Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 65) Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu
Phác đồ 65
CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU
I.
CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.1. Đối tượng cần được
khảo sát lipid máu
Bảng
1: Khuyến cáo về việc thực hiện xét nghiệm lipid để
đánh giá nguy cơ tim mạch (theo Hội Tim mạch học Việt Nam)
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Thực hiện bộ xét nghiệm lipid ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 |
I |
|
Đã chẩn đoán xác định bệnh tim mạch |
I |
|
Tăng huyết áp |
I |
|
Hút thuốc lá |
I |
|
BMI > 25 kg/m2 hoặc vòng eo >
90 cm đối với nam hoặc > 80 cm đối với nữ |
I |
|
Tiền sử gia đình có người mắc bệnh
tim mạch sớm |
V |
|
Bệnh viêm mạn tính |
V |
|
Bệnh thận mạn tính |
V |
|
Tiền sử rối loạn lipid máu có tính
chất gia đình |
1 |
|
Có thể xem xét thực hiện bộ xét
nghiệm lipid ở nam > 40 tuổi hoặc nữ > 50 tuổi |
IIb |
 |
Phác đồ 65. Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu |
2.
Xét nghiệm lipid máu cần có
Trong thực hành lâm sàng các xét nghiệm lipid máu thường
qui là:
- Lipoprotein Cholesterol
tỉ trọng cao (HDL-C),
- Lipoprotein Cholesterol tỉ trọng thấp (LDL-C),
- Triglyceride (TG).
Công thức Friedewald để tính nồng độ LDL-C
- Tính bằng mmol/l: LDL-C = CT - HDL-C - TG/2,2
- Tính bằng mg/dl: LDL-C = CT - HDL-C - TG/5
Bảng
2: Khuyến cáo về phân tích lipid máu để mô tả đặc điểm
rối loạn lipid máu trước điều trị (theo Hội Tim mạch học Việt Nam)
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
LDL-C:
là thành phân chủ yếu trong phân tích lipid máu |
I |
|
TG:
bổ sung thông tin về nguy cơ, đồng thời được chỉ định sử dụng trong chẩn đoán
và điều trị |
I |
|
HDL-C:
được khuyến cáo phân tích trước khi bắt đầu điều trị |
I |
|
CT:
không đủ để mô tả đặc điểm của rối loạn lipid máu trước điều trị nhưng giúp
đánh giá nguy cơ 10 năm theo thang điểm SCORE |
IIb |
 |
Hình 1. Thang điểm SCORE dành cho các nước nguy cơ tim mạch thấp |
Thang điểm SCORE dự báo tỉ lệ mắc bệnh
tim mạch gây tử vong trong 10 năm. Thang điểm được trình bày dạng biểu đồ màu,
có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước nguy
cơ cao (chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước nguy cơ thấp (chủ yếu là
các nước Đông Âu). Tại Việt Nam, chúng ta sử dụng biểu đồ cho nhóm các nước
nguy cơ thấp. Có thể tải về máy tính cá nhân (miễn phí) từ địa chỉ www.heartscore.org.
Bao gồm các đối tượng có bất kỳ một
hoặc những yếu tố nguy cơ sau:
- Bệnh tim mạch đã được chẩn đoán xác
định bằng các thăm dò xâm lấn hoặc không xâm lấn (như chụp mạch vành, xạ hình
tưới máu cơ tim, siêu âm tim gắng sức, mảng xơ vữa động mạch cảnh trên siêu
âm), tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, phẫu
thuật bắc cầu nối chủ - vành và các thủ thuật can thiệp động mạch khác, đột quị do thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch
ngoại biên.
- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 hoặc ĐTĐ týp 1 có tổn thương cơ
quan đích (ví dụ: albumin niệu vi lượng).
- Bệnh thận mạn mức độ trung bình - nặng (MLCT < 60
ml/ phút/1,73m2).
- Điểm SCORE ≥ 10%.
Bao gồm các đối tượng có bất kỳ một hoặc những yếu tố
nguy cơ sau:
- Có yếu tố nguy cơ đơn độc cao rõ rệt như rối loạn
lipid máu có tính gia đình hay tăng huyết áp nặng.
- Điểm SCORE ≥ 5% và < 10%.
Các đối tượng được xem là có nguy cơ trung bình khi điểm
SCORE ≥ 1% và < 5%
Các đối tượng được xem là có nguy cơ thấp khi điểm
SCORE <1%.
III. ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU
Bảng 3: Khuyến cáo về phân tích lipid máu như mục tiêu
điều trị trong phòng ngừa
bệnh tim mạch (theo Hội Tim mạch học Việt Nam)
|
Khuyến cáo |
Loai |
|
LDL- c là mục tiêu điều trị thứ nhất |
I |
|
CT nên được xem là mục tiêu điều trị
nếu các chỉ số xét nghiệm lipid khác không có sẵn |
IIa |
|
Non-HDL-C nên được xem là một mục
tiêu thứ hai trong điều trị rối loạn lipid máu, đặc biệt là trong tăng lipid
máu hỗn hợp, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn |
IIa |
|
TG nên được phân tích trong khi điều
trị rối loạn lipid máu có nồng độ TG cao |
IIa |
|
HDL-C không được khuyến cáo là mục
tiêu điều trị |
III |
1.1.
Mục tiêu điều trị đối với LDL-C
Bảng
4:
Khuyến cáo về mục tiêu điều trị đối với LDL-C (Hội Tim mạch học VN)
|
Khuyến cáo |
Loại |
|
Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch
RẤT CAO (bệnh tim mạch, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ týp 1 có tổn thương cơ quan
đích, bệnh thận mạn trung bình - nặng hoặc điểm SCORE > 10%), mục tiêu
LDL-C là < 1,8 mmol/l (~ 70 mg/dl) và/hoặc giảm LDL-C > 50% so với ban
đầu |
I |
|
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như
bệnh nhân SAU HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP thì mục tiêu LDL-C cần đạt là
< 1,8 mmol/l (~70 mg/ dl) và tốt hơn nữa là đạt mức 1,3 mmol/L (53 mg/dl) |
I |
|
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao
(các yếu tố nguy cơ đơn độc rõ rệt, điểm SCORE > 5% đến < 10 %) nên xem
xét mục tiêu LDL-C < 2,5 mmol/l (~ 100 mg/dl) |
IIa |
|
Những đối tượng
nguy cơ TRUNG BÌNH (điểm SCORE > 1% đến ≤ 5%), nên xem xét mục tiêu
LDL-C < 3,0 mmol/l (- 115 mg/dl) |
IIa |
1.2. Mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
Mục tiêu non-HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt
được nhưng TG còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp
Bảng 5: Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
|
Phân
tầng nguy cơ |
Mức
mục tiêu điều trị |
|
|
Non
- HDL-C (mg/dL) |
HDL-C
(mg/dL) |
|
|
Thấp |
<130 |
<
100 |
|
Trung
bình |
<130 |
<
100 |
|
Cao |
<
130 |
<
100 |
|
Rất
cao |
<
100 |
<
70 |
Ghi
chú: 130 mg/dL = 3,3 mmol/l; 100 mg/dL = 2,6 mmol/l; /0 mg/dL =1,8 mmol/L
2. Ảnh hưởng
của thay đổi lối sống lên nồng độ lipid máu
Bảng 6: Các biện pháp
thay đổi lối sống và lựa chọn thực phẩm để kiểm soát nguy cơ tim mạch
|
Điều chỉnh năng
lượng tiêu thụ để phòng ngừa thừa cân và béo phì. |
|
Khuyến khích dùng trái cây, rau,
các loại đậu, các loại hạt, ngũ cốc nguyên hạt, bánh mì, cá (đặc biệt là cá
béo). |
|
Thay thế chất béo bão hòa bằng các
loại thực phẩm trên và với chất béo không bao hòa đơn và chát béo không bão
hòa đa từ nguồn gốc thực vật để giảm nang lượng tiêu thụ từ chất béo xuống
< 35% tổng năng lượng, chất béo bão hòa xuống < 7% tổng năng lượng, chất
béo dạng trans < 1% tổng năng lượng và cholesterol < 300 mg/ngày. |
|
Nên giảm lượng muối xuống dưới 5
g/ngày bằng cách hạn chế muối trong nấu ăn và chọn các loại thực phẩm tươi hoặc
thực phẩm đông lạnh không ướp muối. |
|
Đối với những người dùng đồ uống có
cồn, nên uống vừa phải (< 10-20 g/ngày dổi với nữ giới và < 20-30
g/ngày đối với nam giới) và nên tránh ở bệnh nhân tăng TG máu. |
|
Hạn chế dùng đồ uống và thực phẩm
có đường, đặc biệt là nước ngọt, đối với bệnh nhân tăng TG máu. |
|
Khuyên khích hoạt động thể lực, hướng
đến luyện tập thể lực ít nhất 30 phút/ngày. |
|
Tránh hút thuốc
lá. |
3. Điều trị
tăng LDL-C
3.1. Các bước điểu trị tăng LDL-C
- Phân tầng
nguy cơ tim mạch của bệnh nhân: rất cao, cao, trung bình, thấp.
- Xác định mức
LDL-C mục tiêu tùy theo phân tầng nguy cơ của bệnh nhân.
- Chọn loại
statỉn với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu.
- Kê đơn, chỉnh
liều statin để đạt mức LDL-C mục tiêu.
- Theo dõi hiệu
quả và tác dụng phụ của statin.
- Thực hiện
các biện pháp điều chỉnh lối sống và chọn lựa các thực phẩm có ảnh hưởng tốt đến
LDL-C.
Theo hướng dẫn
2013 của ACC/AHA, có 4 nhóm đối tượng chắc chắn được hưởng lọi từ điều trị bằng
statin:
1. Bệnh tim mạch
do xơ vữa động mạch: hội chứng mạch vành cấp, tiền sử NMCT, đau thắt ngực ổn định
hoặc không ổn định, đã nong hoặc làm cầu nối chủ-vành, tai biến mạch máu não, bệnh
động mạch ngoại vi (statin mạnh).
2. Bệnh nhân ≥
21 tuổi có LDL-C >190 mg/dL (statin mạnh).
3. Bệnh nhân
40-75 tuổi, có ĐTĐ và LDL-C 70-189 mg/dL (statin trung bình đến mạnh).
4. Phòng ngừa
tiên phát: Bệnh nhân 40-75 tuổi, không bệnh tim mạch, không ĐTĐ, có LDL-C
70-189 mg/dL và nguy cơ biến cố tim mạch nặng trong 10 năm > 7,5% (statin
trung bình đến mạnh).
Bảng 7: Khuyến cáo điều
trị tăng LDL-C bằng thuốc (Hội Tim mạch học Việt Nam)
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Kê đơn statin đến liều cao nhất được
khuyên cáo mà bệnh nhân có thể dung nạp để đạt mục tiêu điều trị |
I |
|
Nếu không đạt được mục tiêu điều trị
thì phối hợp statin với ezetimibe, nhất là trong bệnh cảnh bệnh thận mạn hoặc
sau hội chứng mạch vành cấp |
I |
|
Ezetimibe có thể được xem xét trong
trường hợp không dung nạp statin |
IIb |
Bảng 8: Liều dùng statin
(theo ACC/AHA 2013)
|
Statin mạnh (giảm LDL-C > 50% so với ban đầu) |
Statin trung bình (giảm LDL-C 30-50% so với ban đầu) |
Statin yếu (giảm LDL-C < 30% so với ban đầu) |
|
Atorvastatin 40-80
mg Rosuvastatin 20
mg |
Atorvastatin
10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg Pravastatin 40 mg
Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg Pitavastatin 2-4 mg |
Simvastatin 10
mg Pravastatin
10-20 mg Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40 mg Pitavastatin 1 mg |
3.2. Xử lý tình huống tăng men gan, tăng CK khi dùng
statin
 |
Hình 2: Sơ đồ theo dõi
men gan khi điều trị bằng statin.
3.2.2. Xử trí tăng CK ở bệnh nhân đang dùng statin
Trường hợp CK > 5 lần giởi hạn trên
- Ngừng điều
trị, kiểm tra chức năng thận và theo dõi CK mỗi 2 tuần.
- Đánh giá CK
có tăng do nguyên nhân khác không?
- Xem xét bệnh
cơ nếu CK vẫn còn tăng.
Trường hợp CK ≤ 5 lần giới hạn trên
- Nếu không
có triệu chứng tổn thương cơ, tiếp tục dùng statin (hướng dẫn bệnh nhân theo
dõi biểu hiện bệnh cơ, kiểm tra CK sau đó).
- Nếu có triệu
chứng bệnh cơ, theo dõi triệu chứng và CK đều đặn.
4. Xử trí tăng TG máu
- Phòng ngừa
viêm tụy cấp: TG tăng quá cao có thể gây viêm tụy cấp. TG cao chiếm tới 10%
trong các nguyên nhân gây viêm tụy, đặc biệt khi TG tăng cao trên 10 mmol/l
(880 mg/dl). Nhiều trường họp viêm tụy xảy ra ngay cả khi TG 5-10 mmol/l
(440-880 mg/dl).
- Phòng ngừa
biến cố tim mạch: Một số phân tích ghi nhận điều trị tăng TG bằng fibrate có thể
làm giảm 13% các biến cố tim mạch chính, chủ yếu là biến cố động mạch vành và lợi
ích của fibrate thể hiện rõ hơn khi TG > 2,3 mmol/l (-200 mg/dl). Tuy nhiên
những nghiên cứu này không chứng minh fibrate giảrn tỉ lệ tử vong chung.
- Khi TG >
500 mg/dl: Dùng thuốc giảm làm TG phối hợp với các biện pháp thay đổi lối sống
với mục đích phòng ngừauviêm tụy cấp.
- Khi TG từ
200-499 mg/dl: tính non-HDL-C và điều trị theo mục tiêu non- HDL-C (xem phần điều
trị rối loạn lipid mím hỗn hợp).
- Khi TG từ
150-200 mg/dl: điều chỉnh lối sống qua chế (10 luyện tập và qua chế độ ăn
kiêng, giảm cân nặng, bỏ hul thuốc lá...
- Chú ý:
Đa số các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu cún Hoa Kỳ đều không xem TG
là một mục tiêu điều trị trong việc làm giảm biến cố của bệnh tim mạch do xơ vữa.
4.3. Điều trị
bệnh nhân có triglycerid cao và HDL-C thấp
Bảng 9: Khuyến cáo điều trị triglycerid cao bằng thuốc
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Dùng thuốc nhóm fibrate |
I |
|
Axit béo omega-3 |
IIa |
|
Statin + fenofibrate |
IIa |
|
Có thể xem xét kết
hợp fibrate với acid béo O -3 |
IIb |
Bảng 10: Khuyến cáo điều trị HDL-C thấp
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Statin và fibrate làm tăng HDL-C gần
như nhau, có thể xem xét dùng. |
IIb |
|
Hiệu quả làm tăng HDL-C của fenotibrate có thể nhiều
hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. |
IIb |
5. Điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp
Cho đến nay, trong điều trị rối loạn lipid máu, statin
vẫn là thuốc chọn lựa hàng đầu cho cả mục tiêu LDL-C và non HDL - C, tuy nhiên
khi không đạt mục tiêu hay kết quả điều trị hạ lipid bằng statin không như kết
quả của khuyến cảo hay không dung nạp liều cao thì cần xem xét phối hợp thuốc,
đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Bảng 11: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp
(Hội Tim mạch học Việt Nam)
|
Khuyến cáo |
Loại |
|
Trong rối loạn lipid máu hỗn hợp,
statin vẫn là liệu pháp hàng đầu, khi không đạt mục tiêu LDL-C và non-HDL-C
thì nên xem xét phối hợp thêm thuốc
thứ hai. |
IIb |
|
Phối hợp statin + fenotibrate có thể được
xem xét, đặc biệt khi có HDL-C thấp và TG tăng. |
IIb |
|
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng
statin hoặc fibrate,
có thể thêm axít béo omega-3 vì nó an toàn và dung nạp tốt dù hiệu quả khiêm
tốn. |
IIb |
6. Điều trị rối loạn lipid máu ở một số nhóm bệnh nhân
6.1. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường
Bảng 12: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh
nhân đái tháo đường
|
Khuyến cáo |
Loại |
|
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 có đạm niệu vi lượng hoặc
có bệnh thận, dùng statin để hạ LDL-C (ít nhất 30%) là chọn lựa đầu tiên bất
kể mức LDL-C ban đầu là bao nhiêu. |
I |
|
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc bệnh
thận mạn và ở những bệnh nhân > 40 tuổi có thêm ≥ 1 YTNC tim mạch hoặc có
dấu hiệu tổn thương cơ quan đích thì khuyến cáo mức LDL-C cần đạt là < 70
mg/dl (1,8 mmol/l) và mục tiêu thứ 2 là non-HDL-C < 100 mg/dl (2,6
mmol/l). |
I |
|
Mức LDL- C < 100 mg/dl (2,5
mmol/l) dành cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Mục tiêu thứ 2 là non-HDL-C <
130 mg/dl (3,3 mmol/l). |
I |
|
Bệnh nhân bị đột
quị dạng thiếu máu cục bộ hay cơn thiếu máu
não thoáng qua có kèm các bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch khác, nên
được điều trị theo các hướng dẫn điều trị cholesterol của ACC/AHA 2013, bao gồm
thay đổi lối sống, điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc. |
I |
6.2. Rối
loạn lipid máu ở người cao tuổi
Xử trí rối loạn lipid máu ở người cao tuổi cân lưu ý
những điểm sau:
1. Nên
cá thể hóa dựa theo tuổi niên đại, tuổi sinh học và bệnh đi kèm. Người cao tuổi
có suy yếu hoạt động chức
năng và/ hoặc có nhiều bệnh lý
đi kèm thì nên khởi đầu bằng liều thấp
và tăng liều dần để đạt mục tiêu như người trẻ hơn.
2. Điều
trị rối loạn lipid máu trên người cao tuổi có lợi ích như trên người trẻ tuổi. Tuy
nhiên liệu pháp statin ở bệnh nhân trên 75
tuổi có chứng cứ chưa đủ mạnh. Liều điều trị nên thấp hơn một nửa so với người
trẻ tuổi hơn.
3. Người
dưới 75 tuổi không suy yếu chức năng hoạt động II bệnh đi kèm có thể dùng liều
thuốc tương đương người trẻ hơn và
khi không dung nạp thì giảm liều thích hợp.
4. Người
cao tuổi không có bệnh tim mạch và có ít nhất 1 YTN (tim mạch khác ngoài tuổi
có thể cân nhắc và cá thể hoá trị điều trị.
5. Có
thể cân nhắc điều trị thuốc ngoài statin tùy trường hợp cụ thể, khi không dung
nạp statin hoặc mục tiêu điều trị chưa đạt.
Bảng 13: Khuyến cáo xử trí rối loạn lipid máu cho
ngươi cao tuổi
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Người cao tuổi có bệnh tim mạch được
dùng statin giống như cách dùng cho người trẻ hơn. |
I |
|
Bắt đầu statin bằng liều thấp và chỉnh
liều cẩn thận để đạt mục tiêu điều trị. |
I |
|
Xem xét dùng statin cho người cao
tuổi không có bệnh tim mạch nhưng có ít nhất 1 YTNC tim mạch. |
IIb |
6.3. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quị hoặc tai
biến máu não thoáng qua
Bảng 14: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh
nhan đột quị
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Sử dụng statin trên bệnh nhân đột
quị dạng thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có mức
LDL-C > 100 m/dL, nhằm mục đích giảm nguy cơ đột quị và các biến cố tim mạch |
I |
|
Sử dụng statin trên bệnh nhân đột
quị dạng thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua có mức
LDL-C < 100 m/dL, nhằm mục đích giảm nguy cơ đột quị và các biến cố tim mạch |
I |
|
Bệnh nhân bị đột
quị dạng thiếu máu cục bộ hay cơn thiếu máu cục bộ não thọáng qua có kèm các
bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch khác, nên được điều trị theo các hướng dẫn
điều trị cholesterol của ACC/AHA 2013, bao gồm thay đổi lối sống, điều chỉnh
chế độ ăn uống và dùng thuốc. |
I |
Điều trị rôi loạn lipid máu là
một phần quan trọng trong chiến lược giảm nguy cơ đột quị tái phát đổi với các
bệnh nhân đột quị dạng thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu cục bộ não thoáng
qua.
6.4 Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp và can thiệp động
mạch vành
- Dùng statin
ngay khi chẩn đoán hội chứng vành cấp dù chưa có xét nghiệm lipid máu.
- Dùng statin
cường độ mạnh như atorvastatin hoặc rosuvastatin.
- Mục
tiêu là LDL- C < 1,8 mmol/L (70 mg/dl).
- Cần
kiểm tra lại lipid máu sau 4-6 tuần điều trị để đánh giá đã đạt mức LDL-C mục
tiêu chưa để chỉnh liều hoặc thay đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc.
- Theo
ý kiến của các chuyên gia Hội Tim mạch học Việt Nam, trong bệnh cảnh hội chứng
vành cấp thì dùng ngay atorvastatin hoặc rosuvastatin đủ liều. Nếu sau đó vẫn
chưa đạt mục tiêu điều trị thì có thể phối hợp statin với ezetimibe để đạt mức
LDL-C thấp hơn và giảm thêm nữa các biến cố tim mạch.
Bệnh nhân can thiệp động
mạch vành qua da cũng thuộc nhóm nguy cơ rất cao
- Trường
hợp can thiệp trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp: dùng như khuyến cáo cho bệnh
nhân hội chứng vành cấp vừa nêu trên.
- Trường
hợp bệnh nhân hội chứng vành cấp đã dùng statin dài hạn trước đó rồi thì vẫn dùng
lại liều nạp.
- Trường
hợp can thiệp động mạch vành theo chương trình: dùng liều nạp statin (atorvastatin
40-80 mg, rosuvastatin 20- 40 mg) trước can thiệp dù bệnh nhân có đang dùng
statin trước đó hay không.
- Chỉ
định dùng statin trong can thiệp động mạch vành là nhằm giảm thiếu nguy cơ xảy
ra các biến cố tim mạch chính trong giai đoạn quanh thủ thuật và đã được chứng
minh là có lợi đến 12 tháng.
6.5. Rối loạn lipid máu ở người tăng cholesterol máu có
tinh chất gia đình
Bảng 15: Khuyến cáo xử trí tăng
cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử
|
Khuyến
cáo |
Loại |
|
Phải nghi ngờ tăng cholesterol có
tính chất gia đình ở những người bị bệnh mạch vành sớm (nam < 50 tuổi, nữ
< 60 tuổi), ở những người có người thân bị bệnh tim mạch sớm hoặc ở những
người trong gia đình tăng cholesterol có tính gia đình |
I |
|
Khi có điều kiện thì phải chẩn đoán
xác định bằng phân tích DNA. |
I |
|
Khi có người trong gia đình bị tăng
cholesterol thể dị hợp tử thì khuyến cáo thực hiện tầm soát cho cả gia đình. |
I |
|
Dùng statin cho bệnh nhân tăng
cholesterol thể dị hợp tử và khi cần thiết thì phối hợp với ezetimibe. |
I |
|
Con của người bị tăng cholesterol có
tính gia đình: -
Chẩn đoán càng sớm càng tốt -
Giáo dục chế độ ăn thích hợp Uống thuốc điều trị vào thời điểm
tuổi dậy thì |
I |
|
Khi chưa có bệnh tim mạch thì dùng
statin với mức mục tiêu như bệnh nhân nguy cơ cao, khi có biểu hiện bệnh tim
mạch thì với mức mục tiêu như bệnh nhân nguy cơ rất cao. Dùng statin liều tối
đa (có thể dung nạp được) hoặc phối hợp thuốc để đạt mức LDL-C mục tiêu. |
II |
6.6. Rối loạn
lipid máu ở trẻ em
Điều trị rối loạn lipid máu ỏ trẻ em là điều trị không
thuốc (điều chỉnh chế độ ăn uống và
luyện tập). Chỉ những trường hợp rối loạn lipid máu có tính chất gia đình thì mới
dùng thuốc để điều trị. Đến tuổi nào mới dùng được statin là một điều chưa rõ
ràng trên lâmm sàng. Việc dùng statin cho các bé trai trước 18 tuổi chỉ nên được
xem xét cho những trường hợp có tiền sử gia đình đặc biệt nặng nề về bệnh động
mạch vành.
6.7. Tăng triglyceride ở bệnh nhân viêm tụy cấp
- Viêm
tụy cấp do tăng TG : giảm TG là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và
có hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG < 500 mg/dl (5,7 mmol/l), đối với bệnh
nhân tăng TG týp I giảm TG < 200 mg/dl (2,26 mmol/l) để phòng ngừa viêm tụy
cấp tái phát.
- Các
thuốc uống hạ TG máu: nên dùng ngay khi bệnh nhAii dung nạp thuốc.
- Nhóm
fibrate là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp bệnh nhân tăng TG tiên phát, giúp
giảm 40-60% TG.
- Nhóm
statin giảm TG tới 37%, dùng phối hợp với íibrate sẽ tăng hiệu quả điều trị.
- Omega-3:
Khi điều trị phối hợp với các thuốc trên có thể giảm 30-50%TG.
- Thay
huyết tương có thể được chỉ định khi TG > 11,3 mmol/l hay TG > 1000
mg/dl.
6.8. Rối loạn lipid máu ở người bệnh thận mạn
Bảng 16 : Khuyến cáo điều trị
rối loạn lipid máu cho người bệnh
|
Khuyến cáo |
Loại |
|
Ở người ≥ 50 tuổi có mức lọc cầu thận
(MLCT) < 60 ml l/phút/1,73 m2
và không được chạy thận nhân tạo định kỳ hoặc ghép thận thì nên điều trị bằng
một statin hoặc phối hợp statin với ezetimibe. |
I |
|
Ở người > 50 tuổi có bệnh thận mạn
và có MLCT ≥ 60 ml/phút/1,73 m2 khuyến cáo điều trị với một
statin. |
I |
|
Ở người 18-49 tuổi có bệnh thận mạn
nhưng không chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận, khuyến cáo điều trị bằng
statin nếu có một hoặc nhiều yếu tố sau đây: - Có
bệnh mạch vành (NMCT hoặc đã can thiệp mạch vành) - Đái
tháo đường - Tiền
sử đột quị dạng thiếu máu cục bộ - Điểm SCORE ≥ 10% |
IIa |
|
Ở bệnh nhân đang điều trị statin hoặc
phối hợp statin với ezetimibe vào thời điểm khởi đầu lọc thận, nên tiếp tục
các thuốc này. |
IIa |
|
Ở người trưởng thành đã ghép thận,
tiếp tục dùng statin. |
IIa |
1. Khuyến cáo về chấn đoán và điều trị rối loạn lipid
máu 2015 của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam.
2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013
ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic
cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American
Heart Assoclation TaskForce on practỉce guidelines. Cỉrculation. Published
Online November 12, 2013.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
