Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 71) Can thiệp động mạch chủ
Phác đồ 71
I. PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
Tần suất phình động mạch
chủ (ĐMC) ngực 6-10 trường hợp/100000 bệnh nhân mỗi năm. Nam gấp 2 lần nữ. Tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu, chiếm tỉ lệ hơn 60% các trường hợp. Khoảng
25% trường hợp có phình động mạch chủ bụng đi kèm.
Đường kính trung bình
ĐMC là 14 - 30 mm. Đường kính các đoạn khác nhau của ĐMC ngực được nêu trên bảng
1.
Bảng 1: Đường kính các đoạn khác nhau của ĐMC ngực.
|
|
Nam |
’ Nữ |
|
Xoang ĐMC ĐMC lên Đoạn giữa
ĐMC xuống Đoạn ngay
cơ hoành |
36 - 39 mm 28,5 mm 24 - 30 mm 24 - 27 mm |
35 - 37 mm 28,5 mm 24,5 - 26,5 mm 24 - 24,5 mm |
Chẩn đoán phình động mạch chủ
Gọi là phình ĐMC khi đường
kính ĐMC > 30 mm hoặc lớn hơn 50% đường kính của đoạn ĐMC bình thường.
Khi phát hiện phình ĐMC
cần khảo sát toàn bộ ĐMC (hình 1) và các mạch máu ngoại biên để tầm soát
những chỗ phình khác đi kèm.
Triệu chứng rất thay đổi
có thể không có triệu chứng hoặc đau ngực lan ra sau lưng, có thể kèm ho, khó
nuốt, khàn giọng, thiếu máu não, khó thở ...
Cận lâm sàng
Siêu âm tim qua thành ngực,
siêu âm tim qua thực quản, X-quang ngực, MSCT, MRI, chụp mạch máu, xạ hình
(PET).
 |
Hình 1: Các phần của động mạch chủ
Ascending aorta: ĐMC lên Aortic root: Gốc ĐMC Sinotubular junction: chỗ tiếp nổi ống xoang Sinuses of Valsalva: xoang Valsava Aortic annulus: Vòng van ĐMC Aortic arch: Cung ĐMC Descending aorta: ĐMC xuống Thoracic aorta: ĐMC ngực Abddominal aorta: ĐMC bụng Suprarenal: ĐMC bụng trên thận Infrarenal: ĐMC bụng dưới thận Diaphragm: ĐMC đoạn ngay cơ hoành |
MSCT đóng vai trò quan
trọng nhất, có thể tái tạo 3D, đo chính xác các đường kính, phát hiện được chỗ
bóc tách lan đến đâu, sụ lan rộng đến các nhánh xuất phát từ ĐMC, mức độ vôi
hoá, huyết khối trong thành mạch. MSCT có thể phân biệt được huyết khối, tui
phình giả, vỡ túi phình... thậm chí có thể xác định bệnh mạch vành đi kèm.
- Chụp MSCT cản quang: cho hình ảnh lớp trong và lởp ngoài của thành mạch,
thấy được lòng giả, lòng thật giúp đo được đường kính, chiều dài chỗ hẹp, mức độ
gấp khúc của ĐMC, lưu ý nếu BN có chỉ định đặt stent graft cần yêu cầu chụp ĐM
đùi, động mạch chậu, động mạch cổ, ĐM thận, ĐM treo mạc treo tràng dưới, để có
kế hoạch chuán bị trước cho thủ thuật.
- MRI có thể giúp ích cho việc chẩn đoán cũng như theo dõi sau thủ thuật
trong trường hợp sử dụng stent bằng chất liệu nitinol, tuy nhiên chất cản từ
Gadolium cũng có thổ gây suy thận.
- Chụp mạch máu: rất hạn chế vì chỉ thấy được lòng trong không thấy được
thành mạch, không đánh giá được đường kính thật của động mạch, sai số khi đo đạc
vì góc chụp khác nhau.
- Điều trị các bệnh đi kèm: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
lipid máu.
- Thay đổi lối sống, tránh thể thao đối kháng.
- Trường hợp có bóc tách ĐMC cần cho thuốc chẹn bêta (nếu không có hở
van ĐMC đi kèm) để giảm nhịp tim và huyết áp tâm thu về mục tiêu 100-120 mmHg.
- Để đạt mục tiêu huyết áp về dài hạn < 140/90 mmHg có thể thêm các
thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin.
- Chỉ định can thiệp phình ĐMC ngực được nêu trên bảng 2.
Bảng 2: Chỉ định can thiệp phình động mạch chủ ngực.
|
Khuyến cáo |
Loại |
Bằng chứng |
|
Phẫu thuật ĐMC lên ĐK gốc ĐMC > 50mm kèm hội chứng Martan |
I |
C |
|
- ĐK > 45 mm nếu có kèm các yếu tố nguy cơ:
tiền sử gia |
IIa |
C |
|
đình bị bóc tách ĐMC, kích thước chỗ phình
tăng > 3mm/ năm, hở van ĐMC nặng, BN muốn có thai. |
|
|
|
- ĐK > 50mm kèm van ĐMC hai mảnh |
|
|
|
-
ĐK > 55
mm cho mọi bệnh nhân Có thể chỉ định sớm hơn trong các trường hợp:
bệnh nhân |
IIb |
C |
|
có diện tích da nhỏ, kích thước phình phát triển
nhanh, hở van ĐMC, muốn có thai. |
|
|
|
Phẫu thuật cung động mạch chủ nếu đường kính
chỗ phình cung động mạch chủ > 55 mm |
IIa |
C |
|
Đặt stent graít ĐMC xuống - Nên xem xét đặt stent graft ĐMC xuống ở bệnh nhân có chỉ |
IIa |
C |
|
định phẫu thuật nếu giải phẫu học thích hợp
cho đặt stent -
Đường kính
chỗ phình ĐMC xuống > 55mm Đói với BN không đặt stent gratt được thì chỉ
định phẫu |
IIa |
C |
|
thuật ĐMC xuống khi ĐK > 60 mm |
IIa |
C |
|
- Đối với BN có kèm hội chứng Martan hay bệnh
lý đàn hồi |
IIa |
C |
|
(Ehlers Danlos, Loeys Dietz syndrom) khi có chỉ
định can thiệp phình ĐMC xuống thì nên chọn phương pháp phẫu thuật hơn là đặt
stent |
|
|
1.2. Phình động mạch chủ
bụng (AAA)
Phình ĐMC được định
nghĩa khi mất sự song song của thành mạch hoặc đường kính ĐMC > 30mm hoặc
tăng hơn 50% đường kính bình thường.
Phình ĐMC bụng không triệu
chứng
- Đường kính ĐMC bụng 25-29 mm: theo dõi siêu âm sau 4 năm.
- ĐMC bụng < 55 mm, tiến triển chậm (< 10 mm/năm) -> theo dõi nội
khoa (Ia).
+ ĐMC bụng 30 - 39 mm: theo dõi mỗi 3 năm.
+ ĐMC bụng 40 - 44 mm: theo dõi mỗi 2 năm.
+ ĐMC bụng > 45 mm: theo dõi mỗi năm. .
-> Ngưng thuốc lá,
statin và ƯCMC được chỉ định khi theo dõi nội khoa.
Chỉ định can thiệp phình
ĐMC bụng không triệu chứng khi:
+ Đường kính chỗ phình tiến triển
nhanh (> 10 mm/năm).
Phương pháp can thiệp:
Phẫu thuật hoặc đặt stent đều có thể chọn lựa nếu giải phẫu học phù hợp.
Phình ĐMC bụng có triệu
chứng
Phình động mạch chủ bụng
có triệu chứng, vỡ hoặc dọa vỡ -> chỉ định can thiệp (loại I).
Nếu giải phẫu học phù hợp
thì có thể chọn lựa đặt stent graft ĐMC bụng (loại I).
1.3. Chỉ định phẫu thuật phình quai động mạch chủ
Với những trường hợp
phình ĐMC ngực kèm đoạn gần của quai ĐMC, phẫu thuật thay một phần quai ĐMC
cùng với sửa chữa ĐMC lên.
Thay toàn bộ quai ĐMC nếu
tách cấp tính khi quai ĐMC phình hoặc nếu có tổn thương lan rộng và rò rỉ.
Thay toàn bộ quai ĐMC nếu
có phình toàn bộ hoặc khi có tách thành mạn tính mà quai ĐMC to lên và phình
quai ĐMC đoạn xa, liên quan với ĐMC xuống đoạn gần với thủ thuật thân voi.
