Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 41) Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
Phác đồ 41
I. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Chẩn
đoán và xử trí nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên phải được thực hiện từ
lúc tiếp xúc đầu tiên với nhân viên y tế. Lâm sàng điển hình gồm đau ngực >
20 phút, lan lên cổ, hàm dưới hoặc cánh tay trái, không giảm với nitroglycerin,
có tiền sử bệnh mạch vành. Trong một số trường hợp cơn đau có thể không nhiều,
hoặc có triệu chứng không điển hình như buồn nôn/nôn, khó thở, mệt, hồi hộp, ngất.
Những bệnh nhân này thường đến trễ, gặp nhiều ở phụ nữ, người có bệnh đái tháo
đường hoặc người cao tuổi. Khuyến cáo chẩn đoán ban đầu được nêu trên bảng 1.
Điện
tim điển hình trong NMCT cấp ST chênh lên như sau: ST chênh lên so với điểm J,
xuất hiện ở ít nhất hai chuyển đạo kề nhau và > 0,25 mV ở nam giới dưới 40
tuổi, > 0,2 mV ở nam giới trên 40 tuổi, hoặc > 0,15 mV ở phụ nữ trên V2-
V3 và/hoặc > 0,1 mV trên chuyển đạo khác. Ở những bệnh nhân NMCT thành dưới,
nên tim đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải (V3R và V4R) để
xác định nhồi máu thất phải.
 |
Phác đồ 41. Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên |
Các
biểu hiện điện tim không điển hình gồm bloc nhánh trái, tạo nhịp thất phải, ST
chênh lên ở aVR và ST không chênh lên nhưng bệnh nhân có đau ngực kiểu thiếu
máu cục bộ kéo dài. Bệnh nhân có điện tim không điển hình cũng cần được xử trí
ngay nếu có dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu cục bộ tim đang tiến triển.
|
Sự
xuất hiện của đoạn ST chênh xuống 0,1 mV trên > 8 chuyển đạo, cùng với
đoạn ST chênh lên ở aVR hoặc V1 hoặc có hai gợi ý thiếu máu cục bộ do tổn
thương nhiều nhánh mạch vành hoặc tắc thân chung, đặc biệt khi bệnh nhân nhập
viện với rối loạn huyết động. Trong
điều trị đau ngực, bên cạnh nitroglycerin ngậm/xịt dưới lưỡi/truyền TM, có thể
dùng thêm morphin bolus 2-3 mg TM. Ở bệnh nhân quá lo lắng, có thể dùng thuốc
an thần (midazolam, diazepam) uống hoặc tiêm TM. Oxy mũi qua canule được chỉ định
khỉ bệnh nhân có khó thở, suy tim cấp hoặc SpO2 < 95% với khí trời. Bảng 1. Khuyến cáo
chẩn đoán ban đầu.
|
II. CẬN LÂM SÀNG BỔ SUNG
2.1. Dấu ấn sinh học (men tim)
Troponin
(T hoặc I) được chọn do có độ nhạy cao và đặc hiệu cho cơ tim. Ở những bệnh
nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình, triệu chứng đau ngực kéo dài, xét nghiệm
troponin âm tính có thể giúp tránh can thiệp mạch vành cấp cứu không cần thiết (xem thêm phác đồ 43).
Siêu
âm tim xác nhận các rối loạn vận động vùng và giúp chẩn đoán các nguyên nhân
khác của đau ngực như tràn dịch màng ngoài tim, thuyên tắc phổi lớn hoặc bóc
tách động mạch chủ lên. Không có bất thường vận động vùng có thể loại trừ NMCT
lớn.
III. ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN
CẤP
3.1. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu
PCI thì đầu là biện pháp tái thông mạch vành được ưu tiên lựa chọn tại Viện Tim. PCI thì đầu được chỉ định khi triệu chứng khởi phát <12 giờ và cả khi triệu chứng khởi phát 12-24 giờ kèm suy tim nặng hoặc bệnh nhân còn biểu hiện thiếu máu cục bộ tim, rối loạn huyết động hay rối loạn điện học. Khi tiếp nhận bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, bác sĩ trực cấp cứu liên lạc ngay với ê-kíp thông tim can thiệp, chuyển bệnh nhân đến phòng thông tim nhanh nhất có thể để đảm bảo thời gian từ lúc vào viện đến lúc tái thông mạch vành càng ngắn càng tốt. Không cần chờ kết quả xét nghiệm máu rồi mới chuyển bệnh nhân đi làm thông tim cấp cứu.
3.1.1. Về phương diện thủ thuật
Bác
sĩ can thiệp gần đây có xu hướng tiếp cận đường động mạch quay hơn là đường động
mạch đùi khi tiến hành PCI thì đầu vì ít biến chứng máu tụ hơn.
Bệnh
nhiều nhánh mạch vành chiếm > 50% bệnh nhân NMCT ST chênh lên. Trong tình huống
PCI thì đầu, chỉ can thiệp trên động mạch vành liên quan nhồi máu (động mạch
vành thủ phạm). Ở bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim, một số bác sĩ tim mạch
can thiệp có khuynh hướng can thiệp luôn các động mạch vành không thủ phạm (tái
tưới máu hoàn toàn). Tuy nhiên sau khi kết quả của nghiên cứu CULPRIT-SHOCK được
công bố, nhóm biên soạn hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu (ESC Task Force) khuyến
cáo chỉ nên can thiệp trên động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân NMCT cấp biến chứng
sốc tim. Một số ít trường hợp ngoại lệ gồm động mạch vành thủ phạm khó nhận diện
hoặc được nhận diện không đúng lúc đầu, hoặc có nhiều sang thương thủ phạm.
Chọn
stent kim loại trần (BMS) hoặc stent phủ thuốc (DES) dựa trên nguy cơ tái hẹp
trong stent, nguy cơ huyết khối trong stent và sự tuân thủ của bệnh nhân với điều
trị kháng kết tập tiểu cầu kép. DES thế hệ mới ít có nguy cơ huyết khối trong
stent nên được ưa chuộng hơn BMS
Co
thắt mạch vành và huyết khối trong quá trình thực hiện thủ thuật có thể làm chọn
sai lệch kích thước stent, gây tái hẹp sớm hoặc huyết khối trong stent. Bơm
nitrate trong lòng mạch vành làm giảm co thắt để xác định đúng kích thước thật
của mạch máu can thiệp.
Ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên đã được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết, PCI được chỉ định nếu tiêu sợi huyết thất bại (ST còn chênh, còn suy tim nặng, còn thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp thất không ổn định). Bệnh nhân đã ổn định sau truyền tiêu sợi huyết (không suy tim, không đau ngực, không rối loạn nhịp thất) cũng cần được chuyển đến phòng thông tim sau 3-24 giờ để chụp mạch vành ± PCI.
3.1.2. Thuốc chống huyết khối
Bệnh
nhân có kế hoạch PCI thì đầu cần được điều trị bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu
(KKTTC) kép gồm aspirin và một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 càng sớm
càng tốt trước thủ thuật, phối hợp với thuốc chống đông tiêm (bảng 2).
Bảng 2. Thuốc chống huyết
khối quanh thủ thuật PCI thì đầu.
|
Khuyến cáo |
Loại |
|
Thuốc
KKTTC |
|
|
Aspirin
uống hoặc TM (nếu không uống
được) |
I |
|
Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 được khuyến cáo
kết hợp với aspirin.
Chọn
một trong các thuốc sau: |
I |
|
Ticagrelor |
I |
|
Clopidogrel, khi ticagrelor không có hoặc chống chỉ định |
I |
|
Thuốc
chống đông |
|
|
Thuốc
chống đông tiêm phải được sử dụng |
I |
|
Enoxaparin được ưu tiên hơn so với heparin không
phân đoạn |
IIb |
|
Fondaparinux không được khuyến cáo trong PCI thì đầu |
III |
3.2. Phẫu thuật bắc cẩu chủ-vành
Phẫu
thuật bắc cầu chủ-vành khẩn được chỉ định cho bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên
có giải phẫu mạch vành không PCI được và có thiếu máu cục bộ đang tiến triển hoặc
tái phát, có sốc tim hoặc suy tim nặng.
Phẫu
thuật bắc cầu chủ-vành được thực hiện đồng thời với sửa chữa ngoại khoa các tổn
thương do biến chứng cơ học.
Nếu
tình trạng bệnh nhân cho phép chờ, thực hiện phẫu thuật bắc cầu chủ-vành 5 ngày
sau khi ngưng clopidogrel/ticagrelor để giảm thiểu nguy cơ chảy máu chu phẫu.
3.3.1. Suy tim
Hoại
tử cơ tim, rối loạn nhịp và các biến chứng cơ học của NMCT cấp ST chênh lên có
thể dẫn đến rối loạn chức năng thất trái ở các mức độ khác nhau, dẫn đến suy
tim cấp/sốc tim.
Siêu
âm tim giúp đánh giá chức năng thất trái và biến chứng cơ học của NMCT cấp. Suy
tim cấp có thể được điều trị với thuốc lợi tiểu, giãn mạch, tăng co bóp, bóng đối
xung trong động mạch chủ và can thiệp mạch vành.
Trong
trường hợp sốc tim nặng, xem xét dùng ECMO.
3.3.2 Rối loạn nhịp
Rối
loạn nhịp và dẫn truyền thường gặp trong những giờ đầu sau NMCT cấp, gồm:
1.
Rung nhĩ mới xuất hiện, xử trí: Kiểm soát tần số thất bằng thuốc chẹn bêta (nếu
không có chống chỉ định), digoxin TM hoặc amiodarone; Xem xét sốc điện chuyển
nhịp khi không kiểm soát được tần số thất một cách nhanh chóng bằng thuốc và bệnh
nhân có thiếu máu cục bộ đang tiến triển, rối loạn huyết động nặng hoặc suy
tim.
2.
Nhịp nhanh thất không kéo dài. Xử trí: Nếu bệnh nhân có những đợt nhịp nhanh thất
không kéo dài lặp đi lặp lại gây triệu chứng, dùng amiodarone TM.
3.
Nhịp nhanh thất đa dạng. Xử trí: Xem xét dùng amiodarone TM và điều chỉnh các rối
loạn điện giải, bổ sung Mg.
4.
Nhịp nhanh thất đơn dạng kéo dài /Rung thất. Xử trí: Sốc điện ngoài lồng ngực,
dùng amiodarone TM hoặc lidocaine.
5.
Nhịp xoang chậm và bloc nhĩ thất độ cao. Xử trí: Nếu nhịp xoang chậm gây tụt
huyết áp hoặc bloc nhĩ thất độ cao gây tụt huyết áp/suy tim, dùng atropin TM và
đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường TM nếu atropin không hiệu quả.
3.3.3. Hở van hai lá, vỡ thành tự do thất và thủng
vách liên thất
Ba biến chứng cơ học thường xảy ra ở
giai đoạn bán cấp sau NMCT và biểu hiện rối loạn huyết động mất bù đột ngột. Điều
trị
phẫu
thuật, nguy cơ tử vong rất cao (xem phác đồ 45).
3.3.4. Nhồi máu thất phải
Nhồi
máu thất phải có thể xảy ra độc lập, thường kết hợp với NMCT ST chênh lên thành
dưới. Thường xuất hiện với bộ ba triệu chứng: tụt huyết áp, phổi trong và áp lực
tĩnh mạch cảnh tăng. Đoạn ST chênh lên > 1 mV tại chuyển đạo V1 và V4R gợi ý
nhồi máu thai phải. Phải nghi ngờ ở bệnh nhân NMCT thành dưới có tụt huyết áp.
Siêu âm tim thường thấy thất phải giãn, áp lực động mạch phổi thấp, tĩnh mạch
gan giãn kèm tổn thương thành dưới.
Cần
truyền dịch để duy trì áp lực đổ đầy thất phải. Tránh dùng lợi tiểu và thuốc
giãn mạch. Rung nhĩ và bloc nhĩ thất cần được can thiệp và điều trị tích cực.
3.3.5. Viêm màng ngoài tim
Biểu
hiện lâm sàng: đau ngực theo tư thế và liên quan với hô hấp; Cần phân biệt với
tình trạng thiếu máu cục bộ tái phát. Có thể kết hợp với đoạn ST chênh lên lại.
Tuy nhiên, đoạn ST chênh lên này thường là nhẹ và kéo dài, trái ngược với đoạn
ST chênh lên nhanh trong trường hợp của tái tắc nghẽn mạch vành do huyết khối
trong stent.
Tiếng
cọ màng ngoài tim liên tục có thể xác định chẩn đoán nhưng độ nhạy thấp, đặc biệt
là khi có tràn dịch màng ngoài tim.
Siêu
âm tim sẽ phát hiện và đo được kích thước của tràn dịch, và loại trừ chèn ép
tim sinh lý.
Đau
ngực trong viêm màng ngoài tim thường đáp ứng với liều cao aspirin, paracetamol
hoặc colchicin. Tránh dùng steroid và thuốc kháng viêm không steroid. Chọc hút
dịch màng tim hiếm khi cần, nhưng nên thực hiện nếu có biểu hiện chèn ép.
Liệu
pháp chống đông (dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch) nên ngưng khi xuất
hiện tràn dịch màng ngoài tim, trừ khi Ihột sự cần thiết.
3.3.6. Phình thất trái
Bệnh
nhân có nhồi máu xuyên thành, đặc biệt thành trước bên có thể dẫn đến tăng kích
thước vùng nhồi máu và quá trình tái cấu liúc làm dãn thất trái và hình thành
túi phình. Hậu quả của rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương có thể gây ra
quá tải thể tích và làm nặng thêm tình trạng hở van hai lá.
Siêu
âm tim đánh giá thể tích thất trái, phân suất tống máu, rối loụn vận động thành
thất và phát hiện huyết khối thất trái.
Thuốc
ƯCMC/chẹn thụ thể angiotensin và đối kháng aldosterone làm giảm quá trình tái cấu
trúc sau nhồi máu xuyên thành và cải thiện tử vong.
3.3.7. Huyết khối thất trái
Tần
số xuất hiện huyết khối trên thành thất trái đã giảm, chủ yếu là do những tiến
bộ trong điều trị tái tưới máu, sử dụng thuốc chống huyết khối trong NMCT ST
chênh lên.
Huyết
khối thất trái thường kèm với nhồi máu thành trước rộng, có nguy cơ thuyên tắc
hệ thống.
Thuốc
kháng vitamin K (KVK) thường được dùng 6 tháng. Tuy nhiên, phối hợp KVK với
KKTTC kép làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu. Do đó, sau 3 tháng nên kiểm tra
siêu âm tim lại. Nếu trên siêu âm tim không còn thấy huyết khối và có sự phục hồi
vận động vùng mỏm, có thể ngưng thuốc KVK sau 3 tháng thay vì sau 6 tháng.
IV. ĐIỀU TRỊ DÀI HẠN SAU XUẤT
VIỆN
4.1 Kiểm soát các yếu tố nguy
cơ, đặc biệt là ngưng thuốc lá
4.2.1 Điều trị kháng tiểu cầu
Aspirin
dùng suốt đời.
KKTTC
kép được chỉ định đến 1 năm. Trong thời gian dùng KKTTC kép, xem xét dùng một
thuốc ức chế bơm proton để ngừa xuất huyết tiêu hóa trên ở bệnh nhân > 60 tuổi,
có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
4.2.2. Thuốc chẹn bêta
Được
chỉ định dài hạn cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thấl trái (EF <
40%)/suy tim.
Được
dùng với mục đích chống đau ngực và điều trị suy tim.
4.2.3. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)/chẹn thụ thể
angiotensin (CTTA)
Thuốc
ƯCMC được chỉ định cho bệnh nhân suy tim, rối loạn chức năng thất trái, đái
tháo đường hoặc NMCT thành trước.
Thuốc
CTTA là lựa chọn thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp ƯCMC.
4.2.4. Thuốc đối kháng aldosterone
Được
chỉ định nếu chức năng thất trái giảm với EF < 40% hoặc suy tim hoặc đái
tháo đường, nếu không có suy thận và không có tăng Kali/máu.
4.2.5 Thuốc hạ LDL-C
Statin
được chỉ định cho tất cả bệnh nhân để đạt mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl.
Có
thể phối hợp ezetimibe với statin để sớm đạt mục tiêu LDL-C.
1. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ et al.
ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/ SCCT/STS 2016 appropriate use criteria for coronary
revascularization in patients with acute coronary syndromes: a report of the
American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American
Association for Thoracic Surgery, American Heart As- \oeiation, American Society
of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed
Tomography, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2016.
2. Cheong A, Steg G, James SK. ST-segment elevation
myocardial infarction. In: Marco Tubaro, Pascal Vranckx. The ESC Textbook
oflntensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd Edition, 2015:372-385.
3. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheỉm DD et al. 2013
ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevatlon myocardial infarction: a
report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Ciculation 2013;127:e362-425.
4. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for
the management of acute myocardial infarction in patients presenting with
ST-segment elevation. Eur Heart J 1012:33:2569-619.
5. Ibanez B, Halvorsen s, Roff M et al. Integrating
the results of the CULPRIT- SHOCK trial in the 2017 ESC ST-elevation Myocardial
Infarction Guidelines: Viewpoint of the Task Force. Eur Heart J 2018; May 29:
[Epub ahead of print].
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá
- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ
- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ
- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo
- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo
- Phác đồ 40. Chỉ định chụp mạch vành trước mổ van tim
