Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 36) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Phác đồ 36
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Nên nghĩ đến chẩn đoán hẹp van động mạch chủ (ĐMC) trước bất kỳ bệnh
nhân nào có tiếng thổi tâm thu tống máu ở phần cao bờ phải xương ức, lan lên động
mạch cảnh. Phần lớn bệnh nhân khi đi khám chưa có triệu chứng cơ năng tuy nhiên
buộc phải hỏi kỹ để phát hiện tiền sử đau ngực, choáng váng, ngất hoặc các dấu
hiệu khác của suy tim.
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
Thường chỉ gặp khi hẹp van ĐMC mức độ nặng.
Đau ngực do tăng tiêu thụ Oxy cơ tim trong khi cung cấp oxy cho cơ tim bị
giảm hoặc do xơ vữa động mạch vành.
Choàng váng, ngất: do tắc nghẽn đường tống máu thất trái và giảm khả
năng tăng cung lượng tim. Bệnh nhân hẹp van ĐMC có thể tụt huyết áp nặng trong
các tình huống giảm sức cản ngoại vi dẫn đến choáng váng hoặc ngất.
Biểu hiện của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trương.
Theo tiến triển của bệnh, sợi hóa cơ tim sẽ dẫn tới giảm co bóp. Các cơ chế bù
trừ nhằm làm tăng thể tích trong lòng mạch sẽ làm tăng áp lực thất trái cuối
tâm trương, tăng áp lực mao mạch phổi bít gây ứ huyết phổi. Các tình trạng gây
rối loạn đổ đầy thất trái như rung nhĩ hoặc tim nhanh đơn thuần có thể gây biểu
hiện suy tim.
1.1.2. Triệu chứng thực thể
Bắt mạch: triệu chứng nổi bật của hẹp van ĐMC là mạch cảnh nẩy yếu và đến
chậm.
Có thể sờ thấy rung miu tâm thu ở khoang liên sườn II bên phải bệnh nhân
hẹp van ĐMC. Sờ thấy mỏm tim đập rộng, lan tỏa nếu thất trái phì đại.
Nghe tim: các tiếng bệnh lý chính bao gồm:
1. Âm thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt
cường độ cao nhất vào đầu-giữa tâm thu.
2. Tiếng T3 là dấu hiệu chức năng tâm thu thất trái kém. Tiếng T4 xuất
hiện do nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trai có độ dãn kém khi hẹp van
ĐMC khít.
3. Ngoài ra, có thể gặp các tiếng thổi của hở van ĐMC do hẹp thường đi
kèm hở van.
4. Nhịp tim nhanh lúc nghỉ ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng hì một trong những
dấu hiệu đầu tiên của tình trạng cung lượng tim giảm thấp.
1.2.1. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ thường có lớn nhĩ trái (80%) và phì đại thất trái (85%). Rối
loạn nhịp ít khi xảy ra, chủ yếu ở giai đoạn cuối và đa số là rung nhĩ, nhất là
khi có kèm bệnh van 2 lá. Bloc nhĩ thất có thể gặp khi có áp xe vòng van biến
chứng của viêm nội tâm mạc.
1.2.2. X-quang ngực
Phim chụp X-quang ngực ít có giá trị chẩn đoán do hình ảnh cô thể hoàn
toàn bình thường. Bóng tim giống hình chiếc ủng nếu phì đại thất trái đồng tâm.
Hình tim thường to nếu đã có rối loạn chui năng thất trái hoặc có hở van ĐMC phối
hợp. Một vài hình ảnh khác có thể bắt gặp là hình ảnh vôi hóa van ĐMC ở người lớn
tuổi (phim nghiêng) hoặc dãn đoạn ĐMC lên sau hẹp.
1.2.3. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm tim 2D giúp đánh giá hình thái giải phẫu và chức năng của van
ĐMC, đánh giá đáp ứng của thất trái đối với tình trạng tăng tải áp lực.
Siêu âm Doppler cho phép đánh giá mức độ hẹp van ĐMC ở hầu hết bệnh nhân
thông qua việc đo vận tốc tối đa dòng chảy qua van ĐMC, chênh áp trung bình qua
van, diện tích lỗ van.
Siêu âm tim qua thực quản: có thể đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D),
nhưng khó lấy được phổ Doppler của dòng chảy qua van bị hẹp hơn. Công cụ này rất
có ích để đánh giá hình thái van ĐMC trong bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh.
Siêu âm gắng sức: Dùng trong một số trường hợp để quyết định có phẫu thuật
thay van hay không. Sẽ đề cập ở phần điều trị.
1.2.4. Thông tim thăm dò huyết
động
Trước khi mổ thay van ĐMC, chụp chọn lọc ĐMV được chỉ định nhung bệnh
nhân có nguy cơ mắc bệnh ĐMV. Nếu các thông số thu được trên siêu âm đủ rõ ràng
và tương xứng với bệnh cảnh lâm sàng của một trường hợp hẹp van ĐMC khít, thì
chỉ cần chụp ĐMV mà không cần thông tim trước khi mổ thay van ĐMC. Bệnh nhân nam
tuổi > 40 và nữ tuổi > 50 cần được chụp chọn lọc ĐMV trước khi mổ thay
van ĐMC.
1.3. Các giai đoạn của hẹp van
ĐMC
|
Giai đoạn |
Định nghĩa |
Giải phẫu van |
Huyết động |
Hệ quả thay đồi
huyết động |
Triệu chứng |
|
A |
Nguy cơ hẹp van |
* Van ĐMC
hai mảnh (hay những bất thường van bẩm sinh khác) * Sợi hóa
lá van |
Vận tốc dòng máu
qua van ĐMC (Vmax) <2m/s |
Không |
Không |
|
B |
Hẹp van HMC tiến triển |
* Vôi hóa
nhẹ đến trung bình van ĐMC hai lá hoặc ba lá giới hạn vận động lá van nhẹ * Lá van
thay đổi do hậu thấp có dính mép |
* Hẹp van
ĐMC nhẹ: Vmax 2.0-2.9 m/s hay AP trung bình <20mmHg * Hẹp van
ĐMC trung bình: Vmax 3,0-3,9 m/s hay
AP trung bình 20-39 mmHg |
* Có thể rối
loạn chức năng tâm trương thất trái sớm * Chức
năng tâm thu bình thường |
Không |
|
C: hẹp van ĐMC nặng
không có triệu chứng |
|||||
|
C1 |
Hẹp van ĐMC nặng
không triệu chứng |
Lá van vôi hóa nặng
hay hẹp bẩm sinh với lá van mở rất hạn chế |
* Vmax
>4m/s hay AP trung bình >40mmHg * DTV
<1,0 cm2( < 0,6 cm2 /m2) * Van ĐMC
hẹp rất nặng khi Vmax >5m/s
hay
AP >60mmHg |
* Rối loạn
chức năng tâm trương thất trái * Phì đại
thất trái nhẹ * Chức
năng tâm thu thất trái bình thường |
Không,có thể
dung nghiệm pháp gắng sức để xác định tình trạng triệu chứng |
|
C2 |
Hẹp van ĐMC nặng
không triệu chứng có rối loạn chức năng thất trái |
Lá van vôi hóa nặng
hay hẹp bẩm sinh với lá van mở rất hạn chế |
* Vmax
>4m/s hay AP trung bình >40mmHg * DTV
<1,0 cm2( < 0,6 cm2 / m2) |
PSTM <50% |
Không |
|
D hẹp van
ĐMC nặng có triệu chứng |
|||||
|
D1 |
Hẹp van ĐMC nặng
có triệu chứng với chênh áp cao |
Lá van vôi hóa
nang hay hẹp bẩm sinh với lá van mở rất hạn chế |
* Vmax
>4m/s hay AP trung bình >40mmHg * DTV
<1,0 cm2( < 0,6 cm2 / m2) hoặc có
thể lớn hơn nếu vừa hẹp và hở van động mạch chủ |
* Rối loạn
chức năng tâm trương thất trái * Phì đại
thất trái nhẹ * Có thể
tăng áp phổi |
* Khó thở
khi gắng sức hay giảm khả năng gắng sức * Đau ngực
khi gắng sức * Ngất hay
gần ngất khi gắng sức |
|
D2 |
Hẹp van ĐMC nặng
có triệu chứng lưu lượng thấp/ chênh áp thấp với PSTM giảm |
Lá van vôi hóa nặng
hay hẹp bẩm sinh với lá van mở rất hạn chế |
* DTV
<1cm2, Vmax <4m/s hay AP < 40mmHg * Siêu âm
Dobutamin cho DTV <1cm2 với Vmax <4m/s với bất kỳ lưu lượng
nào |
*
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái * Phì đại
thất trái *
PSTM < 50% |
* Suy tim * Đau thắt
ngực khi gắng sức * Ngất hay
gần ngất khi gắng sức |
|
D3 |
Hẹp van ĐMC nặng
có triệu chứng với chênh áp thấp PSTM bình thường |
Lá van vôi hóa nặng
hay hẹp bẩm sinh với lá van mở rất hạn chế |
DTV <1cm2,
Vmax <4m/s hay AP < 40mmHg DTV <0,6cm7 m2
và Thể tích nhát bóp
<35ml/m2 Thực hiện khi bệnh nhân có huyết áp bình thường <
140mmHg |
* Tăng độ
dày tương đối thành thất trái * Buồng thất
trái nhỏ với thể tích nhát bóp kém * Giới hạn
đổ đây thì tâm trương * PSTM >50% |
* Suy tim * Đau thắt
ngực *
Ngất hay gần ngất |
Vmax: vận tốc dòng máu qua van
ĐMC; DTV: diện tích van động mach chủ; PSTM phân suất tống máu thất trái; AP: độ
chênh áp qua van ĐMC.
II. ĐIỀU TRỊ
2.1. Điều trị nội khoa
- Class I:
Tang huyết áp trên bệnh nhân có nguy cơ hẹp van ĐMC (giai đoạn A) hay hẹp
van không có triệu chứng (giai đoạn B & C) nên được điều trị như theo hướng
dẫn, khởi đầu thuốc liều thấp và tăng dần đến liều cần thiết, theo dõi thường
xuyên.
- Class IIb:
Những bệnh nhân hẹp van ĐMC mất bù nặng có triệu chứng NYHA IV có thể
dùng thuốc dãn mạch trong điều trị cấp cứu nếu có theo dõi huyết động xâm lấn.
2.2. Thời điểm can thiệp
Class I:
1. Khuyến cáo thay van ĐMC trên những bệnh nhân hẹp van nặng có triệu chứng
(giai đoạn D1) với:
• Hẹp van ĐMC bẩm sinh hay vôi hóa mở kém trong kỳ tâm thu và
2. Vận tốc máu qua van ĐMC lớn hơn hay bằng 4.0 m/s hoặc chênh áp qua
van trung bình lớn hơn hay bằng 40 mmHg và
3. Có triệu chứng suy tim, ngất, khó thở khi gắng sức, đau thắt ngực, gần
ngất trong bệnh sử hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức.
4. Khuyến cáo thay van ĐMC trong những trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC
nặng có triệu chứng (giai đoạn C2) có PSTM nhỏ hơn 50% với van ĐMC vôi hóa mở
kém trong kỳ tâm thu với vận tốc máu qua van ĐMC lớn hơn hay bằng 4.0 m/s hoặc
chênh áp qua van trung bình lớn hơn hay bằng 40 mmHg.
5. Khuyến cáo thay van ĐMC trong những trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC
nặng có triệu chứng (giai đoạn C hoặc D) khi phẫu thuật tim cho những chỉ định
khác khi van ĐMC vôi hóa mở kém trong kỳ tâm thu với vận tốc máu qua van ĐMC lớn
hơn hay bằng 4.0 m/s hoặc chênh áp qua van trung bình lớn hơn hay bằng 40 mmHg.
Class IIa:
1. Nên thay van ĐMC trong những trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC rất nặng
không có triệu chứng (giai đoạn C1) với:
• Van ĐMC vôi hóa mở kém trong kỳ tâm thu;
• Vận tốc máu qua van ĐMC lớn hơn hay bằng 5,0 m/s hoặc chênh áp trung
bình lớn hơn hay bằng 60 mmHg, và
• Nguy cơ phẫu thuật thấp
2. Nên thay van ĐMC trong những trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng rõ
ràng không có triệu chứng (giai đoạn C1) với:
• Van ĐMC vôi hóa;
• Vận tốc máu qua van ĐMC 4,0-4,9 m/s hoặc chênh áp qua van trung bình
40-59 mmHg, và
• Nghiêm pháp gắng sức cho thấy giảm khả năng gắng sức hoặc tụt huyết áp
tâm thu
3. Nên thay van ĐMC trong trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu
chứng lưu lượng thấp/ chênh áp thấp với phân suất tống máu thất trái giảm (giai
đoạn D2) với một trong những điều sau:
• Van ĐMC vôi hóa mở kém trong kỳ tâm thu;
• Diện tích van lúc nghỉ nhỏ hơn hay bằng 1 cm2;
• Vận tốc máu qua van ĐMC lớn hơn hay bằng 4,0 m/s hoặc chênh áp qua van
trung bình lớn hơn hay bằng 40 mmHg;
• PSTM nho hơn 50%; và
• Khảo sát siêu âm dobutamin liều thấp cho thấy vận tốc máu qua van ĐMC
lớn hơn hay bằng 4,0 m/s hoặc chênh áp qua van trung bình lớn hơn hay bằng 40
mmHg hoặc diện tích van nhỏ hơn hay bằng 1cm2 ở bất kỳ liều
dobutamin nào.
4. Nên thay van ĐMC trong trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu
chứng lưu lượng thấp/ chênh áp thấp với phân suất tống máu thất trái bằng hay lớn
hơn 50% (giai đoạn D3) van vôi hóa, với vận động lá van giảm nặng, và diện tích
van nhỏ hơn hoặc bằng 1cm2 chỉ khi dữ liệu lâm sàng, huyết động, giải
phẫu ủng hộ cho việc tắc nghẽn van là nguyên nhân của triệu chứng và các số liệu
phải lấy lúc bệnh nhân có huyết áp bình thường (huyết áp tâm thu <140 mmHg)
cho thấy:
• Vận tốc máu qua van ĐMC lớn nhỏ hơn 4,0 m/s hoặc chênh áp qua van
trung bình nhỏ hơn 40 mmHg; và
• Chỉ số thể tích nhát bóp nhỏ hơn 35 ml/m2; và
• Chỉ số diện tích van bằng hay nhỏ hơn 0,6 cm2
5. Nên thay van ĐMC trong trường hợp bệnh nhân hẹp van ĐMC trung bình
(giai đoạn B) vận tốc máu qua van ĐMC 3,0- 3,9 m/s hoặc chênh áp qua van trung
bình 20-39 mmHg khi phẫu thuật tim cho chỉ định khác.
Class IIb:
Nên xem xét thay van ĐMC trong những trường hợp bệnh nhân họp van ĐMC nặng
không có triệu chứng (giai đoạn C1) có vận tốc máu qua van ĐMC lớn hơn hay bằng
4,0 m/s hoặc chênh áp qua van trung bình lớn hơn hay bằng 40 mmHg nếu bệnh nhân
có nguy cơ phẫu thuật thấp và vận tốc máu qua van ĐMC tăng 0,3m/s hay lơn hơn mỗi
năm.
Tóm tắt khuyến cáo thời điểm
can thiệp:
|
Khuyến cáo |
Mức khuyến cáo |
Chứng cứ |
|
Khuyến
cáo thay van ĐMC khi hẹp van nặng với chênh áp qua van cao có triệu chứng
trong tiền sử hoặc trong nghiệm pháp gắng sức (giai đoạn D1) |
I |
B |
|
Khuyến
cáo thay van ĐMC trên bệnh nhân hẹp van nặng không có triệu chứng (giai đoạn
C2) có PSTM < 50% |
I |
B |
|
Thay
van ĐMC được chỉ định trên bệnh nhân hẹp van nang có chỉ định phẫu thuật tim
khác |
I |
B |
|
Nên thay
van ĐMC trên bệnh nhân hẹp van rất nặng không có triệu chứng (giai đoạn C1 Vmax
>5m/s) và nguy cơ phẫu thuạt thấp |
IIa |
B |
|
Nên thay
van ĐMC trên bệnh nhân hẹp van nặng không có triệu chứng (giai đoạn C1) giảm
khả năng gắng sức hoặc tụt huyết áp khi gắng sức |
IIa |
B |
|
Nên thay
van ĐMC trên bệnh nhân hẹp van nặng có triệu chứng lưu lượng thấp/ chênh áp
thấp với PSTM giảm (giai đoạn D2), siêu âm dobutamin liều thấp cho thấy >4,0m/s hoặc AP
trung bình > 40 mmHg
hay
DTV <1cm2 |
IIa |
B |
|
Nên thay
van ĐMC trong trường hợp bệnh nhân hẹp van có triệu chứng lưu lượng tháp/
chênh áp thấp PSTM > 50% (giai đoạn D3) với dữ liệu lâm sàng, huyết động
và giải phẫu cho thấy tắc nghẽn van là nguyên nhân của triệu chứng |
IIa |
C |
|
Nên thay
van ĐMC cho bệnh nhân hẹp van trung bình ( giai đoạn B) Vmax 3,0-3,9 m/s khi
phẫu thuật tim cho chỉ định khác |
IIa |
C |
|
Nên xem
xét thay van ĐMC trong trên bệnh nhân hẹp van nặng không có triệu chứng (giai
đoạn C1) có diễn tiến bệnh nhanh và nguy cơ phẫu thuất thấp |
IIb |
C |
PSTM: phân suất tống máu
2.3 Lựa chọn can thiệp
Tóm tắt khuyến cáo lựa chọn phẫu thuật hoặc can thiệp cho hẹp van ĐMC
|
Khuyến
cáo |
Mức khuyến
cáo |
Chứng cứ |
|
Với những
bệnh nhân được xem xét thay van ĐMC qua ca- tê-te hoặc phẫu thuật thay van
nguy cơ cao, một ê-kíp van tim bao gồm những thầy thuốc thuộc nhiều chuyên
khoa có kinh nghiệm về bệnh van tim, chẩn đoán hình ảnh, can thiệp tim mạch,
gây mê và phẫu thuật tim cần hợp tác với nhau để bảo đảm chăm sóc tốt nhất
cho người bệnh. |
I |
C |
|
Phẫu thuật
thay van ĐMC được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp van nặng có triệu chứng (D) và
không triêu chứng (C) có chỉ định thay van ĐMC khi nguy cơ phẫu thuật thấp hoặc
trung gian. |
I |
B-NR |
|
Thay van
ĐMC bằng phẫu thuật hoặc qua ca-tê-te được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp van
ĐMC nặng có triệu chứng (D) và có nguy cơ phẫu thuật cao, tùy vào nguy cơ đối
với bệnh nhân của từng thủ thuật, chi phí và lựa chọn của bệnh nhân; |
I |
A |
|
Thay van
ĐMC qua ca-tê-te được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng
(D) có chóng chỉ định phẫu thuật và có thời gian sóng dự báo hơn 12 tháng sau
thay van qua ca-tê-te |
I |
A |
|
Thay
van ĐMC qua ca-tê-te là thay thế thích hợp cho phẫu thuật trên những bệnh
nhân hẹp van ĐMC nặng có triêu chứng (D) có nguy cơ phẫu thuật trung gian,
tùy thuộc vào nguy cơ đối với bệnh nhân của thủ
thuật, chi phí và lựa chọn của bệnh nhân |
IIa |
B |
|
Nong
ĐMC bằng bóng qua da có thể dùng như biện pháp bắc cầu cho phẫu thuật thay
van hoặc thay van qua ca-tê- te trên những bệnh nhân có triệu chứng
rất
nặng |
IIb |
C |
|
Thay van ĐMC
qua ca-tê-te không được khuyến cáo trên hộnh nhân có bệnh lý đi kèm làm mất
đi lợi ích của sửa chữa hẹp van ĐMC |
III |
B |
 |
Hình 1: Qui trình xử trí hẹp van động mạch chủ.
|
Hình 2. Lựa chọn giữa thay van động mạch chủ qua ca-tê-te và phẩu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng.
2.4. Một số đối tượng bệnh nhân
đặc biệt
Ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ-vành có họp van ĐMC chủ
trung bình, phẫu thuật thay van ĐMC cũng có lợi.
Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng và bệnh động mạch vành lan tỏa không thể tái
tưới máu vẫn nên được phẫu thuật thay van ĐMC hoặc thay van ĐMC qua ca-tê-te.
Có thể thực hiện kết hợp thay van ĐMC qua ca-tê-te và can thlộp mạch
vành qua da.
1. Hội Tim Mạch Học Việt Nam.
Khuyến cáo về các bệnh lý tỉm mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006 - 2010.
2. Phạm Nguyễn Vỉnh, Bệnh hẹp
van động mạch chủ, Bệnh Học Tim Mạch tập II 2008.
3. Helmut Baumgartner, Voỉkmar
Falk et al (2017). 2017 ESC/EA CTS Guidelines for the management of valvular heart
disease. EHJ, volume 38 (36) p 2739-2791
4. Nishimura RA, Otto Cm,
Bonow RO, et al. (2014). AHA/ACC Guideline for ilh Management of Patients With
Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation I 129(23):
e521-643.
5. Nishimura RA, Otto Cm,
Bonow RO, et al. (2017). 2017 AHA/ACC Focused Up-date of the 2014 AHA/ACC
Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. Circulation 135(19).
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
- Phác đồ 34. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá
- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá
- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ
- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ
- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo
- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo
- Phác đồ 40. Chỉ định chụp mạch vành trước mổ van tim
