Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 32) HỒI SINH TIM PHỔI VÀ HỘI CHỨNG SAU NGƯNG TIM

Phác đồ 32

HỒI SINH TIM PHỔI VÀ HỘI CHỨNG SAU NGƯNG TIM

Ngưng hô hấp tuần hoàn trong bệnh viện thường có nguyên nhân cụ thể và thời gian bắt đầu hồi sinh tim phổi (HSTP) có liên quan với tiên lượng. Khả năng HSTP thành công giảm sau 6-10 phút ngưng tim.

Những nguyên nhân cần nhớ:

Nhồi máu cơ tim.

Chèn ép tim cấp.

Thuyên tắc phổi.

Tràn khí màng phổi.

Giảm oxy.

Mất cân bằng kiềm toan.

Giảm thể tích tuần hoàn.

Hạ thân nhiệt.

Rối loạn điện giải.

 

I. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Điều quan trọng nhất khi xử trí ngưng tim trong bệnh viện là phải nhanh chóng nhận biết tình huống và phối hợp điều trị phù hợp trong lúc hồi sức.

Tùy vào tình huống lâm sàng có thể có nhiều nguyên nhân chẩn đoán phân biệt gây ngưng tim:

1.    Thông khí cơ học: ống nội khí quản không đúng vị trí, auto-PEEP, tắc đàm...

2.    Trong và sau khi đặt đường truyền trung tâm: tràn khí màng phổi, rối loạn nhịp tim nhanh, block tim/nhịp chậm...

3.    Chấn thương cấp vùng đầu: tăng áp lực nội sọ, giảm thể tích do đái tháo nhạt...

4.    Nhồi máu cơ tim mới: loạn nhịp, thủng tim hay chèn ép tim, đứt cơ nhú, bloc nhĩ thất...

5.     Viêm tụy cấp: giảm thể tích tuần hoàn, hạ canxi máu, hội chứng tăng áp lực ổ bụng...

6.     Quá liều thuốc: chẹn beta, digoxin, chống trầm cảm...

7.     Chấn thương: xuất huyết, tràn khí màng phổi áp lực, chèn ép tim...

8.   Trong lúc vận chuyển bệnh nhân: sút ống nội khí quản, ngưng thuốc vận mạch...

II. ĐIỀU TRỊ

2.1. Hồi sinh tim phổi cơ bản (BLS)

HSTP cơ bản (BLS) và HSTP nâng cao (ACLS) là quá trình liên tục của HSTP. Bốn bước quan trọng gồm: nhận biết ngưng hô hấp tuần hoàn sớm, kêu gọi trợ giúp, HSTP ngay lập tức, khử rung sớm ngay khi có thể.

Nguyên tắc chung: nhấn ngực 100-120 lần/phút với độ sâu 5-6 cm để lồng ngực nở ra hoàn toàn sau mỗi lần nhấn ngực. Nếu người bên cạnh được huấn luyện và sẵn sàng thổi ngạt, thổi ngạt 2 lần mỗi 30 lần nhấn ngực. Nếu người bên cạnh không được huấn luyện hoặc không sẵn sàng thổi ngạt: HSTP với nhấn ngực đơn thuần (hands-only CPR).

2.2. Hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS)

 2.2.1 Khử rung

Sốc điện 150-200J hai pha nếu rối loạn nhịp có thể sốc điện được (rung thất hay nhịp nhanh thất vô mạch). Sau sốc điện tiếp tục nhấn ngực trong 2 phút, sau đó mới đánh giá lại nhịp tim. Nếu rung thất/nhịp nhanh thất vô mạch vẫn còn, tiếp tục sốc điện 150 - 200 J 2 pha.

2.2.2 Adrenaline

Adrenaline 1 mg mỗi 3 - 5 phút sau sốc điện lần 3 cho đến khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên. Đặt đường truyền trong xương nếu trong 2 phút đầu tiên không đặt được đường truyền tĩnh mạch (TM).

2.2.3 Thuốc chống loạn nhịp

Amiodarone 300 mg tiêm tĩnh mạch nhanh sau lần sốc điện thứ3. Hiệu quả của Magnesium thường qui trong ngưng tim chưa

Trong lúc CPR • Đảm bảo nhấn ngực hiệu quả •Hạn chế gián đoạn • Cung cấp oxy • Theo dõi EtCO2 • Tiếp tục nhấn ngực sau khi kiểm soát đường thở cấp cao • Đường truyền (TM/trong xương) • Adrenaline mỗi 3-5 phút • Amiodarone sau 3 lần sốc	Điều trị nguyên nhân Giảm oxy Giảm thể tích Hạ/tăng Kali máu/CH Hạ/tăng thân nhiệt	Huyết khối ĐMV/ĐMP Tràn khí MP Chèn ép tim Độc chất
	Cân nhắc • Siêu âm • Nhấn ngực bằng thiết bị • Chụp và can thiệp ĐMV • ECMO

Sơ đồ Hồi sinh tim phổi nâng cao.

Được: chứng minh. Magnesium sulfate 2 g tiêm tĩnh mạch khi rung thất kéo dài nếu nghi ngờ giảm Magnesium máu.

2.2.4. Kiểm soát đường thở

Cần bảo vệ phổi không hít phải dịch dạ dày.

Kỹ thuật kiểm soát đường thở tốt nhất tùy vào từng trường hợp cụ thể (ngưng tim trong hay ngoài bệnh viện) và khả năng của người cấp cứu. Thông thường thông khí bằng mặt nạ có túi kết hợp ca-nuyn miệng - hầu hay mũi-hầu cho đến khi thực hiện được kỹ thuật kiểm soát đường thở cao cấp hơn như đặt nội khí quản. Thông khí với tần số10 -12 lần/phút và tiếp tục nhấn ngực sau khi đặt nội khí quản.

Thán đồ (capnography) là cách đặc hiệu và nhạy nhất để xác định và theo dõi vị trí của nội khí quản và nên bổ sung với đánh giá trên lâm sàng.

2.2.5. Các nguyên nhân có thể phục hồi và vai trò của siêu âm tim

(Giảm thiểu khả năng giảm oxy bằng cách thông khí đầy đủ với Oxy 100%.

Hoạt động điện vô mạch có thể do giảm thể tích do xuất huyết.

tăng Kali máu, hạ Kali máu, hạ canxi máu, toan hóa máu và các rối loạn chuyển hóa khác. Calcium chloride chỉ định khi tăng kali máu, hạ canxi máu hay quá liều ức chế canxi.

Hạ thân nhiệt ở bệnh nhân đuối nước.

Tràn khí màng phổi phải dẫn lưu.

Siêu âm tim nhanh qua thành ngực có thể thấy chèn ép tim.

Ngộ độc.

Thuyên tắc phổi: xem xét dùng tiêu sợi huyết ngay lập tức.

Siêu âm tim trong lúc ngưng tim giúp tìm các nguyên nhân gây ngưng tim có thể phục hồi (chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi, rối loạn vận động vùng cơ tim, bóc tách ĐMC, giảm thể tích, tràn khí màng phổi). Sử dụng mặt cắt dưới sườn, đặt đầu dò ngay trước khi ngừng nhấn tim để đánh giá nhịp, đánh giá trong vòng 10 giây tránh ảnh hưởng quá trình nhấn tim.

III. HỘI CHỨNG SAU NGƯNG TIM

Thiếu tưới máu hệ thống trong lúc ngưng tim và đáp ứng tái tưới máu sau khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên gây nên hội chứng sau ngưng tim. Mức độ nặng tùy thuộc nguyên nhân và thời gian ngưng tim. Có 4 hội chứng lâm sàng chính:

1. Tổn thương não sau ngưng tim - biểu hiện hôn mê và động kinh.

2. Rối loạn chức năng cơ tim sau ngưng tim - phục hồi sau 4H - 72 giờ.

3. Đáp ứng tái tưới máu/thiếu máu hệ thống - tái tưới máu mô có thể gây chết tế bào, ảnh hưởng toàn bộ hệ thống cơ quan.

