Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 61) Thông tim đo kháng lực mạch máu phổi
Phác đồ 61
MẠCH MÁU PHỔI
Các bệnh lý tim bẩm sinh
có luồng thông trái phải như thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch
gây tăng áp động mạch phổi (ĐMP), nguy cơ tăng áp ĐMP nặng sau mổ có thể gây tử
vong hoặc áp lực ĐMP vẫn còn cao không giảm sau khi đóng các luồng thông ->
phẫu thuật tốn kém nhưng không hiệu quả. Do đó cần thiết phải thông tim, đo
kháng lực mạch máu phổi để tránh mổ các trường hợp đã có chống chỉ định cũng
như tránh từ chối mổ các trường hợp còn chỉ định mổ.
Bệnh nhân bị bệnh tim bẩm
sinh có shunt trái-> phải yếu kèm tăng áp ĐMP nặng (áp lực phổi > 2/3 áp
lực hệ thống).
-
Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh tím, đảo shunt phải -> trái hội chứng
Eisenmenger.
-
Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng.
-
Tình trạng huyết động không ổn định.
III.
NGUYÊN LÝ FICK VÀ CÔNG THỨC TÍNH CUNG LƯỢNG TIM, KHÁNG LỰC MẠCH MÁU PHỔI
1. Nguyên lý Fick được
trình bày lần đầu tiên vào năm 1870 dự trên nguyên lý: sự hấp thu và giải phóng
một chất bởi một cơ quan được đặc trưng bởi sự chênh lệch về nồng độ của chất
đó giữa máu động mạch và tĩnh mạch và liên quan đến lượng máu qua cơ quan đó.
Lưu lượng máu phổi được
xác định một cách lý tưởng bằng việc đo lường sự khác biệt nồng độ oxy trong
máu đến phổi (ĐMP) và máu ra khỏi phổi (tĩnh mạch phổi) và tỷ lệ hấp thu oxy của
máu từ phổi. Nếu không có luồng thông trong tim và lưu lượng máu phổi bằng với
lưu lượng máu hệ thống thì phương pháp oxy Fick cũng đo lưu lượng máu hệ thống.
Do đó : Cung lượng tim = tiêu thụ Oxy / sự chênh lệch nồng độ oxy trong máu động
mạch và tĩnh mạch.
Trong thực tế tỷ lệ hấp
thu oxy từ phổi của máu không đo được, mà chỉ đo được tỷ lệ hấp thu oxy từ
không khí phòng của phổi. Nếu trong trạng thái ổn định thì hai trị số này bằng
nhau. Ngoài ra sự khác biệt giữa oxy động tĩnh mạch qua phổi cũng không được đo
một cách trực tiếp. Thông thường, máu ĐMP (máu tĩnh mạch pha trộn thật sự được
lấy mẫu, còn máu tĩnh mạch phổi không lấy mẫu được. Thay vào đó, máu của động mạch
chủ hay máu của thất trái được lấy và được xem là có chứa oxy bằng với oxy
trong máu tĩnh mạch phổi trộn. Thực tế, bởi vì có hệ thống mạng lưới giường TM và
tĩnh mạch phế quản, nên oxy trong máu động mạch chủ thấp hơn oxy trong máu tĩnh
mạch phổi từ 2-5 ml/l.
Khái niệm bước nhảy oxy:
Khi có luồng thông từ trái sang phải qua lỗ thông, ở vị trí sau chỗ thông bên
tim phải có sự tăng lên về độ bão hòa oxy so với vị trí trước. Ngược lại nếu có
luồng thông từ phổi sang trái thì sẽ có sự giảm độ bão hòa oxy từ buồng tim
trái đến động mạch chủ.
2.
Các công thức
Hiện nay, có hai phương
pháp đo sự tiêu thụ oxy được sử dụng rộng rãi là phương pháp polarographic và
paramagnetic. Oxy tiêu thụ có thể đo bằng dụng cụ đo tỉ lệ chuyển hóa, dùng cụ
này khứ phức tạp, gồm có tế bào cảm thụ oxy, một mặt nạ hoặc nắp đậy, máy có cảm
biến oxy. Trong thực tế vì cách đo mức tiêu thụ oxy đòi hỏi nhiều kỷ thuật khó
khăn, máy móc phức tạp và tốn kém hơn nhiều nơi chấp nhận ước đoán mức tiêu thụ
oxy theo diện tích bé mặt cơ thể. Tiêu thụ oxy lúc nghỉ là 125ml/m2
hoặc 110ml/m2 cho người cao tuổi, công thức này đã được chấp nhận từ
nghiên cứu ở đại học Taxus ở Dallas.
Lưu lượng máu phổi (Qp)
 |
HamluongOxyTMP: hàm lượng
oxy trong máu tĩnh mạch phổi (ml/l)
HamluongOxyDMP: hàm lượng
oxy trong máu động mạch phổi (ml/l)
Người ta tính được: 1 g
Hb mang được 1,36 ml Oxy
Do đó hàm lượng Oxy trong
máu (ml/l) theo lý thuyết = nồng độ Hb(g/dl) X 10 X 1,36
-> Hàm lượng Oxy trong
máu (ml/l) = 10 X 1,36 X nồng độ Hb((|/ dl) X độ bão hòa oxy (SaO2)
- Trường hợp không lấy được máu của TMP thì lấy SaƠ2 cún ĐMC (nếu SaO2 ĐMC> 95%).
- Nếu SaO2 ĐMC nhỏ hơn 95% + có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì SaO2 TMP được ước lượng = 98%.
Nếu SaO2 ĐMC
nhỏ hơn 95% + Không có luồng thông từ phải sang trái trong tim thì vẫn tính
theo SaO2 ĐMC.
SaO2TMtron
: Độ bão hòa Oxy của máu tĩnh mạch trộn
Người
ta qui ước: SaO2TMtron = (SaO2TMchủ
trên X 3 + SaO2 TMC dưới)/ 4.
Trường hợp bệnh nhân còn ống
động mạch SaO2TMtron được thay = SaO2 thất phải.
Trường hợp bệnh nhân chỉ
có thông liên thất SaO2TMtron được thay = SaO2 nhĩ phải.
Cách
tính kháng lực tuần hoàn:
Kháng lực tuần hoàn được
biểu thị là tỉ số giảm áp lực giữa hai điểm của hệ tuần hoàn khi dòng máu đi qua.
Kháng lực tuần hoàn được
tính bằng đơn vị Wood hay đơn vị dyne.sec.cm-5.1dyne.sec.cm-5 = 80 Wood
- TMP: tĩnh mạch phổi
-
ĐMP: Động mạch phổi. SaO2 DMP được = trung bình cộng của ĐMP trái,
ĐMP phải và thân ĐMP.
-
ALTBDMP: áp lực Động Mạch Phổi trung bình.
-
ALTBDMC: áp lực Động Mạch Chủ trung bình.
-
ALTBNP: áp lực Nhĩ phải trung bình.
-
ALTBNT: áp lực Nhì trái trung bình, nếu BN không có thông liên nhĩ thì thay bằng
áp lực trung bình động mạch phổi bít.
Trị số bình thường:
Kháng lực hệ thống: 1170
± 270 dynes-sec-cm -5
Kháng lực tiểu tuần hoàn:
67 ± 30 dynes-sec-cm -5
-
Tỉ số Qp/Qs phản ánh mức độ của luồng thông, tỉ số này không phụ thuộc vào các
biến số khác (thể tích tiêu thụ oxy, Hb, áp lực) nó có thể được tính chỉ thông
qua trị số SaO2.
-
Qp/Qs < 1,5: luồng thông nhỏ không cần phẫu thuật nếu bệnh nhân có thông
liên nhĩ hoặc thông liên thất không kèm biến chứng.
-
Qp/Qs > 2: luồng thông trái phải lớn thường có chỉ định phẩu thuật để ngừa bệnh
mạch máu phổi về sau.
- Qp/Qs = 1->2: luồng
thông trung bình, có chỉ định phẫu thuật nếu nguy cơ phẫu thuật ít nguy hiểm.
- Qp/Qs <1: cho thấy
có luồng shunt phải sang trái nó cũng là dấu hiệu của bệnh mạch máu phổi không
hồi phục.
Ngoài ra có rất nhiều
tiêu chuẩn được đưa ra để quyết định phẫu thuật tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP. Dưới
đây là các chỉ số trích trừ quyển Grossman’s Cardiac Catheterization.
Tỉ số RVP/RVS là một
trong những tiêu chuẩn để quyết định phẫu thuật cho các bệnh tim bẩm sinh tăng
áp ĐMP. Bình thường RVP/RVS < 0,25.
·
0,25 - 0,5: bệnh mạch máu
phổi trung bình
·
0,75: bệnh mạch máu phổi
nghiêm trọng
·
≥ 1 chống chỉ định phẫu
thuật.
Lưu
ý: Tỉ lệ kháng lực này chịu sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố
khác nhau: hormon, tốc độ lắng máu ảnh hưởng trực tiếp lên giường mao mạch phổi
và mao mạch hệ thống liên quan đến tình trạng lâm sàng tức thời của bệnh nhân
hơn là sự thay đổi bên trong mạch máu phổi. Một số trường hợp suy tim trái sẽ
có kháng lực mao mạch phổi và hệ thống tăng cao nhưng tỷ số lại bình thường cho
thấy chưa có bệnh lý trong nội mạch.
Kháng lực mao mạch phổi
là một hệ thống động học chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố: Cơ học, thần kinh, sinh
hóa.
- Kháng lực mao mạch phổi
có thể tăng lên khi được đo trong tình trạng thiếu oxy, thừa CO2,
tăng trương lực giao cảm, tăng hồng cầu, giải phóng serotonin tại chỗ, tắc nghẽn
cơ học bởi đa thuyên tắc, phù phổi trước mao mạch hay chèn ép phổi (tràn dịch
màng phổi, tăng áp lực trong thành ngực).
- Kháng lực mao mạch phổi
có thể giảm bởi oxy, adenosine, isoproterenol, alpha antagonists như
phentolamine, tolazoline, hít NO, truyền prostacycline, ức chế calci liều cao.
Các thuốc giãn mạch có thể được sử dụng để làm test xác định trường hợp tăng áp
động mạch phổi cố định, không hồi phục. Hít oxy được dùng để đánh giá phản ứng
mạch máu phổi. Các bệnh nhân bị tim bẩm sinh với luồng thông trong tim có kháng
lực mạch máu phổi tăng cao (≥ 600dynes-sec-cm5) cần được cho thở oxy 100% qua
mask trước khi kết luận tăng áp phổi cố định.
5. Cách thực hiện thông
tim đo kháng lực
- Thiết lập đường vào từ
động tĩnh mạch đùi, dùng sheat 4-5F.
- Đưa catheter (pigtail)
vào động mạch chủ, catheter (multipurpose) vào ĐMP, ghi lại áp lực trong ĐMC và
ĐMP, đưa một catheter khác (MP) để đo áp lực nhĩ phải, nhĩ trái, trường hợp không
có thông liên nhĩ không đo được áp lực nhi trái thì dùng sonde Swan-Ganz để đo
áp lực ĐMP bít thay cho áp lực nhĩ trái.
Các
vị trí lấy máu để đo bão hòa oxy:
- Thân ĐMP.
- ĐMP trái.
- ĐMP phải.
- Ngay trên van ĐMP.
- Đường ra thất phải.
- Giữa thất phải.
- Mỏm thất phải.
- Tại van 3 lá.
- Nhĩ phải thấp, ngay
trên van 3 lá.
- Giữa nhĩ phải.
- Phần cao nhĩ phải.
- Phần thấp nhĩ phải.
- Phần cao tĩnh mạch chủ
dưới.
- Phần thấp tĩnh mạch chủ
dưới (L4-5).
- Phần cao tĩnh mạch chủ
trên (gần tĩnh mạch vô danh).
- Phần thấp tĩnh mạch chủ
trên (gần nhĩ phải).
- Động mạch chủ.
- Nhĩ trái, tĩnh mạch phổi
(nếu có thông liên nhĩ hoặc lỗ bầu dục).
- Các mẫu máu theo nguyên
tắc phải được lấy trong cùng thời điểm, do đó cần có ít nhất 3 đường vào (2 TM
đùi, 1 ĐM đùi để đưa catheter vào lấy máu, thao tác lấy máu cần phải nhanh và
chính xác, thời gian tối đa cho phép để lấy các mẫu máu < 7 phút, nếu vị trí
nào đó không thể lấy đựơc (do xuất hiện ngoại tâm thu) thì chuyển sang lấy máu ở
các vị trí khác sau đó quay trở lại. Khi lấy máu ở vị trí khác nhau cần chú ý
rút bỏ máu có trong catheter khoảng 2ml, sau đó bơm trả lại, đồng thời kiểm tra
áp lực tại chỗ lấy máu, máu được lấy vào ống tiêm 1ml có tráng bằng heparin
(không tráng quá nhiều hep- arin sẽ làm sai kết quả, nếu bệnh nhân đã được cho
heparin rồi, thì ống tiêm không cần phải tráng heparin) và ghi rõ vị trí lấy
trên ống tiêm. Lấy máu xong cần đem xét nghiệm ngay để tránh sai số.
Các mẫu máu được lấy hai
lân khác nhau, mỗi lần đều ghi lại áp lực các vị trí đã nói:
- Lần 1: Bệnh nhân thở
khí trời (oxy 21%).
- Lần 2: Bệnh nhân thở
oxy 100%.
- Sau khi lấy máu xong tiến
hành chụp buồng tim, đại động mạch xác định vị trí, kích thước các luồng thông
và tổn thương phối hợp.
- Các thông số sẽ được
tính theo công thức đã nêu trên qua phần mềm Excel hoặc Ascess.
- Các kết quả thông tim kết
hợp lâm sàng, siêu âm tim, X-quang... sẽ được hội chẩn nội ngoại khoa để quyết
định phẫu thuật.
6.
Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật
- Sau thủ thuật bệnh nhân
được rút sheath và băng ép vùng bẹn trong 24 giờ.
- Bệnh nhân nằm nghỉ tại
giường sau 24 giờ thì tháo băng ép.
- Đối với bệnh nhi cần
gây mê toàn thân thì được theo dõi tại phòng hội sức cho đến khi rút ống nội
khí quản, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, các dấu hiệu sinh tồn ổn định sẽ được chuyển
sang trại tim mạch theo dõi tiếp.
- Xét nghiệm creatinin,
Na, K ngày hôm sau thủ thuật.
Nếu không nhiễm trùng,
không bị khối máu tụ, xét nghiệm chức năng thận tốt thì được xuất viện.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
