Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 39) Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo

Phác đồ 39

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG
TRONG BỆNH VAN TIM VÀ
VAN NHÂN TẠO

I. CHỈ ĐỊNH DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG TRÊN VAN TIM NGUYÊN GỐC

Bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp: dùng thuốc kháng vitamin K (KVK) (acenocoumarol, warfarin) với khoảng INR cần đạt 2-3 trong các trường họp sau:

1. Rung nhĩ

2. Nhịp xoang với kích thước nhĩ trái > 50 mm

3. Huyết khối nhĩ trái phát hiện trên siêu âm tim

4. Tiền sử thuyên tắc mạch hệ thống

Nếu siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) thấy huyết khối Irong nhĩ trái thì hoãn nong van bằng bóng qua da cho đến khi SATQTQ lại không còn huyết khối. Nếu vẫn còn huyết khối sau khi làm lại SATQTQ thì tiếp tục dùng chống đông.

II. CHỐNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN MANG VAN TIM CƠ HỌC

Thuốc chống đông

1. KVK uống suốt đời.

2. Heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp làm cầu nối khi cân phẫu thuật ngoài tim.

khoảng INR cần đạt tùy trường hợp:

1. INR = 2-3/vị trí van động mạch chủ (ĐMC) (trung bình 2,5)

2. INR = 2,5-3,5/ vị trí van hai lá (trung bình 3,0)

3. INR = 2,5-3,5/ mang đồng thời van hai lá và van ĐMC (trung bình 3,0)

4. INR = 1.5-2 ở bệnh nhân mang van ĐMC On-X, không yếu tố nguy cơ (YTNC) huyết khối thuyên tắc (khuyến cáo loại

IIb, mức chứng cứ B-R).

III. CHÓNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN MANG VAN TIM SINH HỌC

Thuốc KVK trong 3 tháng đầu hay kéo dài đến 6 tháng nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp, khoảng INR cần đạl 2,0 - 3,0 (trung bình 2,5).

Sau 3 tháng: Nếu bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (YTNC) (rung nhĩ, EF < 30%, tiền sử huyết khối thuyên tắc mạch, tình trạng tăng đông) dùng aspirin 75-100 mg/ngày; Nếu bệnh nhân có > 1 YTNC dùng thuốc KVK với khoảng INR cần đạt 2-3.

Sửa van 2 lá có đặt vòng van nhân tạo: xử trí giống van tim sinh học

IV. SAU TAVR (thay van ĐMC qua đường ca-tê-te)

Cho uống KVK để giữ INR khoảng 2,5 trong ít nhất 3 tháng nốu nguy cố chảy máu thấp (khuyến cáo loại llb, mức chứng cứ B-NR)

V. ĐIỀU CHỈNH CHỐNG ĐÔNG/BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO CẦN PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT (ACC/AHA 2014)

Khuyến cáo loại I:

1. Không ngưng KVK với INR trong giới hạn điều trị /bệnh nhân có van tim cơ học được tiểu phẫu (nhổ răng, mổ cườm mẳt)

2. Tạm thời ngưng thuốc KVK, không cần thuốc bắc cầu khi INR dưới mức điều trị /van ĐMC cơ học hai đĩa không kèm YTNC huyết khối trên bệnh nhân cần phẫu thuật

3. Bắc cầu bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp khi INR dưới mức điều trị /van 2 lá cơ học hoặc có YTNC huyết khối.

Khuyến cáo loại IIb:

1. Phẫu thuật khẩn trên bệnh nhân đang dùng thuôi KVK: truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin đậm đặc.

VI. HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO

6.1. Chẩn đoán và theo dõi

6.1.1. Khuyến cáo loại I:

Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: Siêu âm tim qua thành ngực đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van.

SATQTQ đánh giá kích thước huyết khối và hoạt động van.

6.1.2. Khuyến cáo loại IIa

Soi X-quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) giúp đánh giá hoạt động van.

6.2. Điều trị huyết khối van nhân tạo (xem thêm phác đồ 13)

6.2.1. Khuyến cáo loại IIa

Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết: huyết khối van tim trái, < 14 ngày, NYHA I- II, kích thước< 0,8 cm².

Điều trị tiêu sợi huyết: hợp lý cho van nhân tạo bên phải.

Điều trị tiêu sợi huyết nếu huyết khối van tim trái có kích thước > 0,8 cm² mà có chống chỉ định phẫu thuật.

6.2.2. Phẫu thuật kẹt van do huyết khối

Khuyến cáo loại I: Phẫu thuật khẩn cấp khi huyết khối van nhân tạo tim trái kèm suy tim NYHA III, IV.

Khuyến cáo loại IIa: Phẫu thuật khẩn cấp khi huyết khối van nhân tạo tim trái di động hoặc có kích thước > 0,8 m².

Hình 1: Định lượng và xử trí huyết khối van nhân tạo cơ học

VII. QUI TRÌNH SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG TRÊN THAI PHỤ CÓ VAN TIM CƠ HỌC

Hình 2: Xử trí chống đông trên thai phụ mang van tim cơ học

TPLTT: Trọng lượng phân tử thấp

TTM: Tiêm tĩnh mạch

TÀl LIỆU THAM KHẢO

1. Whitlock RP et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular di- Intithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College

I Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(Sup-pl2):e576S-600S.

2. Vahanian A et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (ver-sion 2012). Eur Heart J 2012:33:2451-96.

3. Nishimura RA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:2440-92.

4. Maty Cushman WL, Neil A Zakai. Clinical Practice Guide on Antithrombotic

Drug Dosing and Management of Antithrombotic Drug-Associated Bleeding Complica- tion Adults. 2014.

5. Nishimura RA et al. 2017 AHA/ACC Focused Update on Valvular Heart Disease.

Có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 34. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van hai lá

- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá

- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ

- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ

- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo

- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo