Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 35) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
Phác đồ 35
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HỞ VAN HAI LÁ
I. NGUYÊN NHÂN
Viêm
nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van hoặc đứt dây chằng.
Nhồi
máu cơ tim cấp gây đứt cơ nhú.
Đứt
dây chằng do thoái hóa.
Chấn
thương.
Nguyên phát:
có tổn thương ít nhất một trong bốn thành phân của van hai lá (lá van, dây chằng,
cơ nhú và vòng van): thấp tim, VNTMNK, thoái hóa nhầy (bệnh Barlow’s) hoặc thiếu
xơ chun van hai lá, bệnh mô liên kết (Marfan, Ehlers-Danlos), chẻ van hai lá, tốn
thương van do tia xạ.
Thứ phát:
cấu trúc van hai lá thường bình thường, hở van xảy ra ra khi có rối loạn chức
năng thất trái nặng (do bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim nguyên phát), thất trái
dãn làm dịch chuyển cơ nhú và kéo căng dây chằng đồng thời dãn vòng van khiến
hai lá van không áp sát.
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Phù
phổi (khó thở khi nghỉ, thở nhanh, phải ngồi dậy để thở, có thổ khạc ra đơm bọt
hồng) hoặc sốc tim (do giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của hở van
hai lá nặng, cấp, mới xuất hiện.
Hở
van hai lá mạn thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm. Đợt
tiến triển của hở van hai lá thường kèm theo các triệu chứng:
Khó
thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kích phát về
đêm do sung huyết phổi.
Mệt
(do giảm thể tích tống máu và cung lượng tim).
Hồi
hộp do tăng thể tích nhát bóp hoặc do rung nhĩ là hậu quả của dãn nhĩ trái.
Phù,
cổ trướng do suy tim phải là hậu quả của tăng áp phổi.
Thuyên
tắc hệ thống (đột quỵ thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ chi).
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Sờ:
mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái
và diện đập rộng khi thất trái dãn, mạch hụt khi có rung nhĩ.
Nghe
tim:
1.
Tiếng tim: T1 thường mờ (hở van hai lá mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu
do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng. T2 thường tách đôi rộng (do
phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động mạch phổi. Xuất hiện tiếng
T3 khi tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là
trong đợt hở van hai lá cấp.
2.
Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở
mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn chức
năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi hở van hai lá cấp/nặng
phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy nếu áp lực nhĩ trái tăng quá
nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần chẩn đoán phân biệt tiếng thổi
toàn tâm thu của hở van hai lá với hở ba lá và thông liên thất (TLT).
Các
triệu chứng thực thể của suy tim trái (nhịp nhanh, huyết áp thấp, ran ẩm phổi, ...)
và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện
khi bệnh tiến triển nặng.
2.2. Thăm dò cận lâm sàng
2.2.1. Điện tâm đồ
Chỉ
cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu nhu lớn nhĩ trái, lớn thổi trái, rung
nhĩ, có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của hở van hai lá.
2.2.2. Chụp X-quang ngực
Có
dấu hiệu dãn thất trái và nhĩ trái nếu hở van hai lá mạn tính. Hình ảnh phù mô
kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van hai lá cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.
2.2.3. Siêu âm Doppler tim
Siêu
âm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng
rộng rãi để chẩn đoán xác định vả đánh giá mức độ hở van hai lá. Mức độ hở hai
lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 3 độ nhẹ, trung bình và nặng. Siêu
âm TM và 2D: đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái (nhĩ, thất
trái), phân suất tống máu thất trái; đánh giá bất thường cấu trúc van hai lá
(ví dụ: sa van) và bất thường bộ máy dưới van, từ đó cho phép đánh giá nguyên
nhân gây hở van hai lá. Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van hai lá bằng hình ảnh
dòng màu phụt ngược về nhĩ trái và giúp đo các thông số lượng định độ nặng hở
van.
Bảng tóm tắt
các thông số lượng định mức độ hở van hai lá
trên siêu âm Doppler màu tim:
Blog Học Chia sẻ - Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị hở van hai lá
Theo
hướng dẫn điều trị bệnh van tim cập nhật mới 2017 của Hiệp Hội Tim/ Trường Môn
Tim Hoa Kỳ, phân độ hở van hai lá thứ phát trên siêu âm Doppler màu tương tự
như hở van hai lá nguyên phát (diện tích lỗ mở hiệu quả > 0,4 cm2,
thể tích dòng hở > 60 ml, phân suất hở > 50%). Tuy nhiên cần lưu ý là
trên bệnh nhân hở van hai lá thứ phát, diện tích lỗ mở hiệu quả đo bằng phương
pháp dòng hội tụ thường nhỏ hơn giá trị thực bởi hình dạng lưỡi liềm cửa dòng hở.
Đồng thời một số nghiên cứu đã cho thấy diện tích lỗ hở hiệu quả > 0,2 cm2
là yếu tố tiên lượng xấu trên bệnh nhân hở van hai lá thứ phát. Do đó diện tích
lỗ mở hiệu quả > 0,2 cm2 có độ nhạy cao hơn và diện tích lỗ mở hiệu
quả > 0,4 cm2 có độ đặc hiệu cao hơn trong xác định độ nặng của hở
van hai lá thứ phát. Điều quan trọng cần lưu ý là quyết định phẫu thuật van hai
lá thứ phát cần kết hợp bệnh cảnh lâm sàng và siêu âm để tránh các cuộc phẫu
thuật không cần thiết.
Ngoài
ra, siêu âm tim còn cho phép đánh giá ảnh hưởng của hở van hai lên áp lực động
mạch phổi (ước tính áp lực ĐMP qua vận tốc của dòng hở van ba lá và áp lực ĐMP
trung bình qua dòng hở van ĐMP) và đánh giá chức năng thất phải.
Khi
có sự không hợp lý giữa các thông số hoặc khi cửa sổ siêu âm qua thành ngực
không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai lá bằng các phương tiện
khác như siêu âm tim qua thực quản, thông tim hoặc chụp cộng hưởng từ.
Nghiệm
pháp gắng sức (thể lực hoặc bằng thuốc) được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng
cơ năng không phù hợp với độ nặng của hở van.
2.2.4. Thông tim
Chụp
buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ của Seller
thành các mức độ:
1.
1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái.
2.
2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh
chóng sau 2-3 nhát bóp.
3.
3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau.
4.
4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch
phổi.
Thông
tim còn giúp đánh giá áp lực ĐMP.
Thông
tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnh mạch vành khi hở
van hai lá ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổi cao, tăng
huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân nam tuổi > 40, nữ tuổi
> 50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên
chụp ĐMV trước mổ.
III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị hở van hai lá cấp
Những
bệnh nhân hở van hai lá nặng cấp luôn có những triệu chứng cơ năng nặng nề.
Khám lâm sàng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước bình thường
không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cấp
tính nhiều khi không kéo dài hết thì tâm thu thậm chí có lúc không nghe thấy.
Siêu âm tim qua thành ngực có thể thấy hình ảnh rách van hai lá, hở van hai lá
mức độ nhiều... tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá không đầy
đủ tổn thương do không ghi nhận được hết dòng màu; do vậy siêu âm tim qua thực
quản nên được tiến hành nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van hai lá và mức độ
hở van. Siêu âm tim qua thực quản cũng giúp phát hiện nguyên nhân về giải phẫu
gây hở van hai lá, từ đó quyết định phương hướng điều trị.
Điều trị nội khoa chỉ có vai trò hạn chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn định
huyết động trong khi chờ mổ. Nếu huyết áp động mạch trung bình vẫn trong giới hạn
bình thường, sử dụng các thuốc giảm hậu tải có thể làm ổn định tình trạng hở
van hai lá cấp. Truyền tĩnh mạch nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ
huyết phổi và tăng cường thể tích tống máu. Nếu chưa cần phẩu thuật ngay, có thể
chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và hydralazin. Nếu
tụt huyết áp, nên phối hợp với một thuốc vận mạch (như dobutamine). Trong những
trường hợp hở van hai lá nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp dãn, phì đại như hở
van hai lá do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu cơ tim) nếu xuất hiện triệu chứng phù
phổi, sốc tim, tụt huyết áp thì nên đặt bóng nội động mạch chú với tác dụng
tăng thể tích tổng máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm thể tích dòng
hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động trong khi chờ
mổ. Nếu nguyên nhân gây hở van hai lá cấp là viêm nội tâm mạc thì việc xác định
căn nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất trong điều trị.
Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu. Tùy
theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van hai lá mà phẫu thuật mổ sửa
van hay thay van tim lá.
3.2. Điều trị hở van hai lá mạn
nguyên phát
3.2.1. Theo dõi định kỳ
Bệnh
nhân hở van hai lá nhẹ không có triệu chứng, không có bằng chứng dãn thất trái,
rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng áp ĐMP: chỉ cần theo dõi đều hàng năm đồng
thời giáo dục bệnh nhân đến khám ngay nếu xuất hiện các triệu chứng. Bệnh nhân
hở van hai lá vừa cần được theo dõi bằng khám lâm sàng và làm siêu âm tim định
kỳ hàng năm hoặc ngay khi có triệu chứng cơ năng.