4. Bệnh lý nguyên nhân gây ngưng tim - Bệnh mạch vành là nguyên nhân thường gặp nhất khi ngưng tim ngoài bệnh viện.

3.1. Tổn thương não sau ngưng tim

Biểu hiện lâm sàng gồm: hôn mê, động kinh, rung giật cơ, rối loạn chức năng nhận thức nhiều mức độ khác nhau và chết não. Sau khi hồi sức, chết tế bào do thiếu máu có thể xảy ra trong vài giờ cho đến 4 ngày. Các yếu tố làm nặng thêm là: phù nội mạc, kết dính bạch cầu vào nội mạc, hồng cầu kết cụm gây tắc nghèn, tụt huyết áp, tăng oxy, giảm CO₂, tăng đường huyết, đường huyết dao động và động kinh.

3.2. Rối loạn chức năng cơ tim sau ngưng tim

Là nguyên nhân quan trọng tăng tử vong sau ngưng tim trongvà ngoài bệnh viện.

3.3. Đáp ứng tái tưới máu/thiếu máu hệ thống

HSTP chỉ đạt được 25% cung lượng tim bình thường. Sau khi phục tuần hoàn tự nhiên, rối loạn chức năng cơ tim và suy vi tuần hoàn kéo dài thời gian cung cấp oxy cho mô không đầy đủ. Phục hồi cung cấp oxy cho mô có thể gây tổn thương do tái tưới máu, gây suy đa cơ quan và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Biểu hiện gồm giảm thể tích nội mạch, suy giảm khả năng điều hòa mạch máu, giảm khả năng giao nhận oxy, tăng nhạy cảm với nhiễm trùng.

3.4. Bệnh nguyên gây ngưng tim

Nguyên nhân thường gặp ngưng tim ngoài bệnh viện là bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhiều trường hợp liên quan hội chứng nhồi máu cơ tim cấp. Các nguyên nhân cần điều trị:

1. Bệnh tim mạch (NMCT, bệnh cơ tim)

2. Bệnh hô hấp (COPD, hen phế quản)

3. Bệnh thần kinh trung ương (đột quị)

4. Bệnh thuyên tắc huyết khối (thuyên tắc phổi)

5. Ngộ độc (quá liều thuốc, độc chất)

6. Nhiễm trùng (viêm phổi)

7. Giảm thể tích tuần hoàn

3.5. Đường thở và hô hấp được tái oxy hóa có kiểm soát

Khi phục hồi tuần hoàn tự nhiên, oxy máu quá cao gây phản ứngvới  oxy, tăng tổn thương do oxy hóa sau thiếu máu và chết tế bào. Hướng dẫn hiện nay khuyến cáo điều chỉnh nồng độ oxy ngay sau khi hồi phục tuần hoàn tự nhiên, duy trì độ bão hòa oxy 94 - 98%, theo dõi bằng SpO₂ hay khí máu động mạch.

Thông khí đảm bảo CO₂ trong giới hạn bình thường, theo dõi EtCO₂ và khí máu động mạch. Tăng thông khí gây co mạch não có thề thiếu máu não.

3.6. Tuần hoàn

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên phải được tái tưới máu sớm, thời gian cửa-bóng < 90 phút, nếu không thì dùng tiêu sợi huyết. Điện tim 12 chuyển đạo giai đoạn sớm sau ngưng tim có thể khó khăn trong chẩn đoán tắc động mạch vành cấp do đó bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện mà không tìm được nguyên nhân khác ngoài tim thì nên chụp mạch vành (25% trường hợp cần phải đặt stent mạch vành).

Sau ngưng tim huyết động thường không ổn định và loạn nhịp do rối loạn chức năng cơ tim có thể hồi phục. Điều trị gồm: dịch, vận mạch tùy theo huyết áp, tần số tim, nước tiểu, độ thanh thải lactate máu, ScvO₂ cung lượng tim. Duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg tránh giảm tưới máu não.

3.7.  Mất chức năng - tối ưu hóa phục hồi thần kinh

Khoảng 4% trường hợp ngưng tim ngoài bệnh viện do nguyên nhân thần kinh. Do đó, ngoại trừ bệnh nhân có tiền triệu thần kinh hay hô hấp (CT não hay ngực ưu tiên) thì các bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện nên ưu tiên chụp mạch vành sớm.

Để cải thiện tiên lượng phục hồi thần kinh cần kiểm soát tái oxygen hóa máu và thông khí, duy trì áp lực tưới máu não đủ, an thần, kiểm soát động kinh và đường huyết, kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu.

3.7.1. An thần

Trong quá trình điều trị hạ thân nhiệt, an thần giúp giảm nhu cầu oxy, ngăn ngừa run và giúp ích quá trình làm lạnh. Độ thanh thải của nhiều thuốc giảm khoảng 1/3 ở 34°c, sử dụng an thần và opioid tác dụng ngắn có thể giúp đánh giá thần kinh sớm hơn sau khi làm ấm.

3.7.2. Kiểm soát động kinh

Đông kinh hay run giật cơ chiếm 20-30% bệnh nhân còn hôn mê và được hạ thân nhiệt sau ngưng tim. Cần theo dõi điện não đồ liên tục ở bệnh nhân phải dùng thuốc dãn cơ. Các thuốc có thể dùng: benzodiazepine, phenytoin, sodium valproate, propofol hay barbiturate.

3.7.3. Kiểm soát đường huyết

Đường huyết nên duy trì 72-180 mg/dl (4-10 mmol/l).

3.7.4. Kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu

Kiểm soát thân nhiệt duy trì ở 32-34°C, khi làm ấm tránh làm tăng thân nhiệt và duy trì thân nhiệt bình thường cho đến khi bệnh nhân hồi phục (xem thêm phác đồ 33).

Các phương pháp hạ thân nhiệt gồm:

1. Truyền tĩnh mạch 30 ml/kg nước muối sinh lý 4°C hay duny dịch Hartmann’s giảm nhiệt độ khoảng 1,5°C

2. Hệ thống làm lạnh đường mũi bằng perflurocarbon

3. Túi đá lạnh hay khăn ướt

4. Mền lạnh

5. Mền tuần hoàn khí hay nước

6. Pad phủ gel tuần hoàn nước

7. Ngâm nước lạnh

8. Hệ thống trao đổi nhiệt nội mạch

9. Oxy hóa máu ngoài cơ thể

Đáp ứng sinh lý với hạ thân nhiệt nhẹ và một số biến chứng: run, loạn nhịp (nhịp chậm), tăng bài niệu, rối loạn điện giải, tăng đường huyết, giảm đông máu và tăng chảy máu, suy giảm miễn dịch, tăng amylase máu, giảm thanh thải thuốc.

Nhiễm trùng nặng và bệnh lý đông máu trước đó là chống chí định.

IV. TIÊN LƯỢNG

4.1. Lâm sàng

Mất phản xạ đồng tử hai bên với ánh sáng 72 giờ sau ngưng tim và xuất hiện kéo dài rung giật cơ toàn thể trong vòng 72 giờ sau ngừng tim có dự hậu xấu, độ đặc hiệu 100%. Mất phản xạ giác mạc ít có giá trị. Mất hay phản xạ duỗi khi đáp ứng kích thích đau vào ngày thứ 3 có tỷ lệ dương tính giả cao và không được khuyến cáo, yếu tố tiên lượng sớm bệnh nhân sau ngưng tim. Động kinh ngay sau khi làm ấm và ngưng an thần vẫn có thể phục hồi tốt.

4.2. Điện não đồ

Phương pháp đo điện thế gợi cảm giác thân thể có giá trị tiên lượng nhưng không phải chỗ nào cũng thực hiện được.

Không xuất hiện phản ứng nền trên điện não đồ là yếu tố dự đoán mạnh tiên lượng xấu.

4.3. Hình ảnh học

Hình ảnh tổn thương não do thiếu máu giảm oxy có thể biểu hiện trên CT với hình ảnh mất giới hạn vùng trắng và xám (trong 24 giờ sau ngưng tim), cho thấy phù não. MRI nhạy hơn CT nhưng khó khăn khi thực hiện trên bệnh nhân nặng. Các phương tiện chẩn chẩn đoán hình ảnh cần sử dụng kết hợp các phương pháp khác do không đủ độ đặc hiệu cần thiết.

4.4. Tiên lượng kết hợp nhiều phương pháp

Thăm khám lâm sàng, CT và MRI và điện não đồ nên được sử dụng kết hợp trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân sau ngưng tim trong khoa hồi sức. Phương pháp đo điện thế gợi cảm giác thân thể rất có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân sau ngưng tim nhưng không có ở nhiều nước. Do sự thanh thải thuốc an thần giảm và sự thay đổi phục hồi thần kinh do liệu pháp hạ thân nhiệt do đó trong đa số trường hợp tiên lượng nên xem xét 72 giờ sau khi thân nhiệt trở về bình thường.

Bảng: Thang điểm phân loại hoạt động não

1. Hoạt dộng não bình thường

Tỉnh táo, có thể làm việc, hoạt động bình thường. Có thể có những khiếm khuyết thần kinh, tâm lý nhẹ (mất ngôn ngữ nhẹ, liệt nửa người trái/phải nhưng không mất hết chức năng, hay bất thường thần kinh sọ nhẹ)

2. Mất chúc năng não trung bình (mất chức năng nhưng không phụ thuộc)

Tỉnh, chức năng thần kinh đủ làm việc bán thời gian trong môi trường có hổ trợ hay có thế hoạt động sổng cơ bản hàng ngày không phải trợ giúp (mặc áo quần đi phương tiện công cộng, nấu ăn). Có thể liệt 1/2 người dưới, động kinh, mất điều hòa, mất ngôn ngữ, thay đổi tâm thần hay trí nhớ vĩnh viễn.

3. Mất chức năng não nặng (tỉnh nhưng mất chức năng và phụ thuộc)

Tỉnh, phụ thuộc người khác hỗ trợ hàng ngày (ở viện hay ở nhà và có trợ giúp đặc biệt). Nhận thức suy giảm. Dạng này bao gồm nhiều loại bất thường não khác nhau, từ bệnh nhân có thể đi lại nhưng rối loạn trí nhớ nặng hay sa sút trí tuệ cho đến những người liệt và chỉ có thể giao tiếp bằng mắt, trong hội chứng khóa

4. Hôn mê/tình trạng thực vật (không tỉnh)

Không tỉnh, không nhận biết xung quanh, không nhận thức. Không nói và tương tác tâm lý với môi trường xung quanh

Chết não (tiêu chuẩn chết não cổ điển đã được xác nhận)

 

TÀI LIIỆU THAM KHẢO

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 (ILCOR consensus 2015). Resuscitation 2015;95:100-147.

2. Jerry PN el al. Cardiopulmonary resuscitation and the post-cardiac arrest syn- drome. In: Marco T, Pascal V, et al. The ESC textbook of Intensive and Acute Cardiovaseiihii Care, 2^nd edition. Oxford University, 2015, 39-46.

3. Rebecca K el al. Cardiac arrest and resuscitation. In: Sherri MB, Edward AB, Massachusetts general hospital review of critical care medicine. Lippincott Williams & Willdns, 2014. 33-37.

Có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Phác đồ 31. Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.

- Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi và hội chứng sau ngưngtim

- Phác đồ 33. Kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu sau ngưng tim

- Phác đồ 34.  Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá

- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá

- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