Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 37) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Phác đồ 37
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Van động mạch chủ
(ĐMC) đóng không kín trong thì tâm trương, tạo ra dòng máu đi ngược từ ĐMC về
tâm thất trái.
Hở ĐMC có thể do tổn
thương của lá van hoặc thành ĐMC lên. Hở van ĐMC có thể cấp tính hoặc mạn tính.
Hở van ĐMC cấp thường do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bóc tách ĐMC hay chấn
thương.
 |
Blog Học Chia sẻ. Phác đồ 37. Chẩn đoán và điều trị hở van động mạch chủ |
II. NGUYÊN NHÂN
Thấp tim: van ĐMC
bị viêm, dày, sợi hoá, vôi hóa, co rút mép thường kết hợp bệnh lý van hai lá.
Bẩm sinh:
1. Van ĐMC hai mảnh:
thường sa lá trước ở tuổi trưởng thành
2. Thoái hóa dạng
mucin van ĐMC dễ dẫn đến hở van ĐMC do sa van
3. Thông liên thất
phân phễu và đôi khi phân màng: gây sa van do mô nâng đỡ vòng van yếu.
4. Đường hầm ĐMC -
thất trái
Viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn (VNTMNK): gây rách van, co rút van, sa van do tróc chỗ gắn của van.
Bệnh chất keo:
lupus ban đỏ có thể gây thủng van, viêm khớp dạng thấp làm tổn thương lá van và
ĐMC lên.
Chấn thương ngực
kín hay xuyên thấu có thể gây rách van.
Hội chứng Marfan:
ĐMC lên dãn lớn do hoại tử lớp trung mạc gây dãn vòng van.
Phình vòng van ĐMC
do viêm hoặc không rõ nguyên nhân, gây dãn lớn ĐMC lên.
Các bệnh chất keo:
viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh Whipple,
sinh xương bất toàn dẫn đến tổn thương ĐMC lên và vòng van ĐMC.
Bóc tách ĐMC: gây
sa van hay dãn vòng van.
III. CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng cơ năng
Hở van ĐMC cấp:
triệu chứng suy tim sung huyết xuất hiện sớm. biểu hiện mệt, khó thở cấp diễn,
nặng có thể tụt huyết áp.
Hở van ĐMC do
VNTMNK mức độ hở ban đầu có thể không lớn, song mức độ hở có thể tiến triển rất
nhanh, cần theo dõi sát.
Hở van ĐMC mạn thường
không biểu hiện gì trong nhiều năm. Triệu chứng cơ năng xuất hiện khi tim đã lớn,
mất bù: khó thở khi gắng sức, sau đó dần dần xuất hiện khó thở khi nằm, cơn khó
thở kịch phát về đêm, hồi hộp do loạn nhịp.
Đau thắt ngực xuất
hiện ở những bệnh nhân hở van ĐMC chủ nặng (do giảm tưới máu mạch vành trong thời
kỳ tâm trương và giảm chênh áp qua lưới mạch vành khi đã tăng áp lực cuối tâm
trương thất trái vì suy tim).
3.1.2. Triệu chứng thực thể
Vùng đập rộng
trưóc tim hoặc mỏm tim lệch trái do thất trái dãn.
Số đo huyết áp vẫn
bình thuồng nếu hở van ĐMC nhẹ. Khi hở van ĐMC nặng, buồng thất trái dãn, con số
huyết áp tâm thu tăng cao, huyết áp tâm trương giảm nhiều, tạo ra chênh lệch về
số đo huyết áp lớn. Tình trạng tăng động tuần hoàn này có thể gây ra mộl loạt
các dấu hiệu như:
1. Dấu hiệu
Musset: đầu gật gù theo nhịp đập của tim.
2. Mạch Corrigan:
mạch đập nẩy nhanh mạnh, chìm sâu.
3. Mạch Quincke:
hiện tượng “nhấp nháy” của lưới mao mạch ở móng tay, môi.
4. Dấu hiệu
Durozier: tiếng thổi đôi ở động mạch đùi khi ép ống nghe vào.
Khi suy tim tiến
triển, co mạch ngoại vi sẽ làm tăng con số huyết áp tối thiểu, huyết áp tối đa
giảm do rối loạn chức năng thất trái.
Sờ: mỏm tim thường
đập mạnh, tăng động, lệch trái, khoang liên ườn V ngoài đường giữa đòn, do thất
trái dãn. Thường có rung miu tâm trương ở khoang liên sườn V trái, đôi khi có cả
rung miu tâm thu (do tăng lưu lượng qua van ĐMC).
Nghe tim
1. Thổi tâm trương
kiểu phụt ngược, bắt đầu sớm cường độ giảm dần, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức
khi bệnh nhân ngồi nghiêng người về phía trước và thở ra hết sức.
2. Thổi tâm thu ở
đáy tim lan lên các động mạch cảnh do tăng lưu lượng tống máu qua van động mạch
chủ.
3. Rung tâm trương
Austin Flint: nghe thấy ở mỏm tim trong trường hợp hở van động mạch chủ nặng.
3.2.1. Điện tâm đồ
Hình ảnh điển hình
là lớn thất trái, T cao và rối loạn nhịp nhĩ. Dạng rối loạn nhịp nhĩ hay gặp nhất
là rung nhĩ, nhất là khi có bệnh van hai lá phối hợp. Bloc dẫn truyền các mức độ
có thể gặp khi áp xe vòng van ĐMC.
3.2.2. Chụp X-quang tim phổi
Bệnh nhân hở van động
mạch chủ mạn có hình ảnh tim to. Có thể gặp hình ảnh dãn nhĩ trái hoặc dãn động
mạch chủ lên.
3.2.3. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực:
Được chỉ định
(nhóm I) để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van ĐMC; đánh giá hình
thái van ĐMC và nguyên nhân gây hở chủ; khảo sát tình trạng, kích thước và chức
năng tâm thu thất trái; đánh giá kích thước gốc ĐMC.
Siêu âm 2D cho
phép xác định nguyên nhân hở van động mạch chủ cấp, khảo sát được gốc ĐMC, kích
thước và chức năng của thất trái.
Siêu âm Doppler
tim cho phép chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ và lượng giá mức độ hở van
động mạch chủ.
Hở van ĐMC mức độ
nặng được định nghĩa là có các biểu hiện trên lâm sàng và siêu âm Doppler tim của
hở van ĐMC nặng kèm theo có dãn buồng tim trái.
Bảng tóm tắt dưới đây giúp định hướng độ nặng của hở van ĐMC:
|
Độ nặng hở van ĐMC |
Tiêu chuẩn siêu âm |
|
I (nhẹ) |
Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc < 8 mm (1 - 24% so với đọ rộng vòng van động mạch chủ) EDTD < 0,1 m/giẩy PHT = 470 ± 100 Dòng phụt ngược nằm ngay dưới van sigma |
|
II (vừa) |
Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc 8 -11 mm (25 - 46% so với độ rộng vống van động mạch chủ) EDTD 0,1-0,2 m/giây PHT = 370 ± 70 Dòng phụt ngược không vượt quá giữa van hai lá |
|
III (nặng) |
Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc 12-16 mm (27 - 64% so với độ rộng vòng van động mạch chủ) EDTD = 0,2 ± 0,3 m/giây PHT = 250 ±80 Dòng phụt ngược tới vùng dưới cơ trụ |
|
IV (rất nặng) |
Độ rộng dòng phụt ngược tại gốc > 16 mm (> 65% so với độ rộng vòng van động mạch chủ) EDTD > 0,3 m/giây PHT = 140 ±3 0 Dòng phụt ngược tới mỏm tim |
Ngoài ra, có thể
áp dụng phân loại hở van ĐMC theo AHA/ACG 2014:
|
Mức độ hở van ĐMC |
Hở van ĐMC mức độ nhẹ |
Hở van ĐMC mức độ vừa |
Hở van ĐMC mức độ nặng |
|
Độ rộng dòng hở van ĐMC |
< 25% đường thoát thất trái |
25- 64% đường thoát thất trái |
>65% đường thoát thất trái |
|
Đường kính dòng hội tụ tại gốc |
<0,3 cm |
0,3 - 0,6 cm |
> 0,6cm |
|
Thể tích dòng hở |
< 30ml/nhịp |
30 - 59ml/nhịp |
> 60ml/nhịp |
|
Phân suất hở |
< 30% |
31 - 49% |
> 50% |
|
Diện tích lỗ hở |
<0,1cm2 |
0,1-0,29cm2 |
> 0,3cm2 |
Rất có giá trị ở bệnh
nhân VNTMNK, giúp phát hiện sùi hoặc áp xe vòng van ĐMC. Nếu hở van ĐMC đơn thuần,
sùi điển hình thường ở mặt thất của lá van. VNTMNK làm tổn thương cả lá van (thủng)
lẫn các cấu trúc của gốc ĐMC gây tình trạng hở van ĐMC cấp tiến triển nhanh.
Siêu âm tim qua thực quản cũng cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van, xác định
các tổn thương bẩm linh và loại trừ phình tách ĐMC.
Siêu âm tim gắng sức:
Đánh giá đáp ứng của
thất trái với gắng sức. Phân suất tống máu thất trái bình thường khi nghỉ nhưng
không tăng khi gắng sức chính là dấu hiệu rối loạn tiềm ẩn chức năng thất trái
và có chỉ định mổ.
3.12.4. Thông tim thăm dò huyết động
Thông tim không được
chỉ định ở bệnh nhân hở van ĐMC mạn trừ khi có nghi ngờ về mức độ hở van ĐMC,
các rối loạn huyết động, rối loạn chức năng thất trái mặc dù đã khám lâm sàng
và các thăm dò không chảy máu hoặc trừ phi bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC
và cần khảo sát giải phẫu/thương tổn ĐMV. Bệnh nhân nam tuổi > 40 và nữ tuổi
> 50 nên chụp động mạch vành để loại trừ bệnh động mạch vành trước khi thực
hiện bất kỳ can thiệp nào.
3.2.5. Chụp cộng hưởng từ tim
Đánh giá chính xác
thể tích dòng hở và diện tích lỗ hở van ĐMC, là phương pháp không xâm nhập đánh
giá chính xác nhất thể tích thất trái cuối tâm thu, tâm trương và khối lượng.
Nhờ đánh giá dòng máu lên xuống trong ĐMC lên có thể định lượng độ nặng của hở
van ĐMC và được chỉ định khi siêu âm tim đánh giá không đủ.
Lựa chọn phương hướng
điêu trị: chủ yếu là phải xác định nguyên nhân, ổn định tình trạng huyết động,
xác định nhu cầu và điểm phẫu thuật tùy thuộc vào bệnh cảnh hở van ĐMC cấp
tính, hở van ĐMC mạn tính, còn bù hoặc mất bù.
4.1 Hở van ĐMC mạn
4.1.1. Điều trị nội khoa
Có thể duy trì hoạt
động thể lực bình thường (gắng sức nhẹ, chơi thể thao) song nên tránh dạng gắng
sức tĩnh nếu chức năng thất trái bình thường và chưa biếu hiện triệu chứng. Có
thể làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá khả năng hoặc mức dung nạp gắng sức với
yêu cầu hoạt động cụ thể.
Chỉ định điều trị
thuốc dãn mạch ở bệnh nhân hỗ van ĐMC
|
Nhóm |
Chỉ định điều trị thuốc dãn mạch
ở bệnh nhân hở van ĐMC |
|
I |
Điều trị các thuốc
dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng đã có triệu chứng lâm sàng hoặc
rối loạn chức năng thất trái mà không thể phẫu thuật do các nguyên nhân khác Điều trị các thuốc
dãn mạch ngắn ngày để cải thiện huyết động trước khi mổ thay van ĐMC ở bệnh
nhân hở van ĐMC có triệu chứng suy tim nặng hoặc rối loạn chức năng thất trái
nặng. |
|
II |
Điều trị các thuốc dãn mạch lâu dài lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC nặng,
chưa có triệu chứng lâm sàng, thất trái đã dãn nhưng chức năng tâm thu thất
trái bình thường. |
|
III |
Không chỉ định điều trị thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC
nhẹ-vừa, không có triệu chứng lâm sàng, chức năng tâm thu thất trái còn bù.