Bệnh
nhân hở van hai lá nặng không có triệu chứng cơ năng, cần tiến hành khám lâm
sàng và siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển của các triệu chứng
lâm sàng và sự thay đổi chức năng thất trái. Nghiệm pháp gắng sức có thể được
tiến hành để đánh giá khả năng dung nạp gắng sức của người bệnh, đánh giá mức độ
hở van hai lá và áp lực ĐMP khi gắng sức. Các thông số như phân suất tống máu
thất và đường kính cuối tâm thu trất trái - ít phụ thuộc vào tiền tải như phân
suất tống máu được dùng để xác định thời điểm mổ nhằm đảm bảo sự hồi phục chức
năng thất trái và tiên lượng sống sau mổ.
Nếu
bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, cần đi mổ ngay cho dù các thông số chức năng
thất trái dường như bình thường.
3.2.2. Điều trị nội khoa
Những
bệnh nhân hở van hai lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức năng
thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắng
sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên với những bệnh nhân đã dãn thất trái,
tăng áp lực động mạch phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nào thì
không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao) ...
Đối
với những bệnh nhân hở van hai lá mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì
không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể. Bệnh nhân hở van hai lá khi có rối
loạn chức năng tâm thu thất trái thể điếu trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc
chẹn thụ thể angiotensin, chẹn beta (carvedilol, metoprolol succinate,
nebivolol hay bisoprolol) hay tạo nhịp hai buồng thất.
Các
triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:
1.
Các thuốc giảm hậu tải, đặc biệt là ức chế men chuyến (ƯCMC), làm giảm thể tích
dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân hở
van hai lá do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.
2.
Thuốc lợi tiểu và nhóm nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi.
3.
Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp,
như digitalis, thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là
amiodarone. Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ có thể cần được điều trị chống
đông duy trì INR trong khoảng 2-3.
Cần
chú ý phòng thấp thứ phát cho bệnh nhân hở van hal lá do thấp.
3.2.3. Chỉ định phẫu thuật sửa/thay van hai lá
(ESC/EACTS 2012, ACC/AHA 2014)
|
Nhóm |
Chỉ định phẫu thuật thay/sửa
van ở bệnh nhân hở van hai lá |
|
I |
Bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng. Bệnh
nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, NYHA II-IV, không co rốl loạn chức năng thất
trái nặng (phân suất tống máu thất trái >30% và đường kính cuối tâm thu thất
trái < 55 mm). Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng cơ năng, rối
loạn chức năng thất trái nhẹ (phân suất tống máu thất trái từ 30-60% và/hoặc
đường kính cuối tâm thu thất trái >40 mm). Sửa van hai lá nên được ưu tiên áp dụng so với thay van cho bệnh nhân
hở van hai lá nặng, mạn tính nếu khả năng thành công cao. Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính khi phối hợp các chỉ định phẫu
thuật tim khác. |
|
IIa |
Sửa van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có
triệu chứng, chức năng thất trái còn bù (phân suất tống máu phất trái >
60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm), mới xuất hiện rung
nhĩ hoặc áp lực động mạch phổi lúc nghỉ tăng cao (áp lực tâm thu ĐMP > 50
mmHg), ưu tiên sửa van. Sửa van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính, chưa có
triệu chứng, chức năng thất trái còn bù (phân suất tống máu thất trái >
60% và đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm), khi siêu âm định kỳ ghi
nhận giảm dần phân suất tống máu hoặc tăng dần kích thước thất trái. Sửa van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá trung bình, mạn tính khi
phối hợp các chỉ định phẫu thuật tim khác. |
|
IIb |
Bệnh nhân hở van hai lá nặng, mạn tính có triệu chứng (phân suất tống
máu thát trái < 30%). Thay van hai lá qua da co thể xem xét ở bệnh nhân hở van hai lá nặng,
mạn tính có triệu chứng nặng (NYHA III-IV) dù đã điều trị nội khoa tối ưu, có
giải phẫu van thích hợp cho thủ thuật, tiên lượng sống > 1 năm và có nguy
cơ phẫu thuật cao. |
|
III |
Không chỉ định phẫu thuật thay van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá
đơn thuần nặng, trừ khi sửa van thất bại. |
3.2.4. Theo dõi sau mổ
Siêu
âm tim sau mổ 4 - 6 tuần được dùng làm mốc theo dõi, phát hiện những trường hợp
sửa/thay van không tốt, đánh giá chức năng thất trái. Nguyên nhân hở van hai lá
tái phát có thể do sửa không tốt được phát hiện sớm ngay sau mổ) hoặc do nguyên
nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển. Bệnh nhân nên được theo dõi lâm sàng và siêu
âm tim (đánh giá kết quả mổ sửa van, cơ chế và mức độ hở van, chức năng thất
trái, huyết khối hay viêm nội tâm mạc) ít nhất 1 năm/1 lần. Bệnh nhân thay van
cơ học cần được điều trị chống đông lâu dài và theo dõi INR. Bệnh nhân thay van
sinh học cần theo dõi tiến triển thoái hóa của van. Bệnh nhân sửa van cũng cần
được đánh giá hiệu quả của mổ và theo dõi tiến triển của mức độ hở hai lá.
