Home Bác sĩ Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 Xã hội Y tế

Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 34) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ

7:23 PM 1/10/2021
Xem
Xã hội, Y tế, Bác sĩ, Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018, Viện Tim, Phác đồ 34, Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá

PHÁC ĐỒ 34

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN HAI LÁ 


I. ĐẠI CƯƠNG

Van hai lá nối liền nhĩ trái và thất trái, giúp máu di chuyển theo một hướng từ nhĩ xuống thất. Vào thời kỳ tâm trương, diện tích mở van hai lá bình thường là 4-6 cm2. Hẹp van hai lá (HVHL) là khi diện tích mở van hai lá < 4 cm2. Khi diện tích lỗ van hai lá < 2,5 cm2-> cản dòng chảy qua van hai lá -> chênh áp qua van hai lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương.

HVHL là bệnh lý tiến triển liên tục kéo dài cả đời, thường có một thời gian ổn định lúc đầu rồi tiến triển nặng nề về sau. Khi đã xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) nặng, thời gian sống trung bình giảm xuống ít hơn 3 năm. Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hẹp van hai lá không điều trị do ứ huyết phổi tiến triển là 60-70%, do tắc mạch hệ thống là 20- 30%, do nhồi máu phổi là 10%, do nhiễm khuẩn là 1-5%.




II. NGUYÊN NHÂN

Di chứng thấp tim.

Tổn thương xơ vữa.

Bẩm sinh:

1. Van hai lá hình dù: do chỉ có một cột cơ với các dây chằng cho cả hai lá van, dẫn đến hở hoặc hẹp van.

2. Màng ngăn trên van hai lá.

Bệnh hệ thống có thể gây xơ hóa van hai lá:

1. U carcinoid.

2. Lupus ban đỏ hệ thống.

3. Viêm khớp dạng thấp.

4. Lắng đọng mucopolysaccharide.

5. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo.

III. PHÂN ĐỘ HẸP VAN HAI LÁ

Việc điều trị bệnh HVHL tùy thuộc vào chẩn đoán chính xác nguyên nhân và giai đoạn HVHL. Mức độ nặng của hẹp van hai lá dựa vào các thông sổ huyết động được áp dụng khi nhịp tim trong khoảng 60-90 chu kỳ/phút đang được áp dụng tại Viện Tim:

 

Mức độ hẹp van 2 lá

Nhẹ

Vừa

Khít

Chênh áp trung bình qua van 2 lá (mmHg)

< 5

5-10

> 10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

< 30

30 - 50

> 50

Diện tích lỗ van hai lá

> 1,5

1,0 - 1,5

< 1,0

 

Theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014, HVHL được phân theo các giai đoạn trên bảng 1. Bệnh nhân có nguy cơ HVHL (giai đoạn A) hoặc tắc nghẽn huyết động vừa (giai đoạn B) đến nặng không có triệu chứng (giai đoạn C) và có triệu chứng (giai đoạn D). Mỗi giai đoạn này được xác định qua giải phẫu van, huyết động van, hậu quả của hẹp van trên nhĩ trái và tuần hoàn phổi và các triệu chứng của bệnh nhân.

IV. CHẤN ĐOÁN VÀ THEO DÕI

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Triệu chứng cơ năng

Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong một thời gian dài.

Sau đó ->khó thở khi gắng sức-> khó thở kịch phát về đêm -» Miô thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi).

Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trong hẹp van hai lá nặng: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải.

Yếu tố làm bệnh nặng thêm: rung nhĩ, gắng sức, xúc động mạnh, nhiễm khuẩn, có thai...

Các triệu chứng cơ năng khác thường gặp:

1. Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực ĐMP.

2. Khàn tiếng (hội chứng Ortner), do nhĩ trái dãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩtrái to đè vào thực quản.

3. Hồi hộp trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh) -> huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn...

4. Đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực do tăng nhu cầu oxy thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều.

5. Mệt do cung lượng tim giảm thấp.

6. Tắc mạch đại tuần hoàn (não, thận, mạc treo, chi) do huyết khối trong tiểu nhĩ trái (khi nhĩ trái dãn, nhất là khi có kèm rung nhĩ) tùy theo dòng máu gây tắc mạch.