Với những bệnh nhân nguy
cơ cho phẫu thuật thấp, có phình quai ĐMC do thoái hóa hay xơ vữa đơn độc, sẽ hợp
lý nếu phẫu thuật cho những bệnh nhân không có triệu chứng khi đường kính quai
ĐMC > 55 mm.
Ở những bệnh nhân phình
quai ĐMC đơn độc đường kính < 40 mm, sẽ hợp lý khi đánh giá lại bằng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ mỗi
12 tháng đề theo dõi tiến triển của khối phình.
Ở những bệnh nhân phình
quai ĐMC đơn độc đường kính > 40 mm, sẽ hợp lý khi đánh giá lại bằng các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ mỗi
6 tháng đề theo dõi tiến triển của khối phình.
Là tình trạng cấp cứu,
do rách lớp nội mạc tạo thông nối hay khối máu tụ giữa lớp nội mạc và lớp giữa
của thành ĐMC, hình thành lòng thật và lòng giả.
Cấp tính <14 ngày
Bán cấp: 15-90 ngày
Mạn tính > 90 ngày
Có thể phân loại theo De
Bakey (type I, II, III), theo Stantord (type A và type B) hoặc theo Svensson (5
class) (hình 2).
Class 1: Bóc tách ĐMC thể điển
hình có lòng thật lòng giả, có hoặc không có thông nối giữa 2 lòng.
Class 2: Huyết khối trong thành.
Class 3: Bóc tách ĐMC nhẹ có phần
nhô ra của thành ĐMC.
Class 4: Loét của mảng xơ vữa
ĐMC.
Class 5: Bóc tách ĐMC do tổn
thương vô ý gây ra bởi dụng cụ.
Bảng 3: Biểu hiện lâm sàng bóc tách ĐMC.
|
Lâm sàng |
Type A |
Type B |
|
Đau ngực |
80% |
70% |
|
Đau lưng |
40% |
70% |
|
Đau xuất hiện đột ngột |
85% |
85% |
|
Đau chổ khác |
< 15% |
20% |
|
Hở van ĐMC |
40-75% |
- |
|
Chẹn ép tim |
< 20% |
- |
|
Nhồi máu cơ tim |
10-15% |
10% |
|
Suy tim |
< 10% |
<5% |
|
Tràn dịch màng phổi |
15% |
20% |
|
Ngất |
15% |
< 5% |
|
Khiếm khuyết thần kinh (hôn mê, đột quị) |
< 10% |
< 5% |
|
Tổn thượng tuỷ sóng |
< 1% |
? |
|
Thiếu máu động mạch mạch treo |
< 5% |
? |
|
Suy thận cấp |
< 20% |
10% |
|
Thiếu máu chi dưới |
< 10% |
<10% |
Class 2
 |
Hình 2: Phân loại bóc tách ĐMC
|
theo De
Bakey và Stantord (bên trái) và theo Svensson (bên phải). |
2.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm:
- Tổng phân tích tế bào máu: phát hiện mất máu, đang chảy máu, thiếu
máu, nhiễm trùng, phản ứng viêm.
- Procalcitonin: phân biệt viêm và nhiễm trùng
- Creatinine kinase: xem tổn thương do kém tưới máu
- Troponin: xem thiếu máu cục bộ tim, NMCT?
- D-dimer: dấu hiệu
thuyên tắc phổi, huyết khối?
- Creatinin/huyết thanh: tổn thương thận cấp?
- ALT, AST: thiếu máu cục bộ ồ gan, bệnh gan đi kèm
- Lactate: thiếu máu cục bộ ở ruột, rối loạn chuyển hoá
- Glucose: đái thào đưòng đi kèm?
- Khí máu động mạch: rối loạn chuyển hóa, tình trạng oxy hóa.
Hình ảnh học:
Chụp cắt lớp điện toán
(CT), cộng hưởng từ (MRI), siêu âm
Bóc tách ĐMC: chẩn đoán
hình ảnh có thể thấy được mảnh nội mạc, độ lan rộng chỗ bóc tách, xác định lòng
thật, lòng giả, xác định điểm vào và điểm ra của bóc tách, xác định bóc tách
xuôi dòng và ngược dòng, xác định mức độ và cơ chế hở van ĐMC, các nhánh bên
liên quan, tìm rối loạn tưới máu (dòng chảy chậm hoặc mất dòng chảy), thiếu máu
cục bộ các cơ quan (não, cơ tim, ruột, thận), tràn dịch màng tim, tràn dịch
màng phổi, chảy máu quanh ĐMC, chảy máu trung thất.
Khối máu tụ trong thành
ĐMC: xác định được vị trí và mức độ lan rộng, bệnh xơ vữa đi kèm, vết rách lớp
nội mạc.
Tổn thương loét ĐMC gây
xuyên thủng: xác định vị trí, chiều dài và độ sâu, tụ máu trong thành mạch, tổ
chức mô quanh ĐMC mức độ chảy máu, độ dày của thành còn lại.
Ngoài ra còn phát hiện
các tổn thương đi kèm khác như: phình, mảng xơ vữa, dấu hiệu viêm động mạch
Điêu trị: On định nội
khoa bâng thuốc, giảm đau, hạ áp.
Bóc tách ĐMC type A tỷ lệ
tử vong 50% trong 48 giờ nếu không được phẫu thuật. Tỷ lệ tử vong chu phẫu 25%,
biến chứng thần khi sau mỗ 18%.
2.4. Chỉ định can thiệp bóc tách động mạch chủ
- Bóc tách ĐMC type A phẫu thuật cấp cứu (class I C).
- Bóc tách ĐMC type A kèm rối loạn tưới máu cơ quan, phẫu thuật phổi hợp
can thiệp qua da (hydrid) nên được xem xét (class IIa C).
- Bóc tách ĐMC type B không biến chứng -> điều trị nội khoa (class I
C).
- Bóc tách ĐMC type B không biến chứng -> can thiệp đặt stent (class IIa
B).
- Bóc tách ĐMC type B có biến chứng -> can thiệp đặt stent (class I
C).
- Bóc tách ĐMC type B có biến chứng -> can thiệp phẫu thuật (class IIb).
2.5. Huyết khối trong thành ĐMC
Tình trạng huyết khối
trong lớp giữa của thành mạch không có rách nội mạc, Thành ĐMC dày hơn 5mm
không có dòng máu bên trong.
Chỉ định can thiệp:
Type A -» Phẫu thuật khẩn
cấp (class I)
Type B -> theo dõi nội
khoa
Type B có biến chứng
(đau ngực, rối loạn tưới máu ...) chỉ định đặt stent (IIa), phẫu thuạt (IIb)
2.6. Tổn thương loét xuyên ĐMC (penetreating aortic
ulcer)
Do loét mảng xơ vữa
xuyên qua lớp mỏng bên trong vào lớp giữa dẫn đến huyết khối trong thành mạch,
túi phình giả, bóc tách ĐMC thậm chí gây vỡ ĐMC.
Chỉ định can thiệp:
Type A -> Phẫu thuật
khẩn cấp (class IIa).
Type B theo dõi nội
khoa.
Type B có biến chứng
-> chỉ định đặt stent (IIa), phẫu thuật (IIb).
III. STENT GRAFT ĐỘNG MẠCH
CHỦ
ĐMC ngực:
- Stent graft là lực chọn đầu tiên khi bóc tách ĐMC type B có biến chứng
(Huyết áp không kiểm soát được bằng thuốc, BN còn đau, có dấu hiệu giảm tưới
máu các cơ quan sau chỏ bóc tách, ĐMC phình to, có dấu hiệu xuất huyết: màng phổi,
trung thất, ...) (I-C).
- Nếu không thực hiện được stent graft bóc tách ĐMC type B cố biến chứng
-> phẫu thuật (IIb-C).
 |
Hình 3: Stent graft phủ đường vào bóc tách ĐMC type B.
- Đối với bóc tách ĐMC
type B không biến chứng, huyết khối trong thành ĐMC không biến chứng, tổn thương
loét xuyên ĐMC biến chứng, chấn thương ĐMC: stent graft ĐMC đều thuộc nhóm khuyến
cáo IIa.
- Nếu chỗ stent sau khi bung bám vào (landing zone) < 2cm hoặc chỗ
phình, bóc tách ngay sát ĐM dưới đòn trái hoặc chỗ phình trước thân cánh tay đầu:
có thể thực hiện kết hợp phẫu thuật và stent graft.
+ Phẫu thuật tạo cầu nối
từ ĐMC lên đến các nhánh của cung ĐMC; sau đó phủ stent gratt từ ĐMC lên.
+ Phẫu thuật nối hai
nhánh ĐM cảnh vói nhau; sau đó phủ stent graft từ ĐMC lên, và đặt một stent
(Chimey) từ ĐMC lên đến ĐM cảnh phải.
 |
Hình 4: Kết hợp phẫu thuật và can thiệp qua da.
ĐMC bụng:
- BN phình ĐMC bụng lớn có chỉ định can thiệp: Stent graft (I A) nếu giải
phẫu của ĐMC cho phép thực hiện; hoặc phẫu thuật (I A) nếu nguy cơ phẫu thuật
có thể chấp nhận.
- BN phình ĐMC bụng lớn có chỉ định can thiệp: nếu không phù hợp với phẫu
thuật, thì đặt stent gratt và điều trị nội khoa tối ưu là lựa chọn hợp lý (IIb-B).
3.2. Điều cần biết khi đặt stent graft
- Stent gratt: cân thiết trước và sau tổn thương stent 2 cm là ĐMC không
bị phình để tranh biến chứng dò sau khi đặt stent (I C).
- Đường kính stent graft lớn hơn đường kính ĐMC đoạn gần (hoặc xa) chỗ
stent sau khi bung bám vào (landing zone) từ 10-15% (I C).
- Trong khi đặt stent graft: cần theo dõi huyết áp xâm lấn và kiểm soát
tốt huyết áp (I C).
3.3. Biến chứng khi đặt stent graft
Biến chứng khi đặt stent
gratt ĐMC chiếm khoảng 10%
Tổn thương ĐM đùi, ĐM chậu,
stent không cố định đủ, không áp hết chỗ phình, gẫy khung stent. 50% trường hợp
đường kính túi phình sẽ nhỏ lại sau 12 tháng. Hình dạng stent, vị trí stent có thế
thay đổi kho đường kính túi phình thay đổi.
Biến chứng dò bên trong
(endoleak) gồm 4 type (hình 5):
- Type I: khoảng
10% các biến chứng, dòng chảy ngoài stent vào túi phình do stent không áp sát
thành mạch ở đầu gần hoặc đầu xa của stent. Khi phát hiện biến chứng này cần sửa
chữa càng sớm càng tốt bằng cách nong lại bằng bóng hoặc đặt thêm 1 stent graft khác.
- Type II:
10-25% các biến chứng, dòng chảy từ các nhánh động mạch bị stent graft phủ qua dò ngược vào và ra túi phình do các
nhánh này được tưới máu từ tuần hoàn bàng hệ, đa số các trường hợp sẽ tự bít lại,
chỉ can thiệp khi túi phình tăng kích thước hoặc dò kéo dài hơn 6-12 tháng.
- Type III: ít
gặp, do tách các thành phân của stent hoặc rách stent, cần đặt thêm stent graft khác khi phát hiện biến chứng này.
- Type IV: hiếm
gặp do máu dò qua các lỗ li ti của stent, không cần điều trị.
Hội chứng sau đặt stent:
sốt, tăng bạch cầu, tăng CRP, có khí bên ngoài stent kéo dài 7-10 ngày sau thủ
thuật. Cơ chế không rõ, có thể do tăng nội độc tố, interleukin 6, nhưng không
phải do nhiễm trùng.
Stent di lệch là một
trong những biến chứng nặng.
 |
Hình 5: Phân loại các biến chứng dò bên trong
Vị trí hẹp thường khu
trú chỗ nối ống động mạch chiếm 5-8% bệnh tim bẩm sinh, khoảng 3/10.000 trẻ mới
sinh.
Chẩn đoán dựa vào độ
chênh huyết áp giữa chi trên và chi dưới (> 20 mmHg), dày thất trái.
Cận lâm sàng: siêu âm,
MRI, CT. Chụp mạch máu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, độ chênh áp lực trước
và sau chổ hẹp >20 mmHg được xem là có ý nghĩa huyết động.
Chỉ định can thiệp
Khi khác biệt huyết áp
chi trên và chi dưới > 20 mm Hg (huyếl áp chi trên >140/90 mmHg) đáp ứng
huyết áp bất thường khi gắng tơ sức, dày thất trái (class I).
BN có tăng huyết áp, ĐMC
hẹp > 50% so với đường kính ĐMC tại chỗ cơ hoành (dựa trên CT, MRI hoặc chụp
mạch máu) (class lla).
Đối với người lớn phương
pháp nong đặt stent có thể được lựa chọn thay thế cho phẫu thuật.
Vấn đề chọn stent thường
hay covered stent còn bàn cãi. Tuy nhiên sau thủ thuật vẫn phải kiểm soát huyết
áp bằng thuốc.
V. CÁC HỘI CHỨNG DI TRUYỀN BỆNH ĐMC
Khi đã xác định bệnh
nhân bị phình bóc tách ĐMC ngực do di truyền (ví dụ: Turner Syndrome, Martan
Syndrome, Ehlers Danlos syndrome, Loeys - Dietz syndrome, Aneurysms -
osteoarthritis syndrome,...).
Khuyến cáo khảo sát tìm
phình ĐMC ngực đối với anh, chị, em hoặc cha mẹ của bệnh nhân phình bóc tách
ĐMC ngực, vì những người này có 50% nguy cơ mang gen bị phình bóc tách ĐMC ngực
(I - C).
Một khi phát hiện bệnh
nhân bị phình bóc tách ĐM chủ ngực được phát hiện có tính chất di tryền gia
đình, cần gửi bệnh nhân đến bác sĩ di truyền và xết nghiệm gen (I - C).
Đối vời người thân khỏe
mạnh (anh, chị, em, hoặc cha, mẹ) của người bị phình bóc tách ĐMC ngực cần được
tầm soát mỗi 5 năm 9 cho đến khi phát hiện bệnh (lâm sàng hoặc phân tích phân tử)
hoặc được loại trừ là không có bệnh đột biến gen (I-C).
Siêu âm, X-quang bụng,
CT theo dõi kích thước chỗ phình: sau 1 tháng, 6 tháng,12 tháng, mỗi năm.
Siêu âm tầm soát phình
ĐMC bụng:
1. Tất cả nam
> 65 tuổi (nhóm I, mức chứng cứ A).
2. Nữ > 65
tuổi nếu có tiền sử hoặc đang hút thuốc lá (IIb, mức chứng cứ C).
3. Không khuyến
cáo siêu âm tầm soát cho nữ > 65 tuổi nếu không hút thuốc lá và gia đình
không có ai bị phình ĐMC bụng (III, mức chứng cứ C).
4. Cần tầm soát
siêu âm cho những người có cha (hoặc mẹ) bị phình ĐMC bụng (IIa, mức chứng cứ B).
1. Erbel R, Aboyans
V, Boileau c, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and
treatment of aortic dỉseases.
Eur Heart J 2014. DOI:10.1093/eurheartj/ehu281.
2. Nienaber CA et
al. Circ cardiocasc Interv, 2013; 6: 407.
3. Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Butterly JR. Intimal tear without hematoma:
an important variant of aortic dissection that can elude current imaging techniques. Circulation 1999;99:1331 -1336.
4. Cao p, De Rango p, Czerny M, Evangelỉsta A, Eattori R, Nienaber c, Rousseau H, Schepens M. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures
for aortic arch dissections
and other arch diseases. J
Thorac Cardiovasc Surg
2012; 144:1286- 1300, i300 el-e2.
5. Czerny M, Weigang E, Sodeck G, Schmidli J, Antona
c, Gelpi G, Friess T, Klocker J, Szeto WY, Moeiler p, Pochettino A, Bavaria JE. Targeting landing zone 0 by total arch rerouting and TEVAR: midterm results of a transContinental registry. Ann Thorac Surg 2012;94:84-89.
6. Shreibati JB, Baker LC, Hỉatky MA, Mell MW. Impact
of the Screenỉng Abdotninal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act on
abdomỉnal ultrasonography use among Medicare heneficiarỉes. Arch Intern Med
2012;172:1456 - 1462.
7. Hiroshi Kubota, Endovascular stentgraft repair of
the ascendỉng aorta -finaifrontier in the endovascular treatment of the aorta;
J Thorac Dỉs 2016;8(10): E1358-E1360;
8. Muetterties c, Menon R, Wheatiey G. Ascending TEVAR: A Systematic Review of Isolated Endovascular Repair of the Ascending Aorta. J Vasc Surg 2016;63 supple: 152S-153S.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