3.3. Điều trị hở van hai lá thứ
phát
3.3.1. Điều trị nội khoa
Hở van hai lá thứ phát mạn tính thường do nguyên nhân rối loạn chức năng
thất trái nặng, do đó điều trị suy tim là phương pháp điều trị chính yếu, bao gồm
lợi tiểu, ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin, chẹn kháng aldosterone giúp cải thiện
triệu chứng và kéo dài đời sống. Vận động bất thường thành thất do rối loạn dẫn
truyền (ví dụ block nhánh trái) cũng dẫn đến hở van hai lá thứ phát. Điều trị
tái đồng bộ cơ tim bằng máy tạo nhịp ba buồng trên bệnh nhân suy tim nặng có
triệu chứng (nếu có chỉ định) giúp giảm rối loạn vận động vùng, đưa đến cải thiện
chức năng thất trái và làm giảm mức độ hở van hai lá.
Tiên lượng chung của những bệnh nhân hở van hai lá thứ phát do bệnh tim
thiếu máu cục bộ xấu hơn đáng kể so với các bệnh nhân hở van hai lá do nguyên
nhân khác.
Bên cạnh siêu âm tim giúp xác định nguyên nhân và độ nặng hở van, mức độ
rối loạn vận động vùng và chức năng toàn bộ thất trái, các phương tiện cận lâm
sàng khác giúp khảo sát nguyên nhân và đánh giá sống còn cơ tim như: siêu âm
tim gắng sức, MRI tim, MDCT mạch vành, thông tim và chụp mạch vành.
3.3.2. Chỉ định phầu thuật sửa/thay van hai lá thứ
phát (ACC/AHA 2014)
|
IIa |
Bệnh nhân hở van hai lá thứ phát nặng, mạn tính khi phối hợp với phẫu
thuật bắc cầu chủ vành hoặc thay van ĐMC. Nên thay van bảo tồn dây chằng hơn là sửa van ở bệnh nhân được chỉ định
phẫu thuât do hở van hai lá nặng, mạn tính, thứ phát do thiếu máu cục bộ cơ
tim và có triệu chứng năng (NYHA III-IV) dù đã điều trị nội khoa tối ưu. |
|
IIb |
Bệnh nhân hở van hai lá thứ phát nặng, mạn tính có triệu chứng nặng
(NYHA III-IV) dù đã điều trị nội khoa tối ưu. Sửa van hai lá trên bệnh nhân hở van hai lá trung bình, mạn tính, thứ
phát do thiếu máu cục bô cơ tim khi phối hợp với phẫu thuật bắc cầu có lơi
ích chưa chắc chắn. |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hội Tim Mạch Học Việt Nam.
Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyến hóa giai đoạn 2006-2010.
2. Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh hở
van hai lá, Bệnh Học Tim Mạch tập II, 2008.
3.Vahanian A, Alfieri O,
Andreotti F, et al. (2012). Guidelines on the managemenl of valvular heart
disease. European Heart Journal 33(19): 2451- 2496.
4. Nishimura RA, Otto Cm,
Bonow RO, et al. (2014). AHA/ACC Guideline for till Management of Patients With
Valvular Heart Disease: a report of the American CollạA of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 129(23):
e521-643.
5. Nishimura RA, Otto Cm,
Bonow RO, et al. (2017). 2017 AHA/ACC Focused Up - date of the 2014 AHA/ACC
Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Til 4 Force on
Clinical Practice Guidelines. Circulation135(19).
Có thể Đọc thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Phác đồ 31. Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.
- Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi và hội chứng sau ngưngtim
- Phác đồ 33. Kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu sau ngưng tim
- Phác đồ 34. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá
- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá
-
Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ
-
Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ
-
Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo
-
Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo
-
Phác đồ 40. Chỉ định chụp mạch vành trước mổ van tim