Bảng 1. Giai đoạn hẹp van hai lá (theo AHA/ACC 2014)

Giai đoạn

Định nghĩa

Giải phẫu học

Huyết động học quá van

Hậu quả huyết động

Triệu chứng

A

Nguy cơ hẹp van hai lá

- Lá van hình vòm mức độ nhẹ kỳ tâm trương

Vận tốc van hai lá bình thường

Không

Không

B

Hẹp van hai lá tiến triển

Van hậu thấp với sự dính mép van và lá van mở hình vòm vào kỳ tâm trương

S(2D) > 1,5 cm2

Tăng vận tốc qua van hai lá

S > 1,5 cm2

PHT (tâm trương) < 150ms

Nhĩ trái dãn nhẹ đến trung bình

Áp lực phổi lúc nghỉ bình thường

Không

C

Hẹp van hai lá nặng không triệu chứng

Van hậu thấp với sự dính mép van và lá van mở hình vòm vào kỳ tâm trương

S(2D) < 1,5 cm2 (S < 1,0 cm2 nếu hẹp rất nặng)

s > 1,5 cm2

(S < 1,0 cm2 nếu hep rất năng)

PHT (tâm trương) > 150ms

PHT (tâm trương) > 220ms nếu hẹp rất nặng

Nhĩ trái dãn lớn

PAPS > 30 mmHg

Không

D

Hẹp van hai lá nặng có triệu chứng

Van hậu thấp với sự dính mép van và lá van mở hình vòm vào kỳ tâm trương

S(2D) <1,5 cm2

S > 1,5 cm2

(S < 1,0 cm2 nếu hẹp rất nặng)

PHT (tâm trương) > 150ms

PHT (tâm trương) > 220ms nếu hẹp rất nặng

Nhĩ trái dãn lớn

PAPS > 30 mmHg

- Giảm khả năng vận đông -Khó thở khi gắng sức

 

S(2D): Diện tích mở van hai lá đo bằng hình ảnh trên siêu âm 2 chiều; PHT pressure half-time, áp lực nửa thời gian

Vận tốc qua van hai lá chính là sự chênh áp, cần được ghi nhận để đánh giá thêm ảnh hưởng về huyết động của hẹp van hai lá, thường > 5mmHg - l0 mmHg trong hẹp van hai lá nặng. Tuy nhiên, do biến đổi của chênh áp trung bình theo nhịp tim và theo dòng chảy đổ về, vận tốc qua van hai lá đã không được đưa vào tiêu chí mức độ nghiêm trọng.

4.1.2. Triệu chứng thực thể

1. Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van hai lá có từ nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”.

2. Biến dạng lồng ngực bên trái nếu hẹp van hai lá từ nhỏ.

3. Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng...

4. Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.

5. Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mõm tim.

6. Nghe tim: Tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá bao gồm: T1 đanh, rù tâm trương và clắc mở van hai lá.

Bệnh lý có biểu hiện giống HVHL: u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Khi bệnh nhân có rung tâm trương luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái.

Bệnh lý có thể có tiếng rung tâm trương: thông liên nhĩ, thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên khi hít vào).

Tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái

4.2. Cận lâm sàng

4.2.1. Điện tâm đồ

Sóng p hai lá (P rộng do lớn nhĩ trái): nếu bệnh nhân còn nhịp xoang.

Trục điện tim chuyển sang phải. Lớn thất phải có tăng áp lực ĐMP.

Rung nhĩ thường gặp.

4.2.2. Chụp X-quang ngực

Bờ tim bên trái giai đoạn đầu: như đường thẳng-> hình ảnh cung ĐMP phồng (khi tăng áp ĐMP) và đặc biệt hình ảnh bốn cung (từ trên xuống: cung ĐMC, ĐMP, tiểu nhĩ trái, thất trái).

Bờ tim bên phải phần dưới có hình ảnh hai cung do nhĩ trái ứ máu Iilnóu có ba giai đoạn: giai đoạn đầu: hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp: hai cung này cắt nhau và sau cùng: nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.

Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh vôi hóa van hai lá. Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp lực ĐMP. Thất phải dãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).

Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra san trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang.

4.2.3. Siêu âm Doppler tim (SAT)

Siêu âm tim qua thành ngực

Siêu âm 2D:

1. Mặt cắt cạnh ức trục dọc: van hai lá hạn chế vận động, mở dạng vòm thì tâm trương.

2. Mặt cắt cạnh ức trục ngang ngang van hai lá: dính mép van và cho phép đo diện tích mở van hai lá. Điều này phải được thực hiện một cách cẩn thận để có được những lỗ nhỏ nhất về không gian và độ mở lớn nhất về mặt thời gian. Siêu âm tim 3D (qua thành ngực hoặc qua) có thể cho độ chính xác cao hơn nhưng chưa được sử dụng một cách thông dụng.

Hình thái van hai lá và tính khả thi việc cắt mép van hai lá bằng phương pháp nong bóng qua da hoặc bằng phẫu thuật có thể được đánh giá theo nhiều cách, phổ biến nhất là qua thang điểm Wilkins, kết hợp độ dày van, sự di động, độ vôi hóa và bộ máy dưới van với tổng điểm là 16 điểm:

Điểm

Vận động lá van

Độ dẩy van

Độ dầy dưới van

Vôi hóa lá van

1

Vận động tốt, chỉ giới hạn nhẹ

Bình thường

4 -5 mm

Dây chằng dầy nhẹ

1 nốt vôi hóa

2

Giảm vận động phần giữa và phần đáy lá van

Dầy   phần

giữa lá van

Dầy 1/3 chiều dài dây chằng

Vôi hóa giới hạn ở đáy lá van

3

Lá van di chuyển ra phía trước ở kỳ tâm trương

Dây toàn bộ lá van 5-8 mm

Dầy 2/3 chiều dài dây chằng

Vôi hóa tới phán giữa lá van

4

Lá van không hoặc di chuyển ít ra trước kỳ tâm trương

Lá van dây nặng > 8 mm

Toàn bộ dây chằng dầy cho đến cột cớ

Vôi hóa khắp các lá van

 

Siêu âm Doppler từ mặt cắt bốn buồng ở mỏm dùng để đo:

 1. Vận tốc tối đa và chênh áp trung bình ngang van hai la linh theo phương trình Bernoulli đơn giản, lấy trung bình tu 3-5 nhịp xoang và 5-10 nhịp khi có rung nhĩ. Nhịp tim nêu luồn luôn được ghi nhận trong phần kết quả, bởi vì nó ảnh hưởng lớn đến chênh áp ngang van do sự ảnh hưởng khác nhau của nhịp tim nhanh trên tâm trương so với thời gian tâm thu.

2. Diện tích mở van hai lá được tính theo hai cách:

Đo áp lực nửa thời gian qua van hai lá (PHT- pressure half-time) với mối liên quan tỷ lệ nghịch với diện tích mở van hai lá. Tuy nhiên, áp lực hai lá nửa thời gian cũng bị ảnh hưởng bởi tâm nhĩ trái và sự đàn hồi thất trái.

Phương trình liên tục và phương pháp PISA (proximal isovelocity surface area) có thể được sử dụng nếu cần thiết.

3. SAT theo khuyến cáo cũng nên tìm kiếm và đánh giá độ hở van 2 lá, cùng với các tổn thương van khác đi kèm.

4. Áp lực tâm thu thất phải (áp lực tâm thu ĐMP) thường được ước tính bởi Doppler liên tục từ hở van ba lá.

5. Kích thước nhĩ trái, diện tích và chỉ số thể tích cũng nên được đo, rà soát cẩn thận để có thể phát hiện huyết khối nhĩ trái (mặc dù để loại trừ hoàn toàn các huyết khối cân làm siêu âm tim qua thực quản).

6. Đặc điểm vẻ chức năng co bóp toàn bộ và theo vùng của thất trái và thất phải cần được khảo sát và ghi nhận đầy đủ.

SAT qua thành ngực nên thực hiện thường quy (ngay cả khi bệnh nhânkhông triệu chứng) để:

1. Đánh giá lại mức độ HVHL

2. Đánh giá áp lực động mạch phổi và chênh áp ngang van với tần suất:

1. Hằng năm đối vổi HVHL rất nặng, diện tích van hai lá < 1,0 cm2.

2. Mỗi 1-2 năm đối vổi HVHL nặng, diện tích van hai lá < 1.5 cm2.

2. Mỗi 3-5 năm đối vôi HVHL tiến triển vổi diện tích van hai lá > 1,5 cm2.

Siêu âm tim qua thực quản:

SAT qua thực quản thấy hình ảnh van hai lá và nhĩ trái rõ nét hơn, là phương pháp để đánh giá HVHL ở bệnh nhân mà SAT qua thành ngực cho kết quả hạn chế. Hình ảnh ba chiều có thể được lưu lại, từ đó đo tối ưu diện tích lỗ nhỏ. Tuy nhiên, trong phần lớn các bệnh nhân HVHL, hình thái van và những tổn thương nghiêm trọng có thể thu được từ SAT qua thành ngực.

Một điều quan trọng là ở bệnh nhân cần xét khả năng nong van hai lá bằng bóng qua da, huyết khối trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái phải được loại trừ -> cần làm SAT qua thực quản trước khi nong mép van hai lá bằng bóng qua da.

Mặc dù SAT qua thành ngực nói chung là chính xác trong phân độ hở van hai lá, SAT qua thực quản có thể cung cấp định lượng bố sung và đảm bảo rằng không có hở van hai lá > 2/4, một tiêu chuẩn cản trở việc nong van hai lá bằng bóng qua da.

Bảng 2. Khuyến cáo siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh HVHL

SIÊU ÂM TIM (Cập nhật theo AHA/ACC 2014)

MỨC CHỨNG CỨ

SAT qua thành ngực được chỉ định ở những bệnh nhân có dấu hiệu hoặc triệu chứng HVHL để giúp việc chẩn đoán, xác định mức độ nghiêm trọng về huyết động (như độ chênh áp, diện tích van hai lá, va áp lực động mạch phổi), đánh giá tổn thương van tim đồng thời, và mô tả hình thái van (đe xác định sự phù hợp với phẫu thuật cắt mép van hai lá).

l-B

SAT qua thực quản nên được thực hiện trên những bệnh nhân cần xem xét việc nong van hai lá với bóng qua da, đe đánh giá sự có hay không có huyết khối trong nhĩ trái và đánh giá thêm độ hở van hai lá.

l-B

4.2.4. Thông tim

Thông tim là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt- thermodilution khi không có hở van ba lá đáng kể). Diện tích mở van hai lá cũng có thể được tính bằng phương trình Gorlin, qua việc tính cung lượng tim từ phương pháp pha loãng nhiệt.

Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, thông tim thăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân hẹp hai lá khi có sự khác biệt quá mức giữa các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim (chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích lỗ van hai lá, áp lực ĐMP) với tình trạng lâm sàng và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân. Đồng thời thông tim phải-trái còn cho phép chụp buồng thất trái để đánh giá mức độ hở van hai lá phối hợp (nếu có) và chụp chọn lọc hệ động nmch vành để đánh giá tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao trước can thiệp (mổ thay/sửa van hai lá...).

4.2.5. Nghiệm pháp gắng sức

Siêu âm Doppler gắng sức hoặc đánh giá huyết động xâm lãn khi gắng sức để đánh giá thay đổi của chênh áp trung hình qua van hai lá và áp lực ĐMP ở bệnh nhân HVHL khi có u khác biệt giữa các kết quả siêu âm tim Doppler lúc nghỉ và triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng (Mức độ chứng cứ l-C; theo khuyên cáo AHA/ACC 2014).

V. ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị nội khoa

Nguyên nhân hàng đầu của hẹp van hai lá là thấp tim, vì thế cần điều trị phòng thấp thứ phát.

Nếu bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái. Hạn chế muối kèm theo điều trị thuốc lợi tiểu từng đợt được chỉ định nếu bệnh nhân có dấu hiệuứ huyết phổi

5.1.1. Kháng đông

Khuyến cáo việc dùng kháng đông (kháng vitamin K hoặc heparin) trong phòng ngừa thuyên tắc ở bệnh nhân HVHL được cập nhặt mới theo AHA/ACC 2014 (bảng 3).

Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EACTS, nên xem xét việc dùng khàng đông khi SAT qua thực quản thấy có cản âm tự nhiên hoặc thể tích nhĩ trái > 50 mm (TM mode) hoặc thể tích nhĩ trái > 60 ml/m2.

5.1.2. Kiểm soát nhịp tim

Khuyến cáo việc kiểm soát nhịp tim trên bệnh nhân HVHL được mô tả trong bảng 3.

30 đến 40% bệnh nhân HVHL nặng sẽ bị rung nhĩ. Rung nhĩ cấp tính có thể gây hậu quả huyết động bất lợi đáng kể, chủ yếu do đáp ứng thất nhanh, làm rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương và tăng lại áp lực tâm nhĩ.

Điều trị rung nhĩ cấp với thuốc chống đông và kiểm soát đáp ứng nhịp tim với thuốc dromotropic (dẫn truyền) âm tính được khuyến cáo. Nếu tần số tim không được kiểm soát với thuốc trên, sốc điện có thể cần thiết để cải thiện huyết động

1. Những bệnh nhân đã rung nhĩ 24-48 giờ, chưa điều tri chống đông kéo dài và cần sốc điện chuyển nhịp, cần:

2. Dùng thuốc chống đông liên tục trong 3 tuần sau đó sốc điện chuyển nhịp hoặc

3. Siêu âm thực quản tìm huyết khối nhĩ trái, nếu không có huyết khối thì sốc điện chuyển nhịp phối hợp với heparin dùng trước, trong và sau thủ thuật.

4. Dùng thuốc chống đông sau khi sốc điện ít nhất 4 tuần.

5. Ngừa các cơn rung nhĩ kịch phát bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IC hoặc duy trì nhịp xoang bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm III, song hiệu quả lâu dài để tránh tái phái rung nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp van.

Tuy nhiên, dần dần rung nhĩ sẽ tái phát liên tục, trơ với sốc điện chuyển nhịp, trở thành rung nhĩ dai dẳng và chiến lược điều trị chính sẽ là kiểm soát tần số thất. Bệnh nhân có những cơn rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng nên được điều trị bằng các thuốc kháng vitamin K để ngăn ngừa các biến chứng tắc mạch. Bệnh nhân hẹp van hai lá mức độ vừa-nặng chưa có triệu chứng, nếu mới xuất hiện rung nhĩ, nên được nong van hai lá bằng bóng qua da (nếu tổn thương van phù hợp để nong).

Ở bệnh nhân ổn định, quyết định kiểm soát tần số so với kiểm soái nhịp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm cả thời gian rung nhĩ, đáp ứng huyết động với rung nhĩ, kích thước nhĩ trái, đợt rung nhĩ trước đó, và tiền căn biến cố thuyên tắc. Việc kiểm soát nhịp khó hơn ở những bệnh nhân HVHL vì quá trình thấp khớp chính nó có thể dẫn đến xơ hóa các nút và vùng liên nhĩ và tổn thương đến nút xoang nhĩ.

Các thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi có thổ được chỉ định ở bệnh nhân nhịp xoang nếu khó thở khi gắng sức xảy ra lúc nhịp tim nhanh. Tránh dùng các thuốc dãn động mạch.

