Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 68) Sử dụng thuốc chống huyết khối và xử trí chảy máu do thuốc ở người lớn
Phác đồ 68
SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI
VÀ XỬ TRÍ CHẢY MÁU DO THUỐC Ở NGƯỜI LỚN
I. THUỐC CHỐNG
ĐÔNG
A. Thuốc chống
đông tiêm dưới da trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp
Khuyến cáo chung:
1.
Liều heparin trọng lượng phân tử thấp tính theo cân nặng làm tròn gần đến liều
lượng quy ước sẵn của lọ heparin.
2.
Không có giới hạn liều đối với bệnh béo phì trừ dalteparin ở bệnh nhân ung thư.
3.
Xem xét việc đo nồng độ chống yếu tố Xa sau liều thứ 3 khi trọng lượng cơ thể
> 120 kg hoặc < 60 kg.
4.
Xét nghiệm công thức máu vào ngày thứ 7 và nếu tiểu cầu giảm thì xem xét khả
năng giảm tiểu cầu do heparin.
5. Nếu đã dùng
heparin trong 3 tháng trước đó, xét nghiệm công thức máu vào ngày thứ 3 thay vì
ngày thứ 7.
6.
Ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (CrCl) < 30 ml/phút cần thận trọng
khi sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp và theo dõi nồng độ chống yếu tố
Xa.
|
Enoxaparin (Lovenox®): |
1 mg/kg mỗi 12 giờ hoặc 1,5 mg/kg mỗi ngày. Đối với bệnh
nhân ung thư và những người có nguy cơ chảy máu hoặc huyết khối cao, ưu tiên
dùng liều hai lần mỗi ngày |
|
Fondaparinux (Arixtra®): |
< 50 kg: 5 mg mỗi ngày 50 - 100 kg: 7,5 mg mỗi ngày > 100 kg: 10 mg mỗi ngày |
|
Heparin
không phân đoạn: |
333
IU/ kg ngày đầu, sau đó 250 IU/ kg mỗi 12 giờ |
B. Liều warfarin ban đầu trong điều trị thuyên tắc huyết
khối tĩnh mạch hoặc rung nhĩ trên bệnh nhân ngoại trú, mục tiêu INR 2,0-3,0
Khuyến cáo chung:
1.
Dựa vào giá trị INR và kiểm tra nếu bất thường.
2.
Xác định khả năng tương tác thuốc với warfarin.
3.
Xác định INR mục tiêu và chọn hàm lượng thuốc phù hợp.
4. Giáo dục bệnh
nhân về tính an toàn, theo dõi, tương tác thuốc và thực phẩm.
5.
Đối vôi huyết khối cấp tính, gối đầu vổi heparin hoặc fondaparinux từ 5 ngày trở
lên cho đến khi đạt INR mục tiêu.
6.
Kiểm tra INR lần đầu vào ngày thứ 3 hoặc 4.
|
Ngày |
INR |
Liều mỗi ngày |
|
1 - 3 |
Không cần |
5 mg 2,5
mg nếu suy yếu, bệnh gan, suy dinh dưỡng, dùng chung với các loại thuốc tăng
cường hoạt tính warfarin, hay người Châu Á 5 - 7,5 mg cho bệnh nhân trẻ khỏe mạnh |
|
3 hoặc 4 |
1,0 - 1,3 |
7,5 mg |
|
1,4 - 1,5 |
5 mg |
|
|
1,6 - 1,8 |
5/2,5 mg xen kẽ |
|
|
>1,9 |
2.5 mg |
|
|
≥2,0 |
Ngưng 1 ngày, sau đó 2,5 mg (kiểm tra
INR thường xuyên hơn) |
|
|
7 và 10 |
≤ 1,5 |
Tăng 15% liều trung bình mỗi ngày |
|
1,6 - 1,9 |
Tăng 10% liều trung bình mỗi ngày |
|
|
2,0 - 3,0 |
Không thay đổi |
|
|
3,1 - 3,5 |
Giảm 10% liều trung bình mỗi ngày |
|
|
3,6 - 4,0 |
Giảm 15% liều trung bình mỗi ngày |
|
|
> 4,1 |
Ngưng 1 ngàỵ, sau đó giảm 15% hoặc hơn
liều trung bình moi ngày (kiểm tra INR thường xuyên hơn) |
|
|
≥ 6,0 |
Xem xét dùng vitamin K (kiểm tra INR thường
xuyên hơn) |
Sơ đồ dưới đây
dành cho những bệnh nhân không chảy máu với khoảng INR mục tiêu 2,0-3,0 mà INR
của bệnh nhân không nằm trong khoảng này và bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu
cao.
1.
Nếu INR > 3,0: xác nhận không chảy máu.
2.
Xem xét sự không tuân thủ, bệnh tật, tương tác thuốc hoặc thay đổi chế độ ăn uống
giải thích cho việc INR không nằm trong khoảng mục tiêu.
 |
Đánh giá lâm sàng |
D. Liều dabigatran (Pradaxa®) phòng ngừa đột
quị và thuyên tắc hệ thống trong rung nhĩ không do bệnh van tim
Liều lượng:
CrCl > 30 ml/
phút *: 150 mg, hai lần mỗi ngày
Tránh sử dụng ở bệnh
nhân có CrCl < 30 và bệnh nhân dùng thuốc ức chế P-glycoprotein (ví dụ:
ketoconazole) hoặc thuốc kích hoạt P-glycoprotein (ví dụ: ritampin)
Không khuyến cáo
dùng khi CrCl< 30 ml/ phút.
Bệnh nhân với CrCl
30 - 49 ml/phút và tuổi ≥ 75 hoặc xu hướng xuất huyết tiêu hóa: 110 mg hai lần
mỗi ngày.
E.
Liều rivaroxaban (Xarelto®) ngăn ngừa đột quị và thuyên tắc hệ thống
trong rung nhĩ không do bệnh van tim và để điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch:
-
Tránh sử dụng ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế kép mạnh CYP3A4 và
P-glycoprotein (ví dụ: ketoconazole itraconazole, ritonavir).
-
Tránh sử dụng ở bệnh nhân dùng thuốc gây kích ứng kép mạnh CYP3A4 và
P-glycoprotein (ví dụ: ritampin, phenytohiị carbamazepine, phenobarbital, St.
John’s Wort); điều này có Ihổ dẫn đến giảm nồng độ huyết tương của rivaroxaban.
a.
CrCl > 50 ml/ phút: 20 mg một lần mỗi ngày với bữa ăn tối.
b.
CrCl 30-50 ml/ phút: 15 mg một lần mỗi ngày với bữa ăn tối.
c.
CrCl < 30 ml/ phút: Tránh sử dụng
2.
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch:
a.
15 mg mỗi 12 giờ trong 21 ngày, tiếp theo 20 mg mỗi ngày một lần, dùng với thức
ăn.
b.
Không khuyến cáo nếu CrCl < 30 ml/ phút.
A. Nguyên tắc chung trong kiểm soát chảy máu do thuốc chống đông
|
HASHTI 1. Hold
further doses of anticoagulant 2. Consider
Antidote 3. Supportive
treatmerìt a. Volume resuscitation (intravenous fluids) b. Hemodynamic support (inotropes, monitoring) 4. Local or surgical Hemostatic measures Anti-fibrinolytic agents can be considered
(aminocaproic acid, tranexamic acid) 5. Transtusion a. Red blood cells for severe or symptomatic anemia b. Platelets if thrombocytopenia (< 50 X 109/L)
or patient on long- acting antiplatelet agents 6. Investigate for bleeding source
|
HASHTI 1. Ngưng liều tiếp
theo của thuốc chống đông 2. Xem xét dùng
thuổc hóa giải 3. Điều trị hỗ
trợ a. Hồi sức thể tích (dịch truyền tỉnh mạch) b. Hỗ trợ huyết động (thuốc tăng co bóp, theo dõi
huyết động) 4. Các biện pháp
cầm máu tại chỗ hay phẫu thuật Chất chống tiêu sợi huyết có thể được xem xét (acid
aminocaproic, axit tranexamic) 5. Truyền chế phẩm
máu a. Hồng cầu lắng nếu thiếu máu nặnu hoặc có triệu chứng b. Tiểu cầu nếu giảm tiểu cầu (<50 X 109/ L) hoặc
bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu tác dụng dài 6. Tìm nguồn
chay máu.
|
Định nghĩa các tình huống sử dụng
thuốc hóa giải:
Không
khẩn: sử dụng chọn lọc (thủ thuật sau 5 ngày trở lên)
Khẩn (không chảy máu): dùng thuốc
hóa giải trong vòng vài giờ.
Khẩn (chảy máu): dùng thuốc
hóa giải ngay
|
Chất |
Liều |
Khuyến cáo |
|
Vitamin K |
1 - 10 mg TM/ Uống |
Phản
ứng truyền hiếm gặp; truyền hơn 20-30 phút Cần
6 giờ (tĩnh mạch) đến 24 giờ (uống) để đảo ngược tác dụng của thuốc KVK Liều cao có thể gây kháng thuốc KVK khi
dùng lại Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp không được
khuyến cáo |
|
Protamin sulíate |
12,5
- 50mg TM |
Hóa
giải hoàn toàn heparin không phân đoạn Hóa giải 60-80% heparin trọng lượng phân
tử thấp Không hóa giải tondaparinux |
|
Tiểu
cầu |
1
khối tiểu
cầu 5 - 8 đơn vị máu toàn phần |
Được
sử dụng ở những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống kết tập tiểu cầu Nâng
cao số lượng tiểu cầu 30 X 109/ L Mục tiêu tiểu cầu 50-100 X 109/ L (chỉ định
bắt buộc) |
|
Huyết tương tươi đông lạnh
(Fresh Frozen Plasma - FFP) |
10 - 30 ml/ kg 1 đơn vị khoảng 250 ml |
Thay
thế tất cả các yếu tố đông máu, nhưng không thể điều chỉnh
hoàn toàn đông máu •
Cầm máu thường đòi hỏi mức độ các yếu tố
đông máu xấp xỉ 30% •
Yếu tố IX có thể chỉ đạt 20% Bán hủy ngắn, có thể cần truyền lặp lại
sau 6 giờ Khối lượng lớn, có thể mất thời gian để
làm tan và truyền |
|
Phức hợp prothrombin đậm
đặc (Prothrombin complex concentrate - PGC) |
25 - 50 đơn vị/ kg (liều thấp hơn nghiên cứu) |
Điều chỉnh INR một cách nhanh chóng và
hoàn toàn ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc KVK Truyền thể tích nhỏ trong 10-30 phút Nguy cơ huyết khối 1,4%; chống chỉ định
với người có tiền sử giảm tiểu cầu do heparin (HIT) Bán hủy ngắn, có thể cần truyền lặp lại
sau 6 giờ Xem xét dùng đồng thời FFP nếu dùng
3-factor PCC |
|
Yếu tố VIla tái tổ hợp (rVlla) |
15-90 microgram/ kg (liều thấp hơn nghiên cứu) |
Truyền nhanh do khối lượng nhỏ Khôi phục nhanh chóng & hoàn toàn
INR ở bệnh nhân dùng thuốc KVK nhưng có thể không ngăn chảy máu vì chỉ khôi
phục FVIIa Nguy cơ huyết khối 5 - 10% Bán hủy ngắn, có thể cần liều lặp lại
sau 2 giờ |
|
Aminocaproic acid |
4 - 5 g TM/ uống hơn 1 giờ, sau đó 1 g/giờ X 8 giờ (liều tối đa 30 g/
24 giờ) |
Có thể làm tăng nguy cơ
huyết khối Có thể tích tụ ở những
bệnh nhân bị suy thận, giủiii liều hoặc tốc độ truyền. Thận trọng hoặc tránh dùng trong tiểu
máu từ đường tiết niệu
trên |
|
Tranexamic acid |
1300 mg uổng mỗi 8 giờ |
Chỉ định được công nhận trong rong kinh Dùng trong những chỉ định khác là off
label |
1. Hóa giải thuốc kháng
vitamin K
|
Không khẩn |
Khẩn (không chảy máu) |
Khẩn (chảy máu) |
|
•
Dừng 5 ngày trước thủ thuật •
Kiểm tra INR 1 - 2 ngày trước • Nếu INR
>1,5-» dùng Vitamin K 1-2 mg uống |
• Nếu thủ thuật
có thể trì hoãn 6 - 24 giờ: vitamin K 5 - 10 mg Uống/TM; hoặc: • FFP hoặc PCC
trước phẫu thuật. Lặp lại trong 6 - 12 giờ nếu INR> 1,5 và • Vitamin K 5 - 10 mg Uống/TM nếu muốn đảo
ngược kéo dài. |
•
HASHTI •
Vitamin K 5 - 10 mg TM;
lặp lại sau 12 glờ nếu cần •
PCC hoặc FFP; lặp lạl mỗi 6 giờ nếu cần |
2. Liều protamin hóa giải heparin và heparin trọng lượng
phân tử thấp
|
Thuốc* |
Bán thải |
Liều protamine sultate |
|
|
|
Liều tối đa là 50 mg |
|
Heparin |
1 - 2 giờ |
•
1 mg cho mỗi 90 - 100 đơn vị heparin được dùng 2 - 3 giờ trước đó (ví dụ: 25-35 mg nếu truyền heparin
1.000 - 1.250 đơn vị/giờ
heparin) |
|
Enoxaparin (Lovenox®) |
4,5 giờ |
•
1 mg cho mỗi 1 mg enoxaparin trong 8 giờ trước |
Thời gian bản thải
khi tiêm dưới da của tất cả các thuốc dài hơn nên có thế cần theo dõi aPTT
(heparỉn không phân đoạn) hoạt hoạt tính chống Xa (heparin trọng lượng phân tử
thấp) mỗi 3 giờ và lặp lại protamin (0,5 mg/mol lượng chỉ định của heparin
enoxaparin) nếu chảy máu vẫn tiếp tục.
3. Hóa giải
dabigatran (Pradaxa®) và rivaroxaban (Xareltơ ®)
Không khẩn: Ngưng liều tiếp theo (xem bảng cho thời gian đề nghị).
Xem xét thời gian lâu hơn cho các phẫu thuật lớn, đặt catheter gây tê tủy sống
/ngoài màng cứng.
|
Dabigatran |
Rivaroxaban |
|
CrCl
> 50 ml/ phút: Ngưng 1-2 ngày CrCl < 50
ml/ phút: ngưng 3-5 ngày hoặc lâu hơn. Bán
hủy: 12 - 14 giờ Sự hiện diện của thuốc có thể được đánh
giá bằng thời gian thrombin. |
Ngưng
ít nhất 24 giờ Bán
hủy: 5 - 9 giờ (chức năng thận bình thường). Sự hiện diện của thuốc có thể được đánh
giá bằng xét nghiệm anti Xa. |
* Xét nghiệm thường
có sẵn đế đánh gía sự có mặt của dabigatran là aPTT và cho rivaroxaban là PT.
Những xét nghiệm này có thể kéo dài khi dabigatran và rivaroxaban được sử dụng ở
liều khuyến cáo nhưng không đáng tin cậy đo hoạt động chóng đông máu. Để đo lường
hoạt động chống đông, thời gian đông máu ecarin (ECT) hoặc thời gian pha loãng
thrombin đối với dabigatran và xét nghiệm anti-Factor Xa sử dụng hiệu chuẩn và
kiếm soát có thể được sử dụng cho rivaroxaban.
** Dabigatran và rivaroxaban
được bài tiết trong nước tiểu, do đó cần duy trì lượng nước tiểu đủ.
Rivaroxaban gắn kết cao với protein nên lọc máu không hiệu quả.
*** Idarucizumab
(Praxbind ®) chỉ hóa giải Dabigatran, được chỉ định khi cần phẫu
thuật, thủ thuật khẩn, câp cứu hoặc tình trạng xuất huyết không kiểm soát được,
đe dọa tính mạng. Liều dùng 5g truyền hoặc bolus tĩnh mạch.
C. Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông
|
Chống đông đang dùng |
Chống đông chuyển sang |
Quá trình |
|
Thuốc KVK (INR 2 - 3) |
Dabigatran |
Ngưng thuốc KVK và bắt đầu dabigatran
khi INR < 2 |
|
Thuốc KVK (INR 2 - 3) |
Rivaroxaban |
Ngưng thuốc KVK và bắt đầu rivaroxaban
khi INR < 3 |
|
Heparin KPĐ hoặc
TLPTT |
Dabigatran |
Bắt đầu dabigatran 0 - 2 giờ trước liều
heparin TLPTT TDD cuối, hoặc vào cùng thời điểm ngưng heparin KPĐ truyền tĩnh
mạch |
|
Heparin KPĐ hoặc
TLPTT |
Rivaroxaban |
Ngưng heparin và khởi đầu rivaroxaban 0
- 2 giờ trước liều heparin TDD
dự kiến tiếp theo |
|
Dabigatran |
Heparin KPĐ hoạc TLPTT |
CrCl > 30ml/ phút: bắt đầu
12 giờ sau liều cuól cùng của dabigatran CrCl
< 30ml/ phút: bắt đầu 24 giờ sau liều CUỐI cùng của dabigatran |
|
Rivaroxaban |
Thuốc KVK (INR 2 - 3) |
Tiếp tục rivaroxaban đồng thời với thuốc
KVK chó đến khi INR ≥ 2,0, sau đó ngưng rivaroxaban |
|
Rivaroxaban |
Heparin KPĐ hoặc TLPTT |
Bắt đầu heparin 24 giờ sau khi ngưng
rivaroxaban. |
III. HÓA GIẢI THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
Aspirin, clopidogrel (Plavix®), ticagrelor (Brilinta®).
1. Bán hủy:
a. Clopidogrel, ticagrelor: 7 - 10 giờ
b. Aspirin liều
thấp (150 mg mỗi ngày): 2 - 4,5 giờ
c. Aspirin quá liều (> 4000 mg): 15-30 giờ
a.
Aspirin và clopidogrel ức chế chức năng tiểu cầu không hồi phục. Mất 7-10 ngày
để khôi phục chức năng khi tiểu cầu mới được tạo ra.
b. Ticagrelor là một chất ức chế hồi phục, vì vậy chức năng tiểu cầu bình thường sau khi thuốc được thải trừ. Ngưng tối thiểu 5 ngày để khôi phục. Truyền tiểu cầu có hiệu lực không rõ trong việc hóa giải tác dụng nếu được truyền trong vòng 5 - 7 ngày kể từ liều cuối cùng.
3. Hoạt tính của thuốc lưu hành trong cơ thể có thể ức chế tiểu cầu được truyền.
4.
Cân nhắc kỹ chỉ định hóa giải:
a.
Nguy cơ tắc stent mạch vành (có thể gây tử vong) trong vòng 3 tháng sau đặt
stent trần; Giai đoạn rủi ro có thể lâu hơn cho stent phủ thuốc.
b.
Tham khảo khuyến cáo nếu không chắc.
Hóa giải thuốc chống
kết tập tiểu cẩu
|
Không khẩn |
Khẩn (Không chảy máu) |
Khẩn (chảy máu) |
|
Ngưng thuốc 5-10 ngày trước thủ thuật |
Xem xét truyền tiểu cầu trước thủ thuật
nguy cơ chảy máu cao |
HASHTI Xem xét truyền tiểu cầu |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Society
of Hematology. 2014 Clinical practice guide on antithrombotic drug dosing and
management of antithrombotic drug-associated bleeding complications in adults.
2. PRAXBIND®
US Prescribing Information, 2015.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
