Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 43) Xét nghiệm troponin trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Phác đồ 43
XÉT NGHIỆM TROPONIN
TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG
MẠCH VÀNH CẤP
Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), tổn thương cơ
tim là hậu quả của tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Việc phát hiện sớm
tình trạng này là yêu cầu tiên quyết tại khoa hồi sức cấp cứu. Để đáp ứng tiêu
chí này, bên cạnh các dấu hiệu lâm sàng và thay đổi hình ảnh học, các dấu an
sinh học giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán HCMVC.
 |
Phác đồ 43. Xét nghiệm troponin trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp |
II. CẤU TRÚC TROPONIN
Định lượng troponin/máu được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đoán hoại tử cơ tim. Troponin là một thành phân của sợi cơ tim. Phức hợp
troponin bao gồm 3 loại protein: Troponin I (cTn I), troponin T (cTnT) và
troponin c (TnC). Troponin I và T của tim (cTnl và T) có chuỗi acid amin duy nhất
đặc hiệu cho tim, không hiện diện ở các dạng đồng phân của cơ xương, còn
troponin c không đặc hiệu cho cơ tim. Thời gian bán hủy của troponin tim khoảng
2-4 giờ, tăng trong huyết thanh từ 2-8 giờ sau khởi phát đau ngực tùy theo kích
thước và vùng cơ tim bị tổn thương, cũng như sự tưới máu mạch vành. Đỉnh của
troponin tim khoảng 12 giờ sau nhồi máu cơ tim (NMCT) và tăng kéo dài 7-10
ngày.
cTnT (cardiac Troponin T) phát hiện trong huyết thanh, thuộc protein sợi của cơ tim và được phóng thích từ cơ tim bị tổn thương. Trong cơ xương không hiện diện cTnT, chuỗi peptid của cTnT đặc hiệu cho tim. Trọng lượng phân tử của cTnT khoảng 39,7 kDa. Một tỉ lệ nhỏ của cTnT, khoảng 5%, hiện diện ở dạng tự do trong bào tương. Lượng cTnT này không tham gia vào bộ máy co cơ, có thể là tiền chất cho tổng hợp TnT kết hợp cấu trúc sợi cơ. Khi có tổn thương cơ tim, các dấu ấn ở bào tương (CKMB, myoglobin) phóng thích sớm, tuy nhiên sự phóng thích chậm hơn các thành phần kết hợp của cấu trúc sợi cơ phản ánh lượng cơ tim hoại tử.
cTnT (cardiac Troponin I) là dạng đồng phân của TnT có duy
nhất ở cơ tim người, có trọng lượng phân tử khoảng 24 kDa. Chuỗi peptid chỉ có
60% giống với dạng đồng phân (isoform) Tnl của cơ. cTnl có khoảng 30 acid amin
thêm vào đầu tận cùng N của chuỗi peptid. Do những đặc điểm của cTnT, cTnT được
xem là dấu ấn đặc hiệu 100% của cơ tim. Khoảng 3-5% của tổng lượng cTnl được
tìm thấy trong bào tương. Với cTnl, dương tính giả do cơ xương có thể loại trừ.
Nói chung, cTnT không tăng trong bệnh lý thận trừ khi bệnh nhân cũng có bệnh cơ
tim. Do đó ở bệnh nhân tim mạch cùng có bệnh thận và bệnh cơ, cTnl là dấu ấn được
chọn lựa đầu tiên để đánh giá hoại tử cơ tim.
 |
Hình 1 Sự phóng thích các dạng đồng phân của troponin khi có tổn thương tế bào cơ tim. |
III. XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG TROPONIN
Xét nghiệm miễn dịch in
vitro dùng để định lượng troponin tim trong huyết thanh và huyết
tương người. Xét nghiệm được sử dụng trong chẩn đoán HCMVC nhằm xác định hoại tử
cơ tim. Xét nghiêm cũng được chỉ định trong phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân
HCMVC.
Nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang hoặc hóa phát quang
khi hợp nguyên lý miễn dịch đặc hiệu siêu nhạy được dùng trong xét nghiệm định
lượng hs-cTn (high-sensitivity cardiac troponin).
Nguyên lý phản ứng:
1. Bước 1: mẫu
huyết thanh được ủ với kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng với troponin có đánh dấu
biotin.
2. Bước 2: Sau đó
cho vào kháng thể đơn dòng đặc hiệu với troponin có đánh dấu phức hợp
ruthenium, các kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch bắt cặp với kháng nguyên
troponin trong mẫu huyết thanh. Sau khi thêm các vi hạt phủ có phủ
streptavidin, phức hợp miễn dịch trở nên gắn kết với pha rắn thông qua sự tương
tác giữa biotin và streptavidin.
3. Bước 3: Hỗn hợp phản ứng được chuyển vào buồng đo, ở đó các vi hạt được bắt giữ theo từ trường lên bề mặt điện cực. Các thành phần không gắn kết được loại bỏ khỏi buồng đo. Phản ứng tạo nên sự phát quang hóa học (chemiluminescent) và được đo bằng bộ khuếch đại quang tử (photomultiplier). Kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm được thiết lập trên máy.
Mẫu định lượng: mẫu huyết tương kháng đông EDTA, heparin hoặc mẫu huyết thanh được tách từ máu toàn phần. Mẫu máu toàn phần được quay ly tâm ngay để tách huyết thanh sau khi đã đông hoàn toàn (thời gian khoảng 30 phút) để tránh sợi fibrin hiện diện trong mẫu huyết thanh.
