Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 38) Chọn lựa Van tim nhân tạo

 Phác đồ 38

CHỌN LỰA VAN TIM NHÂN TẠO

  

I. CÁC LOẠI VAN TIM NHÂN TẠO

1.1. Van nhân tạo cơ học

Có cấu trúc gồm ba phân: khung van bằng hợp kim thép, đĩa van bằng pyrolytic carbon và vòng van bằng polyester. Hiện tại chỉ còn loại van cơ học có hai nửa đĩa được sử dụng do có hiệu năng cao, các biến chứng liên quan thấp. Có thể kể tên một số van cơ học đang được sử dụng rộng rãi như sau:

1. Van Saint Jude Medical: Master HP và Regent series

2. Van Medtronic Open Pivot

3. Van Sorin: Bicarbon series và CarboMedics series

4. Van OnX

Ưu điểm: thời gian sử dụng rất dài, trên 15 năm do hiếm khi bị hư hại cấu trúc.

Nhược điểm: phải uống thuốc chống đông suốt đời nên có thể gặp các biến chứng liên quan với chống đông như chảy máu, thuyên tắc, rối loạn hoạt động do huyết khối.

Hình 1: Các loại van nhân tạo cơ học: van bi SE, van một đĩa, van hai nửa đĩa

1.2. Van nhân tạo sinh học

Có cấu trúc tương tự mô van của người. Có ba loại chính:

1. Van sinh học có khung (stented bioprosthesis): sử dụng van động mạch chủ (ĐMC) của heo gắn trên một khung hoặc sử dụng màng ngoài tim của bò hay ngựa gắn kết trên mộl khung đỡ sau đó xử lý để tăng độ bền, chống vôi hóa. Một số loại thường được sử dụng: van SJM Epic II, van Trifecta SJM, van Perimount CE, van Magna Ease CE, van Hancock II Medtronic, van Mitroflow Sorin, van Mosaic Medtronic.

2. Van sinh học không khung (stentless bioprosthesis): sử dụng màng ngoài tim của bò hay ngựa để định hình cấu trúc van nhờ các kỹ thuật gắn kết đặc biệt (van Solo Freedom) hoặc lấy nguyên đoạn ĐMC đi kèm van, ví dụ van Shelhigh, Freestyle Medtronic.

3. Van sinh học không khung không cần khâu (sutureless aortic bioprosthesis): chỉ có ở vị trí ĐMC. Van được cố định vào vòng van ĐMC của bệnh nhân nhờ vào một cấu trúc đặc biệl tương tự như stent. Có các loại như van Perceval Sorin, van 3F ATS Enable.

Ưu điểm: không cần sử dụng thuốc chống đông dài hạn (chỉ cần uống thuốc chống đông 2-3 tháng đầu tiên nếu bệnh nhân còn nhịp xoang).

Nhược điểm: tuổi thọ sử dụng van ngắn hơn van cơ học, chỉ khoảng 10-12 năm, thoái hóa van xảy ra nhanh hơn ở người trẻ, ở vị trí van hai lá.

Hình 2: Các loại van nhân tạo sinh học có khung và không khung

II. HƯỚNG DẪN CHỌN VAN TIM NHÂN TẠO

2.1. Hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu (ESC) 2012

2.1.1. Chọn van cơ học

Bệnh nhân mong muốn thay van co học và có thể uống thuốc chống đông lâu dài (I.C)

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị thoái hóa cấu trúc van (I.C)

Bệnh nhân đang mang một van cơ học và cán thay một van ở vị III khác (I.C)

Bệnh nhân cần thay van ĐMC < 60 tuổi và bệnh nhân cần thay van hai lá < 65 tuổi (IIa.C)

Bệnh nhân có tuổi thọ còn lại dài và mổ lại có nguy cơ cao (IIa.C)

Bệnh nhân bắt buộc phải dùng thuốc chống đông dài hạn do có nguy cơ thuyên tắc cao (IIb.C)

2.1.2. Chọn van sinh học

Bệnh nhân mong muốn thay van sinh học (I.C)

Bệnh nhân không thể uống thuốc chống đông (do bệnh lý liên quan, do nghề nghiệp, do lối sống ...) hoặc có nguy cơ chảy máu cao hoặc bệnh nhân ở những nơi không đủ điều kiện theo dõi sử dụng thuốc chống đông (I.C).

Bệnh nhân phải mổ lại do rối loạn hoạt động van cơ học do huyết khối dù theo dõi thuốc chống đông tốt (I.C)

Bệnh nhân có nguy cơ phải mổ lại (để thay van) thấp (IIa.C)

Bệnh nhân là nữ trẻ, còn mong muốn có con (IIa.C)

Bệnh nhân phải thay van hai lá > 70 tuổi; bệnh nhân phải thay van ĐMC > 65 tuổi hoặc ở bệnh nhân mà tuổi thọ còn lại ước lượng ngắn hơn tuổi thọ của van sinh học (IIa.C)

2.2. Hướng dẫn của hiệp hội phẫu thuật lổng ngực-tim mạch Mỹ (2014)

Van nhân tạo sinh học có thể sử dụng ở bất kỳ lứa tuổi nào nếu bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông hoặc không muốn sử dụng thuốc chống đông hoặc không thể theo dõi chặt chẽ (I.C)

Van nhân tạo cơ học phù hợp cho bệnh nhân < 60 tuổi (cả vị trí hai lá và ĐMC) và không có chống chỉ định thuốc chống đông (IIa.B)

Van nhân tạo sinh học phù hợp cho bệnh nhân > 70 tuổi (IIa.B)

Hình 3. Qui trình chọn lựa loại van tim nhân tạo Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

Van nhân tạo sinh học hoặc cơ học đều phù hợp cho bệnh nhân từ 60 đến 70 tuổi (IIb.B)

2.3. Qui trình chọn lựa van nhân tạo tại Viện Tim

Dựa vào các yếu tố sau, có cân nhắc lợi hại trong từng trường hợp để ra quyết định chọn lựa loại van:

1. Tuổi: tuổi < 60 ưu tiên chọn van cơ học và tuổi > 60 ưu tiên chọn van sinh học.

2. Nhịp tim: nhịp xoang thay van sinh học hoặc cơ học, rung nhĩ chọn van cơ học.

3. Thuốc chống đông: nếu có chống chỉ định chọn van sinh học.

4. Bệnh kết hợp: có nhiều bệnh kết hợp nặng (kể cả ung thư) và ước lượng tuổi thọ còn lại < 5-7 năm: chọn van sinh học.

5. Nơi cư trú nếu quá xa và điều kiện tái khám khó khăn: chọn van sinh học.

6. Ước muốn của bệnh nhân.

7. Bệnh nhân nữ trẻ còn mong muốn có con: van sinh học.

Một cách tổng quát, có thể dựa vào sơ đồ trên hình 3.

III. MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý

3.1. Chọn lựa van nhân tạo cho một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân là dân tộc thiểu số sống ở vùng xa xôi hẻo lánh hoặc không biết tiếng Việt: nên chọn van sinh học.

Bệnh nhân là vận động viên chuyên nghiệp, bán chuyên nghiệp bán nghề nghiệp có tính va chạm nặng thường xuyên: nên chọn van sinh học.

Bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân phải nuôi ăn qua ống thông dạ dày, bệnh nhân có bệnh dễ chảy máu: nên chọn van sinh học.

Bệnh nhân ít hoặc khó có điều kiện tái khám (< 1-2 lần/năm): nên chọn van sinh học.

Bệnh nhân đã có tiền sử rối loạn chức năng van nhân tạo do huyết khối dù đã dùng thuốc chống đông đúng đủ: nên thay van sinh học.

3.2. Chọn lựa van nhân tạo cho phụ nữ đang mang thai hoặc mong muốn có thai: nên chọn van sinh học.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vahanian A, Alfieri o, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the Europcon Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2012)33,24> 12496;doi:10.1093/eurheartj/ehs 109.

2. Korteland NM, Bras FJ, van Hout FMA, et al. Prosthetic aortic valve selection current patient experience, preferences and knowledge. Open Heart 2015;2:e000237 doi:10.1136/openhrt-2015-000237.

3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary. Circulation 2014;129:000-000.

4. Kobayashi J. Stentless aortic valve replacement: an update. Vascular Health and Risk Management 2011:7 345-351.

5. Christ T, Grubitzsch H, Claus B, Konertz w. Stentless aortic valve replacement III the young patient: long-term results. J Cardiothorac Surg 2013;8:68.

6. Văn Hùng Dũng. Cập nhật các loại van nhân tạo. Thời sự Tỉm mạch học năm 2007.

7. Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves- 30years "nationwide experience in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40: 448-454.

Có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Phác đồ 31. Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.

- Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi và hội chứng sau ngưngtim

- Phác đồ 33. Kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu sau ngưng tim

- Phác đồ 34.  Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá

- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá

- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ

- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ 

- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo

- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo 

- Phác đồ 40. Chỉ định chụp mạch vành trước mổ van tim