Bảng 3. Cập nhật khuyến cáo về kháng đông và kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân HVHL

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA (theo AHA/ACC 2014)

MỨC CHỨNG CỨ

Kháng đông (kháng vit K hoặc heparin) được chỉ định khi hẹp van 2 lá

1. Kèm rung nhĩ (kịch phát, dai dẳng và vĩnh viễn) hoặc

2. Kèm tiền căn thuyên tác trước đó hoặc

3. Kèm huyết khối nhĩ trái

4. Kèm SAT qua thực quản thấy có cản quang tự nhiên hoặc dãn nhĩ trái > 50 mm (TM mode) hoặc thể tích nhĩ trái > 60ml/m2

 

 

I-B

 

I-B

I-B

IIa-C

Kiểm soát nhịp tim:

1. Có thể có lợi ồ bệnh nhân hẹp van 2 lá + rung nhĩ hoặc đáp ứng thất nhanh

2. Xem xét ở bệnh nhân hẹp van 2 lá + nhịp xoang và có triệu chứng khi gắng sức

 

IIa-C

 

IIb-C

5.2. Điều trị bằng can thiệp (nong van bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật)

Bảng 4. Khuyến cáo việc điều trị HVHL bằng can thiệp (ESC/EACTS 2012)

NONG VAN HAI LÁ BĂNG BÓNG VỚI DIỆN TÍCH MỞ VAN HAI LÁ <1,5 cm2

MỨC CHỨNG CỨ

Nong van hai lá bằng bóng qua da được chỉ định ở các bệnh nhân có triệu chứng và đặc điểm thuận lợi[1]

I-B

Nong van hai lá bằng bóng qua da được chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng và có chống chỉ định hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật

I-C

Nong van hai lá bằng bóng qua da nên được xem xét như là điều trị ban đầu ở bệnh nhân có triệu chứng và giải phẫu van không thuận lợi nhưng không kèm các đặc điểm lâm sàng không thuận lợi*

IIa-C

Nong van hai lá bằng bóng qua da nên được xem xét ở bệnh nhân không triệu chứng và không kèm các đặc điểm lâm sàng không thuận lợi* và

1. Nguy cơ huyết khối thuyên tắc cao (tiền căn thuyên tắc, có cản quang tự nhiên trong tiểu nhĩ trái, rung nhĩ mới mắc hoặc rung nhĩ kịch phát) và/hoặc

2. Nguy cơ mất bù huyết động cao (áp lực ĐMP tâm thu > 50mmHg lúc nghỉ, cần phẫu thuật lớn ngoài tim, mong muốn có thai).

IIa-C

* Đặc điểm không thuận lợi cho việc nong van hai lá bằng bóng:

1. Đặc điểm lâm sàng: lớn tuổi, tiền căn cắt mép van hai lá, NYHA IV, rung nhĩ dai dẳng, tăng áp ĐMP phổi nặng.

2. Đặc điểm giải phẫu: điểm Wilkins trên siêu âm > 8, diện tích mở van hai lá rất nhỏ, hở van ba lá nặng.

Bảng 5. Chống chỉ định của nong van hai lá bằng bóng qua da
(ESC/EACTS 2012)

Diện tích mỏ van hai lá >1,5 cm2

Huyết khối nhĩ trái

Hở van hai lá từ trung bình trở lên

Vôi hóa nặng hoặc vôi hóa hai mép van

Không dính mép

Bệnh van động mạch chủ nặng kèm theo, hoặc hẹp hở van 3 lá nặng

Bệnh động mạch vành kèm theo cần mổ bắc cầu chủ vành

 

Hiện Viện Tim đang áp dụng khuyến cáo của ESC/EACTS 2012 kết hợp với khuyến cao của AHA/ACC 2014 (bảng 6, hình 2).

 

Bảng 6. Khuyến cáo việc điều trị HVHL bằng can thiệp theo AHA/ACC 2014

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP

MCC

Nong van hai lá bằng bóng qua da được khuyến cáo cho các bệnh nhân có triệu chứng HVHL nặng MS (S<1,5 cm2, giai đoạn D) và hình thái van thuận lợi trong trường hợp không có chống chỉ định

I-A

Phẫu thuật van hai lá được chỉ định ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA III/IV) với HVHL nặng (S<1,5 cm2, giai đoạn D) không có nguy cơ cao đối với phẫu thuật và không phải là ứng cử viên cho nong van hái lá bằng bóng hoặc đã nong van hai lá bằng bóng thất bại trước đó

I-B

Phẫu thuật van hai lá đồng thời được chỉ định cho những bệnh nhân bị HVHL nặng (S<1,5 cm2, giai đoạn c hoặc D) kèm phẫu thuật tim khác

I-C

Nong van hai lá bằng bóng là hợp lý cho bệnh nhân không có triệu chứng với HVHL rất nặng (S<1,0 cm2, giai đoạn C) và hình thai van thuận lợi trong trường hợp không có chống chỉ định

IIa-C

Phẫu thuật van hai lá là hợp lý cho bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA III/ IV) với HVHL nặng (S<1,5 cm2, giai đoạn D), có chỉ định phẫu thuật khác sau đó

IIa-C

Nong van hai lá bằng bóng có thể được xem xét ở những bệnh nhân không có triệu chứng HVHL nghiêm trọng (S<1,5 cm2, giai đoạn C) và hình thái van thuận lợi, bệnh nhân có rung nhĩ mới xuất hiện và không có chổng chỉ định

IIb-C

Nong van hai lá bằng bóng có thể được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng với diện tích mở van>1,5 cm2 nếu có bằng chứng thay đổi huyết động HVHL đáng kể khi tập thể dục

IIb-C

Nong van hai lá bằng bóng có thể được xem xét ở bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA lll/IV) với HVHL nặng (S<1,5 cm2, giai đoạn D), giải phẫu van không thuận lợi và không phải là ứng cử viên cho phẫu thuật hoặc có nguy cơ cao đối với phẫu thuật

IIb-C

Phẫu thuật van hai lá đồng thời có thể được xem xét đối với bệnh nhân HVHL vừa (diện tích mở van 1,6-2,0 cm2) kèm phẫu thuật tim khác

IIb-C

Phẫu thuật van hai lá và cắt bỏ phần phụ nhĩ trái có thể được xem xét đối vùi bừnh nhân HVHL nặng (S<1,5 cm2, giai đoạn C và D) kèm biến cố thuyên tắc tái phát với điều trị thuốc chống đông đầy đủ

IIb-C

S: diện tích mớ van hai lá.

5.2.1 Nong van hai lá bằng bóng qua da

Nong van hai lá được ưu tiên lựa chọn vì:

1. Tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều nghiên cứu.

2. Cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van.

3. Có kết quả trước mắt và khi theo dõi lâu dài tương tự hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn tim mở.

4. Nong van hai lá là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều ưu thế so với mổ như: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lý thoải mái hơn...

5. Nong van hai lá thực hiện được trong một số tình huống đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao như: ở phụ nữ có thai, ở người suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu...

Biến chứng sau nong van hai lá:

1. Tử vong (< 1%) thường do biến chứng ép tim cấp hoặc tai biến mạch não.

2. Ép tim cấp do chọc vách liên nhĩ không chính xác gây thủng thành nhĩ hoặc do thủng thất khi nong van 2 lá bằng bóng/ dụng cụ kim loại (< 1%).

3. Hở hai lá luôn là biến chứng thường gặp nhất (hở hai lá nặng sau nong chỉ từ 1 -6%, theo nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam là 1,3%).

4. Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch não (< 1%).

5. Còn tồn lưu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông này tự đóng trong vòng 6 tháng; những trường hợp còn tồn lưu (10%) thì lỗ nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt. Hở van hai lá là biến chứng khó kiểm soát nhất (1 -6% theo các nghiên cứu). Hở hai lá nếu có trước nong thì thường có xu hướng tăng lên sau nong van hai lá vì thế hở hai lá > 2/4 là chống chỉ định tương đối của nong van hai lá, tuy nhiên, mức độ hở hai lá nhẹ sau nong là hoàn toàn chấp nhận được và dễ dung nạp.

5.2.2. Phẫu thuật

Mổ tách van tim kín: là biện pháp dùng một dụng cụ tách VÍIII hoặc nong van bằng tay qua đường mở nhĩ, thông qua đường mổ trước ngực (không cần tuần hoàn ngoài cơ thể). Hiện tại phương pháp này hầu như không được dùng vì đã có nong van 2 lá bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở.

Mổ tách van hoặc mổ sửa van tim có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể cho phép quan sát trực tiếp bộ máy van hai lá, lấy cục máu đông, cục vôi, xẻ và tạo hình mép van và dây chằng van hai lá

Phẫu thuật thay van hai lá thực hiện khi bệnh lý dưới van nặng (vôi hóa nhiều, dày dính co rút nặng dây chằng cột cơ), không thể nong van bằng bóng hoặc mổ sửa van cũng ít thành công. Do có nguy cơ nhất định bao gồm những biến chứng có thể xảy ra ở ngươi mang van tim nhân tạo, chỉ định thay van hai lá cần phải chặt chẽ nhưng cũng không nên trì hoãn chỉ định phẫu thuật tới khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ở giai đoạn muộn NYHA IV (do khi đó tử vong chu phẫu cao và tiên lượng dài hạn cũng không tốt). Mặt khác, cũng không nên từ chối chỉ định thay van hai lá khi bệnh nhân đã suy tim NYHA IV vì nếu không phẫu thuật thì tiên lượng còn xấu hơn nhiều.

Nếu có bệnh lý van tim khác kèm theo hẹp van hai lá cần điều trị (như hở hoặc hẹp van động mạch chủ) cũng là một ưu tiên cho phẫu thuật.

Lựa chọn thay van hai lá cơ học hoặc sinh học tùy thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hóa của van sinh học. Tỉ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80-85%. Quan điểm bảo tồn tổ chức dưới van trong mổ hẹp van hai lá cũng giống như hở van hai lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ. Mổ sửa van hai lá: tuy khó hơn song vẫn thực hiện được ở một số trường hợp. Sau 10 năm tỉ lộ sống sót > 95%, tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau mổ < 20%. Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ của phẫu thuật song tiên lượng của bệnh nhân sau mổ còn tốt hơn nhiều so với chỉ điều trị nội khoa Phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ mạn có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ van hai lá.

Hình 1. Xử trí hẹp van hai lá nặng (theo ESC/EACTS 2012).


a. Xem bảng 4.

b. Phẫu thuật cắt mép van có thể được xem xét bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm hoặc ở bệnh nhân có chống chỉ định với nong van hai lá bằng bóng qua da.

Đ/đ: đặc điểm; Ko: không; NVHLBB: nong van hai lá bằng bóng.

5.2.3. Theo dõi sau thủ thuật nong van bằng bóng hoặc mổ sửa van.

Siêu âm tim để đánh giá các thông số huyết động cơ bản và loại trừ những biến chứng nặng như hở van hai lá, rối loạn chức năng thất trái hoặc shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ. Những bệnh nhân có hở hai lá nặng hoặc lỗ thông lớn ở vách liên nhĩ nên cân nhắc mổ sớm. Đa số các shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ đều tự đóng lại sau 06 tháng. Cần chú ý khi đánh giá diện tích lỗ van hai lá bằng phương pháp thời gian nửa áp lực (PHT) nếu làm siêu âm trong vòng 72 giờ sau thủ thuật vì khi đó những thay đổi cấp của độ dãn nhĩ và thất sẽ ảnh hưởng đến tính chính xác của phép đo.

Theo dõi sau mổ hoặc sau nong van hai lá phải tiến hành ít nhất mỗi năm 1 lần hoặc sớm hơn nếu xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi có các dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá phối hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO et aỉ. 2014 AHA/A cc Guideline for the mat HI gement of valvular heart disease. Circulation, published online March 3, 2014.

2. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, et al. Echocardiographic assessment of vet I w stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr 2009; 10:1-A

3. Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al. Recommendations for evaluation it/ prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound: a report from the Amer ị can Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves. J Am Soc. Echocardiogr 2009;22:975-1014.

4. Vahanian A, Alfieri o, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvulill heart disease (version 2012). The Joint Task Force on the Management of Valvular Hear! Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association /(H Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2

Phổ biến trong tuần

Tin mới

Liên hệHọc chia sẻ
THEO DÕI QUA EMAIL
Đăng ký đọc bài viết mới nhất từ Blog Hoc Chia sẻ!