IV. Ý NGHĨA LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG TROPONIN T HOẶC TROPONIN I TIM
Tổn thương tế bào cơ tim làm tăng nồng độ troponin tim trong máu có thể gặp trong bệnh cảnh lâm sàng không do HCMVC như viêm cơ tim, tổn thương cơ tim do chấn thương, thuyên tắc phổi và tác động của độc chất trên tim.
Vì lý do đó, định nghĩa phổ quát NMCT lần thứ 3 (Third
Universal)
 |
Hình
2: Nguyên lý xét nghiệm định lượng troponin
Definition
of Myocardial Infarction - ESC/ACCF/AHA/WHF 2012) nêu rõ NMCT là khi phát hiện
tăng và/hoặc giảm của chỉ dấu sinh học của tim (tốt nhất là troponin tim) với
ít nhất một trị số cao hơn bách phân vị thứ 99) của giới hạn tham chiếu trên,
kèm với ít nhất một trong các tình trạng sau:
a. Triệu
chứng thiếu máu cục bộ tim.
b. Thay đổi
ECG: thay đổi sóng T, đoạn ST hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện hoặc xuất hiện
sóng Q bệnh lý trên ECG.
c. Bằng
chứng hình ảnh học của mất vùng cơ tim sống mới xuấl hiện hoặc bất thường vận động
của một vùng thành tim mới xuất hiện.
d. Xác định
huyết khối trong lòng động mạch vành bằng chụp động mạch vành hoặc sinh thiết
giải phẫu bệnh lý.
Bệnh nhân
nhập viện với triệu chứng đau ngực nghi do HCMVC được chẩn đoán và xử trí theo
qui trình trên hình 3. Trong bệnh cảnh lâm sàng HCMVC không ST chênh lên, thay
đổi động của troponin tim với ít nhất một trị số cao hơn bách phân vị thứ 99 của
giới hạn tham chiếu trên giúp phân biệt NMCT cấp không ST chênh lên với đau thắt
ngực không ổn định.
 |
Hình 3: Qui trình chẩn
đoán hội chứng mạch vành cấp. NMCT: nhồi máu cơ tim; ĐTNKOĐ: đau thắt ngực
không ổn định
Các khuyến cáo hiện nay đều cho rằng dấu ấn sinh học đáng
tin cậy nhất trong chẩn đoán NMCT cấp là troponin siêu nhạy (high- nensitivity
cardiac troponin) với hệ số biến thiên ở bách phân vị thứ 19 của giới hạn tham
chiếu trên <10%.
Giá trị sinh học:
1. hs-cTnT: Giới hạn tham chiếu trên ở bách phân vị thứ 99 với
CV < 10% là 14 ng/L.
2. hs-cTnT: Giới hạn tham chiếu trên ở bách phân vị thứ 99 với
CV < 10% ở nữ là 15,6 ng/L, ở nam là 34,2 ng/L.
Hướng dẫn 2011 của Hội Tim Châu Âu (ESC) về xử trí HCMVC
không ST chênh lên đề cập đến test troponin tim như sau:
1. Cần lấy máu ngay để đo nồng độ troponin tim (T hoặc I). Kết
quả phải có trong vòng 60 phút. Thực hiện lại test này 6-8 giờ sau lần đo đầu nếu
lần đo đầu không cho phép kết luận. Nên lặp lại test sau 12-24 giờ nếu tình trạng
lâm sàng vẫn gợi ý HCMVC (khuyến cáo class I, mức chứng cứ A).
2. Nên thực hiện qui trình loại trừ nhanh (0 và 3 giờ) NMCT
cấp nếu có trong tay test troponin tim siêu nhạy (khuyến cáo class I, mức chứng
cứ B).
Năm 2015 ESC đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoán NMCT cấp
không ST chênh lên dựa vào troponin tim siêu nhạy như sau: Một qui trình nhanh
để loại trừ (rule-out) và xác định chẩn đoán (rule-in) vào thời điểm 0 và 1 giờ
được khuyến cáo dùng nếu có trong tay một test troponin tim siêu nhạy với qui
trình 0h/1h được xác nhận Làm test bổ sung sau 3-6 giờ được chỉ định nếu 2 lần
đo troponin đầu không cho phép kết luận và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân vẫn
gợi ý HCMVC (class I, mức chứng cứ B).
Qui trình nhanh loại trừ và xác định chẩn đoán NMCT cấp
không ST chênh lên dựa vào troponin tim siêu nhạy được nêu trên hình 4. Khoa
xét nghiệm Viện Tim thực hiện cả 2 test hs cTnT và hs-cTnl, do đó việc lựa chọn
test nào tùy thuộc vào ê-kíp trực cấp cứu.
 |
Hình 4: Qui trình 0h/1h để loại trừ và xác
định chẩn đoán NMCT cấp ở bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh HCMVC không ST
chênh lên (ESC 2015)
1. Thygesen K,
Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition ọf myocardial infarction.
Ear Heart J2012:33:2551-2567.
2. 2011 ESC guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation. Eur Heart J. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr236.
3. Thygesen K. Mair J, Giannitsis E. et al.
How to use high-sensitivity cardiac troponins ill acute cardiac care. Eur
Heart J 2012;33:2252-2257.
4. Gamble JHP, Carlton E, Orr ỈV, Greaves K.
High-sensitivity troponin: Six lessons and a reading. Brit J Cardiol
2013;20(4).
5. 2015 ESC guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presenting without ST-segment elevation.
Eur Heart J. DOI:10.1093/eurheartj/ehv320.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá
- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ
- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ
- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo
- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo
- Phác đồ 40. Chỉ định chụp mạch vành trước mổ van tim