Không chỉ định điều trị thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC có triệu
chứng lâm sàng - là những bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC Không chỉ định điều trị thuốc dãn mạch lâu dài ở bệnh nhân hở van ĐMC
không có triệu chứng lâm sàng, có kèm rối loạn chức năng tâm thu thái trái -
là những bệnh nhân có chỉ định thay van ĐMC.
|
Các thuốc dãn mạch
như nitroprusside, nifedipine tác dụng chậm và thuốc ức chế men chuyển có tác dụng
giảm thể tích hở và tăng thể tích tống máu từ đó làm giảm thể tích cuối tâm
trương, giảm hậu tải và sức căng lên buồng tim, giúp tái cấu trúc thất trái,
duy trì hoại tăng phân số tống máu, giảm khối lượng cơ thất trái. Nifedipine
làm giảm thể tích cuối tâm trương, tăng phân suất tống máu và giảm khối lượng
thất trái, ức chế men chuyển như enalapril giảm thể tích cuối tâm trương thất
trái và khối lượng cơ thất trái nhưng không làm thay đổi phân suất tống máu.
1. Thuốc dãn mạch
được chỉ định ở bệnh nhân hở van ĐMC có:
2. Tăng huyết áp động
mạch.
3. Suy tim và/hoặc
rối loạn chức năng thất trái nhưng chống chi định mổ.
4. Cải thiện tình
trạng lâm sàng và huyết động trước mổ ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái
chưa xuất hiện triệu chứng cơ năng và bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhưng
chức năng thất trái còn tốt hoặc bắt đầu giảm. Không nên điều trị lâu dài thuốc
dãn mạch nếu đã có chỉ định mổ vì nhóm bệnh nhân này nên được mổ ngay, không
trì hoãn.
5. Hở van ĐMC nặng,
chưa có triệu chứng, thất trái dãn (đường kính cuối tâm trương > 60-65 mm) với
mục đích cải thiện tiên lượng và trì hoãn thời điểm phải mổ.
Thuốc ức chế men
chuyển còn được chỉ định ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái
kéo dài sau mổ thay van. Không nênl dùng kéo dài digoxin, nitrate, thuốc lợi tiểu
hoặc các thuốc tăng co bóp cơ tim ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng. Liều
dùng thuốcc phải được điều chỉnh đủ để làm giảm huyết áp động mạch.
4.1.2. Phẫu thuật
sửa/thay van ĐMC
|
Nhóm |
Chỉ định mổ thay/sửa
van ĐMC cho bệnh nhân hở van ĐMC nặng đơn thuần |
|
I |
Bệnh nhân hở van ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ
năng nhưng đã rối loọan chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ (phân suất tống
máu thất trái < 50%) Bệnh nhân hở van ĐMC nặng cần phẫu thuật bắc cầu nối
chủ vành, cần phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác. |
|
II.a |
Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ năng,
chức năng tâm thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (phân suất tống
máu > 50%) nhưng buồng thất trái dãn nặng (khi đường kính thất trái cuối
tâm thu >50mm(25mm/m2) Bệnh nhân hở van ĐMC nặng - vừa cần phẫu thuật khác
về tim mạch. |
|
II.b |
Bệnh nhân hở van ĐMC nặng chưa có triệu chứng cơ
năng, chức năng tâm thu thất trái còn trong giới hạn bình thường (phân suất tống
máu > 50%) nhưng buồng thất trái dãn nhiều (khi đường kính thất trái cuối
tâm trương > 65mm), nguy cơ phẫu thuật thấp. |
|
III |
Không chỉ định phẫu thuật ở những bệnh nhân hở van
ĐMC, không có triệu chứng, chức năng tâm thu thất trái khi nghỉ còn bình thường
(phân suất tống máu thất trái > 50%), mức độ dãn buồng thất trái chưa nhiều
(đường kính thất trái cuối tâm trương < 65mm hoặc đường kính thất trái cuối
tâm thu <50mm(25mm/m2) |
Hở van ĐMC cấp nặng
dễ gây rối loạn huyết động và tử vong. Phẫu thuật nên tiến hành sớm ở bệnh nhân
có rối loạn huyết động. Trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật có thể truyền tĩnh
mạch thuốc tăng co (dopamin hay dobulamin) và/hoặc dãn mạch (nitroprusside). Chống
chỉ định dùng thuốc chẹn bêta và bóng đối xung trong ĐMC vì làm rối loạn huyết
động nặng hơn.
V. THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỐ THAY VAN ĐMC
Sau khi thay van
ĐMC, phải theo dõi sát ngay trong giai đoạn đầu và lâu dài sau phẫu thuật để
đánh giá hoạt động của van nhân tạo và đánh giá chức năng thất trái. Siêu âm
tim cần làm sớm ngay sau mổ để đánh giá kết quả của phẫu thuật lên kích thước
và chức năng thất trái như những thông số cơ bản lúc đầu để so sánh sau này.
Trong những tuần đầu sau mổ, hấu như có rất ít sự thay đổi về chức năng tâm thu
thất trái, thậm chí phân suất tống máu còn có thể giảm so với trước mổ do giảm
tiền tải mặc dù phân suất tống máu thất trái sẽ tăng dần trong mấy tháng kế tiếp.
Tuy nhiên rối loạn
chức năng tâm thu thất trái dai dẳng và/hoặc nặng nề sau mổ là yếu tố tiên lượng
xấu đối với việc hồi phục chức năng thất trái sau này ở những bệnh nhân đã có rối
loạn chức năng thất trái trước mổ. Một yếu tố dự báo tốt hơn đối với phục hồi
chức năng tâm thu thất trái là việc giảm đường kính cuối tâm trương thất trái,
thường giảm rõ rệt trong vòng 1 -2 tuần đầu sau mổ thay van ĐMC. Đây có thể coi
là một yếu tố dự báo rất tốt vì mức độ giảm đường kính tâm trương thất trái sau
mổ có tương quan rất chặt đối với mức độ tăng phân suất tống máu thất trái sau
mổ.
Bệnh nhân còn dãn
thất trái kéo dài sau mổ cần được điều trị giống nhu những bệnh nhân khác có rối
loạn chức năng thất trái (dù có hay không có triệu chứng) bằng các thuốc ức chế
men chuyển và chẹn bêta giao cảm. Đối với những bệnh nhân này, cần theo dõi định
kỳ bằng siêu âm tim đổ đánh giá lại kích thước và chức năng tâm thu thất trái
sau 6 tháng và 12 tháng. Sau khoảng thời gian này, nếu chức năng thất trái vẫn
còn rối loạn, cần theo dõi định kỳ bằng siêu âm tim theo các mốc thông thường.
1. Hội Tim Mạch Học Việt Nam. Khuyến cáo về các bệnh
lý tim mạch và chuyến hóa giai đoạn 2006-2010.
2. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh hở van động mạch chủ, Bệnh Học
Tim Mạch tập II 2008.
3. Vahanian A, Alfieri o, Andreotti F, et al. Guidelines
on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2012;33: 2451-2496.
4. Nishimura RA, Otto Cm, Bonoyv RO, et al. AHA/ACC
Guideline for the Manayy ment of Patients With Valvular Heart Disease: a report
of the American College of Cardio-logy/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2014:1 D e521-643.
5. Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In:
Braunwald’s Heart Disease a textbook of cardiovascular medicine, 10 th
ed. Mann DL, Zipes DP, Libby p, et al. Elsevier Philadelphia 2015:1446-1514.
Có thể Đọc thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
- Phác đồ 31. Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.
- Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi và hội chứng sau ngưngtim
- Phác đồ 33. Kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu sau ngưng tim
- Phác đồ 34. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá
- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá
- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ
- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ
- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo
- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo
