Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 58) Chẩn đoán và điều tri bệnh tim chỉ có một tâm thất chức năng
Phác đồ 58
CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀUTRỊ BỆNH TIM CHỈ CÓ MỘT TÂM THẤT CHỨC NĂNG
I. KHÁI NIỆM TIM CHỈ CÓ MỘT TÂM THẤT CHỨC NĂNG
Tim chỉ có một tâm
thất chức năng (tâm thất độc nhất về chức năng - univentricular heart, single
ventricle) là một nhóm bệnh khá đa dạng. Phẫu thuật kiểu Fontan là phẫu thuật sửa
chữa giai đoạn cuối của nhóm bệnh tim một tâm thất chức năng.
Việc định danh và
phân loại tim một tâm thất chức năng đã là chủ đề được đưa ra tranh cãi từ trước
đến nay, với các thuật ngữ như tâm thất độc nhất”, “tim một tâm thất”, “kết nối
nhĩ thất với một tâm thất” và “tâm thất với hai đường vào” đã được sử dụng từ
lâu.
Van Praagh và cộng
sự định nghĩa tim một tâm thất là một tâm thất nhận cả van 2 lá và 3 lá hoặc một
van nhĩ thất chung; tim bị thiếu một van nhĩ thất (bao gồm không lỗ van 2 lá và
không lỗ van 3 lá) không được đưa vào nhóm này.
Anderson và cộng sự
giới thiệu thuật ngữ “kết nối nhĩ thất với một tâm thất” và áp dụng thuật ngữ
này đối với tim mà kết nối nhĩ thất với một tâm thất. Sau đó họ đưa ra khái niệm
tim một thất có dạng thất phải và tim một thất có dạng thất phải. Gần đây
Jacobs và Anderson đưa ra khái niệm đơn giản “tim một tâm thất chức năng”,
trong đó chủ yếu có một thất không đảm nhiệm nổi chức năng của tuần hoàn phổi
hoặc hệ thống.
Bất kể loại định
danh nào, tiếp cận khảo sát theo tầng là cần thiết trong mọi tình huống, xác định
sự kết nối và mối tương quan của chúng giúp cung cấp cho bác sĩ những thông tin
cần thiết.
Tim một tâm thất
chức năng là bệnh tim bẩm sinh phức tạp và hiếm gặp, tần suất khoảng 2% bệnh
tim bẩm sinh. Nhóm bệnh nối liền nhĩ thất với một tâm thất bao gồm: tim một tâm
thất, không lỗ van 3 lá và không lỗ van 2 lá.
Dựa vào giải phẫu
học, có thể phân loại tim một thất chức năng như sau (Hình 1).
1. Tim một tâm thất, gồm hai kiểu:
a. Thất trái đơn độc, do không có buồng nhận thất phải
b. Thất phải đơn độc, do không có buồng nhận thất trái
2. Hai buồng thất không cân xứng, có một buồng thất trội
a. Thất trái trội (do thiểu sản buồng nhận thất phải)
b. Thất phải trội (do thiểu sản buồng nhận thất trái)
 |
Hình 1: Sơ đồ các kiểu nối liền nhĩ thất với một tâm thất. |
Tim một
tâm thất chức năng là bệnh tim bẩm sinh phức tạp, do đó cần khảo sát theo tầng
(Bảng 1).
Bảng 1: Khảo
sát theo tầng tim một tâm thất chức năng và các thất không cân xứng.
|
Định
vị nhĩ và phủ tạng Solitus (bình
thường) Inversus (đảo
ngược) Heterotaxia (mơ
hồ)
Vị
trí tim Levocardia (mỏm
tim bên trái) Dextrocardia (mỏm tim bên phải) Mesocardia (mỏm tim nằm giữa)
Nối
liền nhĩ thất Hai buồng thất Buồng
thất chung
Dạng tâm thất Một
tâm thất Hai
thất nhưng không cân xứng
Nối liền thất - Đại động mạch Bất
tương hợp Tương
hợp Hai
đường ra Một
đường ra
Tương quan đại động mạch Solitus Inversus D-Aorta
(ĐMC phía trước, bên phải) L-Aorta (ĐMC phía trước, bên trái) |
Tóm lại, có ba dạng tâm
thất trong bệnh tim có thất chung:
-Buồng thất chính có dạng
thất trái kèm một buồng thất phải phụ teo nhỏ (kiểu A của Van Praagh)
- Buồng thất chính có dạng
thất phải kèm thất trái teo nhỏ (kiểu B của van Praagh)
- Buồng thất chung, dạng
phối hợp hoặc không xác định (kiểu C và D của van Praagh)
Các nghiên cứu dài hạn
cho thấy tim một tâm thất dạng thất trái là dạng có tiên lượng tốt nhất. Hình thái
học của tâm thất cũng ảnh hưởng rất lớn trong những tháng đầu đời, lúc mà tỉ lệ
tử vong cao nhất. Hình thái học của tâm thất cũng đóng vai trò quan trọng trong
các bệnh lí sớm sau phẫu thuật kiểu Fontan, cũng như sự xuất hiện một số biến
chứng muộn như bệnh mất protein ruột.
Sự khác biệt trong giải
phẫu học bệnh tim có thất chung dẫn đến sự khác biệt trong biểu hiện sinh lý bệnh.
- Huyết động của bệnh
nhân tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
-
Hiện diện hay không nghẽn đường ra của ĐMC hay ĐMP
-
Hình dạng và chức năng của buồng thất đơn độc (tim một tâm thất) hoặc của buồng
thất trội (tâm thất bất cân xứng).
-
Kiểu nối liền nhĩ thất: tương hợp hay bất tương hợp
-
Chức năng của van nhĩ thất: hẹp, hở hay bình thường.
Ở bệnh nhân không hẹp ĐMP
và có lưu lượng máu phổi trên 3 lần lưu lượng hệ thống (Qp/Qs > 3), dấu hiệu
suy tim sung huyết xuất hiện ngay trong các tuần lễ đầu tiên. Lúc này độ bão
hòa oxy khoảng 90% và không có biểu hiện tím. Khi Qp/Qs khoảng 2, sẽ có tím nhẹ
và độ bão hòa oxy là 85%. Các bệnh nhân này thường có bù trừ tốt về huyết động.
Ở bệnh nhân có hẹp nhẹ
ĐMP và có Qp/Qs # 1, sẽ có tím nhiều hơn với độ bão hòa oxy máu khoảng 70%. Khi
hẹp nặng ĐMP và Qp/Qs <1, tím sẽ nặng hơn với độ bão hòa oxy máu khoảng <
60%.
3.2. Hình
dạng và chức năng của buồng thất độc nhất
Khi buồng thất độc nhất
hoặc buồng thất trội có dạng thất trái khi có rối loạn chức năng thất mặc dù bệnh
nhân có tăng tải thể tích hay tăng tải áp lực hoặc thiếu oxy máu mạn tính. Khi
có dạng thất phải, buồng thất sẽ dãn theo thời gian kèm hở van nhĩ thất ngày càng
nặng.
Ở bệnh nhân có hẹp hay
không lỗ van nhĩ thất kèm TLN hạn chế, phù phổi có thể xảy ra sớm cần can thiệp
khẩn cấp để giải áp nhĩ trái.
Ở một số kiểu tim có thất
chung, nghẽn dưới ĐMC tiến triển ngày càng nặng do giảm dần kích thước của lỗ
hành thất hay “Thông liên thất” Nếu bệnh nhân có thêm nghẽn cung ĐMC do giảm sản
cung ĐMC, bệnh sẽ rất nặng, giống hội chứng thiểu sản thất trái.
Các bất thường khác thay
đổi theo thời gian do biến đổi cơ thể học theo tuổi lớn dần:
- Sự tái tu chỉnh van nhĩ
thất làm nặng dần độ hở van nhĩ thất.
- Tâm thất dầy dần làm giảm
chức năng tâm thu và tâm trương.
- Rối loạn đường dẫn truyền
có thể dẫn đến blốc nhĩ thất hoàn toàn.
- Bệnh mạch máu phổi do
cung lượng máu phổi cao hoặc tăng áp tâm nhĩ trái.
Tần suất bệnh thay đổi
theo giới tính: nam gấp 3 - 4 lần nữ.
Bệnh có thể biểu hiện bởi:
dấu hiệu suy tim sung huyết, tím hoặc âm thổi. Biểu hiện bệnh tùy thuộc sức cản
động mạch phổi và có hay không có, cùng mức độ hẹp động mạch phổi.
4.1. Triệu chứng cơ năng
Tím: do máu trộn lẫn
trong tâm thất (tím nhẹ). Tím nặng hơn nếu có thêm hẹp động mạch phổi. Biểu hiện
tím nhẹ kèm tăng tuần hoàn phổi gợi ý chẩn đoán.
Dấu
suy tim sung huyết: khó thở, toát mồ hôi, không chịu bú.
Ngồi
xổm: đôi khi có.
Cơn
thiếu oxy (hypoxic spells): đôi khi có.
4.2. Triệu chứng thực thể
Ở tim một tâm thất chức
năng có tăng tuần hoàn phổi:
- Âm thổi đầu và giữa tâm
thu ở bờ trái xương ức (do máu qua foramen bulbo-ventriculaire). Âm thổi nhỏ dần
khi lỗ này hẹp hơn.
- T1 bình thường.
- T2 tách đôi và mạnh; T2
đơn độc khi áp lực động mạch phổi tăng cao.
- Âm thổi tâm trương nghe
được ở mỏm tim khi lượng máu lên phổi nhiều. Có thể nghe âm thổi Graham Steel ở
bờ trái xươuq ức khi áp lực động mạch phổi tăng cao.
Ổ tim một tâm thất
chức năng có kèm hẹp động mạch phổi:
- Âm thổi tâm thu ở liên
sườn hai trái do hẹp động mạch phổi. Không có tiếng phụt van phổi (pulmonic ejection
sound) vì thường là hẹp dưới van động mạch phổi.
- T1 bình thưòng.
- T2 nhỏ và đơn độc.
V. CẬN LÂM SÀNG
5.1 ECG: Thay đổi theo thể
bệnh giải phẫu học.
Tim một tâm thất dạng thất
trái kèm buồng tống không đảo ngược (non inverted outlet):
- Dẫn truyền nhĩ thất
bình thường, đôi khi có PR dài.
- Trục QRS lệch trái.
- P rộng dạng dày nhĩ
trái, hoặc rộng và cao dạng dày hai nhĩ. QRS ở chuyển đạo ngực có biểu hiện dày
thất trái hoặc ở dạng rS trên tất cả chuyển đạo ngực.
Tim một tâm thất dạng thất
trái kèm đảo ngược buồng tống (inverted outlet).
- Dẫn truyền nhĩ thất bất
thường: PR dài, có khi có blốc nhĩ thất hoàn toàn.
- P cao, nhọn.
- Trục QRS lệch phải.
- Chuyển đạo ngực có biểu
hiện dày thất phải hay dày hai thất.
Tim một tâm thất dạng thất
phải và buồng thất trái teo nhỏ.
- Dẫn truyền nhĩ thất
bình thường.
- Trục QRS lệch trái.
- R cao ở chuyển đạo ngực
phải kèm s sâu ở V6 (dày thất phải).
Giúp phân biệt thể tăng
tuần hoàn phổi và thể không tăng hay giảm tuần hoàn phổi.
Tăng tuần hoàn phổi:
- Thường gợi ý tim một
tâm thất dạng thất trái.
- Bóng tim lớn vì lượng
máu về thất trái nhiều.
- Nhĩ trái, nhĩ phải lớn.
- Động mạch phổi phải
dãn, bị đẩy cao, cho dạng thác nước.
- Bó đại động mạch hẹp,
giống hoán vị đại động mạch.
- Khi có hẹp động mạch phổi
nặng:
- Tuần hoàn phổi bình thường
hay giảm.
- Bóng tim không lớn hoặc
lớn rất ít.
- Khi không có lỗ van động
mạch phổi (pulmonary atresia)
- Bóng tim nhỏ, giống
hình hộp chữ nhật, do ĐMC lên dãn rộng ở bờ trái.
5.3 Siêu âm tim
Mục
tiêu siêu âm tim là:
- Xác định vị trí của
nhĩ.
- Khảo sát dạng của thất
trội (thất phải, thất trái hay khônq thuộc thể nào) và vị trí của thất teo nhỏ.
- Xác định tương quan nhĩ
thất và thất đại động mạch.
- Đo kích thước của thông
liên thất và đo độ hẹp của buồng tống
của thất.
- Khảo sát van nhĩ thất
và van động mạch (van tổ chim): không lỗ van hay hẹp van.
- Khảo sát sự đổ về của
tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch phổi.
- Đo kích thước và khảo
sát sự phân chia của động mạch phổi trung tâm.
5.3.1 Xác định tương quan nhĩ thất
- Có thể có hai van nhĩ
thất hay một van nhĩ thất chung để vào một buồng thất.
- Các mặt cắt giúp thấy
rõ là mặt cách cạnh ức, mặt cắt từ mỏm và mặt cắt dưới sườn.
- Cần khảo sát coi van
nhĩ thất còn hoạt động không.
5.3.2. Dạng của thất
Tìm xem buồng thất trội
thuộc dạng thất trái hay phải.
Vị trí của buồng thất phụ
giúp xác định dạng của thất: thất phụ nằm phía trước hầu như luôn luôn có dạng
thất phải, thất phụ nằm phía sau luôn luôn có dạng thất trái.
Cấu trúc của cơ trụ cũng
giúp xác định dạng của thất.
Khi không có buồng thất
phụ và cả cấu trúc cơ trụ cũng khó xác định, dạng của thất không thể xác định bằng
écho (trường hợp này chụp buồng tim hay ảnh cộng hưởng từ nhân - magnetic
resonance Imaging - giúp dễ xác định hơn).
Mặt cắt giúp khảo sát rõ
dạng của thất là: mặt cắt 4 buồng từ móm, mặt cắt dưới sườn, mặt cắt cạnh ức.
5.3.3. Hình thể và sự
tương quan của van nhĩ thất
- Mặt cắt thích hợp: mỏm
tim, cạnh ức và dưới sườn.
- Cần khảo sát kích thước
các van: hẹp ở van hay hẹp trên van (cor triatriatum). Doppler màu giúp phát hiện
hẹp dễ dàng.
5.3.4. Khảo sát độ hẹp của
“thông liên thất” và các van tổ chim
- “Thông liên thất” ở tim
một tâm thất có thể hẹp nặng hơn theo thời gian. Mặt cắt thích hợp để khảo sát
là: dưới sườn, mỏm tim và cạnh ức. Khảo sát thường khó vì khó hướng tia Doppler
theo dòng máu.
- Khảo sát độ hẹp của buồng
tống và các van tổ chim bên phải và trái bằng các mặt cắt: trên hõm ức, cạnh ức
theo trục ngang, mỏm tim và dưới sườn.
5.3.5. Vị trí của đại động
mạch và sự tương quan giữa thất và đại động mạch
- Mặt cắt thích hợp: cạnh
ức, mỏm tim và dưới sườn
- Sự sắp xếp của các đại
động mạch với tâm thất có thể bình thường (VD: động mạch chủ bắt nguồn từ thất
trội có dạng thất trái, động mạch phổi từ thất phụ có dạng thất phải) hoặc hoán
vị.
- Cần tìm có còn ống động
mạch.
5.4 Thông tim và chụp mạch
Rất cần thiết để có quyết
định điều trị ngoại khoa.
5.4.1 Thông tim chẩn đoán
Cung cấp dữ kiện về giải
phẫu học và huyết động cần thiết cho chăm sóc bệnh. Các dữ kiện về giải phẫu học
của thông tim sẽ phụ giúp hoặc xác định các dữ kiện có được từ siêu âm tim.
Các dữ kiện thu thập được
từ thông tim bao gồm :
- Vị thế của nhĩ (atrial
situs).
- Nối liền của tĩnh mạch
hệ thống.
- Nối liền tĩnh mạch phổi.
- Các van nhĩ thất và sự
tương hợp.
- Hình dạng của buồng thất.
- Thông thương của mạch
phổi và mạch hệ thống.
- Tương hợp của thất với
đại động mạch.
- Giải phẫu của ĐMP và
các nhánh (kích thước thân ĐMP, chí số Nakata, tỷ lệ McGoon).
- Giải phẫu của ĐMC và
các nhánh cùng mạch bàng hệ từ ĐMC.
- Chức năng thất (phân suất
tống máu).
Khảo sát huyết động toàn
diện qua thông tim rất cần thiết trước “phẫu thuật bắc câu qua thất phải” toàn
phần hay bán phần (right sided heart bypass operation), cần đo áp lực ĐMP, sức
cản mạch phổi, tỷ lệ Qp/Qs, chức năng thất (áp lực thất cuối tâm trương, phản
suất tống máu).
Thông tim cũng cần thiết
để phát hiện dư chứng của phẫu thuật lân
Iiước trên bệnh nhân. VD
: Nghẽn ĐMP ở chỗ nối dòng chảy thông (hliunt) lần trước hoặc lỗ dò động tĩnh mạch
phổi ở phẫu thuật bắc cầu qua thất phải bán phần lần trước (Glenn cổ điển,
Glenn hai chiều).
Bệnh nhân bị tim có thất
chung có thể cần thông tim can thiệp hước khi phẫu thuật sửa chữa tạm thời như
mở rộng TLN hoặc mở rộng van nhĩ thất trái.
Trường hợp bệnh nhân có
nhánh ĐMP nhỏ qua do hẹp hay không lỗ van ĐMP, có thể cần thông tim kèm nong bằng
bóng nhiều lần để chuẩn bị cho phẫu thuật Bắc cầu qua tim phải.
Sau phẫu thuật, thông tim
cũng rất cần thiết nếu huyết động không ổn để tìm nguyên nhân và điều trị bằng
thông tim (VD: đóng chỗ mở cửa sổ; nong mạch bị hẹp).
5.4.3. Thông tim có phải
bắt buộc tiến hành ở tất cả các bệnh nhân trước phẫu thuật Fontan?
Vấn đề này cũng đang được
tranh luận rất nhiều trong các cuộc hội thảo. Chúng tôi đề xuất cách tiếp cận dựa
trên các thuật toán được công bố bởi nhóm của New-York hoặc Massa (sơ đồ bên dưới):
tổng hợp các xét nghiệm không xâm lấn trước mổ mục đích lựa chọn những bệnh
nhân cần thông tim và những bệnh nhân có thể tiến hành phẫu thuật kiểu Fontan dựa
trên những xét nghiệm không xâm lấn mà không làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Điều
này tránh được thủ thuật xâm lấn trong 50% trường hợp.
Mục tiêu đầu tiên của điều
trị bệnh tim có một tâm thất chức năng là bảo vệ mạng mạch máu phổi và chức
năng thất, giữ cho áp lực ĐMP thấp trong khi độ bão hòa oxy máu hệ thống >
80%. Ở giai (loạn sớm, có thể cần phẫu thuật xiết bót ĐMP (banding) hoặc phẫu
thuật Blalock-Taussig (bảng 2).
 |
Sơ đồ chỉ định phẫu
thuật Kiểu Fontan
Bảng
2: Qui trình chăm sóc bệnh nhân tim có một tâm thất chức năng.
|
Tuổi |
Qp ↑ |
Qp ↓ |
||
|
3 Iháng |
Không hẹp |
Hẹp ĐMC hoặc |
Không hẹp |
hẹp ĐMC, hẹp |
|
|
ĐMC, không |
dưới ĐMC và |
ĐMC, không |
dưới ĐMC và |
|
|
hẹp dưới ĐMC |
giảm sản cung |
hẹp dưới ĐMC |
giảm sản cung |
|
|
(lỗ hành thất |
ĐMC |
hoặc giảm sản |
ĐMC |
|
|
thích hợp) và không hẹp ĐMP |
|
cung ĐMC |
|
|
|
Xiết bớt ĐMP ± |
Tạo shunt |
Shunt Blalock |
Shunt Blalock |
|
|
sửa chữa hẹp |
Blalock |
Taussig |
Taussig + |
|
|
eo ĐMC |
Taussig + |
|
Stansel ± sửa |
|
|
|
Stansel ± sửa |
|
chữa cung |
|
|
|
chữa cung ĐMC |
|
ĐMC |
|
3 tháng |
Thông tim |
|
|
|
|
- 2 tuổi |
Glenn 2 chiều kiểu có mạch
hay không mạch (+ gỡ bỏ shunt Blalock |
|||
|
|
Taussig) ± Stansel |
|
|
|
|
|
± Mở rộng lỗ hành thất
(bulbloventricular foramen) |
|
||
|
|
± Sửa van nhĩ thát ± Tái tạo nhánh ĐMP |
|
|
|
|
- 2 tuổi |
Thông tim |
|
|
|
|
|
Bắc cầu qua thất phải hoàn
toàn (± để cửa sổ) |
|
||
ĐMC: động mạch chủ; ĐMP:
động mạc phổi; Stansel = phẫu thuật Damus - Kaye - Stansel.
6.1
Phẫu thuật tạm thời đầu tiên
Bệnh nhân hẹp van ĐMP nặng
hoặc không lỗ van ĐMP có giảm oxy nặng (PaO2 < 30 mmHg) ở giai đoạn
sơ sinh cần truyền prostaglandin để giữ ống ĐM mở cho tới khi tạo dòng chảy
thông chủ phổi.
Tương tự bệnh nhân có thiểu
sản cung ĐMC hoặc hẹp eo ĐMC rộng cần truyền prostaglandin cho tối khi phẫu thuật
sửa cung ĐMC.
Trẻ sơ sinh có tăng tuần
hoàn phổi, tăng áp lực động mạch phổi và suy tim sung huyết cần được chăm sóc
tích cực giữ PCO2 và sức cản mạch phổi cao hoặc giữ tần số hô hấp thấp (giảm
thông khí) bằng máy thở để ngăn máu lên phổi nhiều, ổn định huyết động. Khi huyết
động ổn định, cần thực hiện phẫu thuật xiết bớt ĐMP sao cho áp lực ĐMP sau chỗ
xiết phải khoảng 50% áp lực mạch hệ thống. Thông thường nên xiết ĐMP với chu vi
= (20 + kg cân nặng) (min) hoặc (24 + kg) (mm) nếu chuyển vị đại động mạch. Tử
vong của phẫu thuật này lên tới 17%.
6.2.
Phẫu thuật tạm thời giai đoạn 2: Bắc cầu qua tim phải bán phần
Phẫu
thuật này được thực hiện bằng cách nối TMC trên phải với ĐMP, khởi xướng bởi
Glenn. Năm 1985, Hopkins và cộng sự phái triển phẫu thuật này bằng cách nối liền
TMC-ĐMP theo hai hướng (bidirectional cavo pulmonary connection). Trường hợp có
lỗ hành thất hạn chế (restrictive bulboventricular foramen), cần thực hiên phẫu
thuật Damus-Kaye-Stansel hoặc nới rộng lỗ hành thất.
6.3.
Phẫu thuật kiểu Fontan (xem thêm phác đồ 59)
Phẫu thuật này được thực
hiện đầu tiên bởi Fontan (1971) trên bệnh nhân không lỗ van 3 lá. Ngày nay
phương pháp này đâ cô nhiều biến đổi, tuy nhiên vẫn theo đúng nguyên tắc Fontan:
coi nhĩ phải như một buồng chun dãn không có chức năng bơm máu. Ngoài bệnh
không lỗ van 3 lá, phẫu thuật kiểu Fontan được áp dụng cho tim có thất chung và
một số BTBS tím phức tạp khác. Phẫu thuật nối liền TMC-ĐMP hoàn toàn bao gồm nối
TMC trên với ĐMP phải và tạo một đường dẫn máu từ TMC dưới lên đỉnh nhĩ phải; đỉnh
nhỉ phải được nối với ĐMP. Đường dẫn máu từ TMC dưới có thể bằng vật tự thân
hay ống nhân tạo, có thể trong hay ngoài nhĩ phải.
Các biến chứng lâu dài của
phẫu thuật kiểu Fontan bao gồm rối loạn chức năng thất, hở van nhĩ thất, loạn
nhịp nhĩ, bệnh mất protein ở ruột (protein losing enteropathy).
1.
Kreutzer EA, Kreutzer J, Kreutzer GO. Univentricular heart, in Pediatric Cardiovascular avascular Medicine, ed
by J. H Moller & JIE Hoffmann, Churchill Livingstone 2000, pp. 469 - 498.
2. Van
Praagh R, OngleyP, Swan H. Anatomic types of single or common ventricle in it
Kill Morphologic and geometric aspects of 60 necropsied cases. Am J
Cardiol 1964; 13:367.
3.
Hagler DJ, Edwards WD. Univentrỉcular atrioventricular connection. In Heart
liwitsc in infants, children and adolescents ed by Allen, Gutgesell, Clark,
Driscoll; Lipincott Williams & Wilkins 6th ed, 2001, pp.1129-1150.
4.
Trusler GA, Mustard WT. A method of banding the pulmonary artery for large
filiated ventricular septal defect with and without transposition of the great
arteries. Ann. ibnrac Surg 1972; 13. 351.
5.
Mayer JE. Initial management of the single ventricle patient. Semin Thorac I
unliovasc. Surg 1994,6:2.
6
Glenn WWL. Circulatory bypass of the right heart : II Shunt between superior vena cava and distal right
pulmonary artery. Report of a clinical application N Engl J Med 1958; 259:117.
7. Hopkins
RA, Armstrong BE, Serwer GA et al. Physiological rationale for a bidirecttonal cavo pulmonary
shunt: a versatile complement to Fontan principle. J Thorac Cadiovasc Surg
1985;90:391.
8. Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid
atresia. Thorax 1971;26:240.
9. Bonnet D, Boudjemline Y,
Raisky o et al. Coeurs univentriculaires, XXXVe Seminaire de Cardiologic Pédỉatrique
Paris, 6 & 7 Mars 2014.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
