Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 42) Xử trí nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
Phác đồ 42
XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH
CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
Hội
chứng mạch vành cấp (HCMVC) có cơ chế là huyết khối tắc cấp động mạch vành.
Trong HCMVC không ST chênh lên (HCMVCKSTCL) không có hình ảnh ST chênh lên trên
điện tim ban đầu. HCMVCKSTCL gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) không ST chênh lên và
cơn đau thắt ngực không ổn định.
Tỉ
lệ mắc HCMVCKSTCL có chiều hướng gia tăng do tuổi của dân số ngày càng cao, số
lượng bệnh nhân được cứu sống sau biến cố cấp và số lượng bệnh nhân đái tháo đường
ngày càng tăng, cùng với việc thống nhất sử dụng những chỉ điểm sinh học có độ
nhạy cao trong chẩn đoán.
 |
Phác đồ 42. Xử trí hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên |
II. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán bệnh nhân đau
ngực và nghi ngờ HCMVC
 |
Sơ đồ 1:
Chẩn đoán bệnh nhân đau ngực và nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp.
2.2. Tiếp cận bệnh nhân đau ngực /nghi ngờ
HCMVC:
 |
Sơ
đồ 2: Tiếp cận bệnh nhân đau ngực có nghi ngờ hội
chứng
mạch vành cấp
2.3. Sử dụng các chỉ điểm sinh học của tim
trong HCMVC (xem thêm phác đồ 43)
|
CHẨN ĐOÁN |
|
Đo troponin đặc hiệu tim (troponin I hoặc T) lúc
vào viện và 3-6 giờ sau khởi phát triệu chứng ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ
HCMVC để xác định sự thay đổi của các giá trị |
|
Đo
troponin đặc hiệu tim loại siêu nhạy (troponin I hoặc T) lúc vào viện và sau
một giờ để xác định chiến lược và loại trừ bệnh nhân HCMVC phải nhập viện. |
|
Đo lại nồng
độ troponin sau 6 giờ ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm troponin lúc đầu
bình thường nhưng có thay đổi trên siêu âm tim và/hoặc các đặc điểm lâm sàng
có nguy cơ cao. |
|
Đo lại nồng
độ troponin sau 6 giờ ở những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm troponin lúc đầu
bình thường nhưng có thay đổi trên siêu âm tim và/hoặc các đặc điểm lâm sàng
có nguy cơ cao. |
|
Trong những trường hợp không rõ thời gian khởi
phát triệu chứng, xem thời điểm nhập viện là thời diem khởi phát để đánh giá
nồng độ troponin. |
|
Với việc có mặt của các xét nghiệm troponin hiện
thời, việc xét nghiệm CK-MB và Myoglobin là không có ích cho việc chẩn đoán
HCMVC. |
|
TIÊN LƯỢNG |
|
Tăng troponin có ích cho việc tiên lượng ngắn hạn
và dài hạn. |
|
Đo lại nồng độ troponin 1 lần vào ngày thứ 3 hoặc
thứ 4 ở nhưng bệnh nhân NMCT là hợp lý để đánh giá diện tích vùng nhồi máu và
diễn tiến của hoại tử. |
|
BNP (hoặc NT-proBNP) có thể giúp cung cấp thông
tin bổ sung cho tiên lượng. |
2.4. Tiếp cận ban đầu
|
TIẾP CẬN BAN ĐẦU |
|
Sử dụng test troponin siêu nhạy để loại trừ nhanh
HCMVC (xem thêm phác đồ 43) |
|
Siêu âm tim để tìm rối loạn vận động vùng, đánh
giá chức năng thất trái và xác định những nguyên nhân gây đau ngực khác. |
|
Dùng các thang điểm nguy cơ có giá trị được xác
nhận để đánh giá tiên lượng của bệnh nhân. |
|
Chụp MSCT hệ ĐMV có thể được chỉ định thay cho
phương pháp xâm lấn ở bệnh nhân nguy cơ thấp hoặc trung bình nhằm loại trừ
HCMVC khi kết quả troponin tim và/hoặc ECG không cho phép kết luận. |
|
Bệnh nhân không đau ngực tái phát, điện tâm đồ
bình thường, test troponin âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ HCMVC, xem xét làm
nghiệm pháp stress không xâm lấn (ưu tiên test hình ảnh) trước khi quyết định
chiến lược can thiệp. |
III. PHÂN ĐỘ NGUY CƠ - ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG
3.1. Bảng điểm nguy cơ TIMI
Dành
cho bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên gồm 7 biến
khác nhau để tiên đoán nguy cơ trong vong 14 ngày với kết cục là tử vong, NMCT
hoặc tái thông mạch vành cấp cứu:
1.
Tuổi (< 65 hay > 65);
2.
> 3 yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (tăng huyết áp, tăng cholesterol,
đái tháo đường, tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, đang hút thuốc);
3.
Đã biết bệnh mạch vành (hẹp > 50%);
4.
Có dùng aspirin trong 7 ngày qua;
5.
Đau thắt ngực nặng (ít nhất 2 cơn trong 24 giờ qua);
6.
Thay đổi ST > 0.5 mm;
7.
Men tim dương tính.
Mỗi
yếu tổ là một điểm, thang điểm thay đổi từ 0 đến 7 điểm. Bảng điểm nguy cơ TIMI
được đánh giá là có ích trong quyết định lâm sàng, gia tăng lợi ích của
enoxaparin và thuốc ức chế glycoprotein IIb-IIIa ở những bệnh nhân có nguy cơ
cao.
|
Điểm nguy
cơ TIMI |
Tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT mới hoặc tái phát, hoặc thiếu máu cục
bộ tái phát nặng đòi hỏi tái tưới máu cấp cứu trong vòng 14 ngày sau tái tưới
máu (%) |
|
0-1 |
4,7 |
|
2 |
8,3 |
|
3 |
13,2 |
|
4 |
19,9 |
|
5 |
26,2 |
|
6-7 |
40,9 |
3.2. Bảng điểm nguy cơ GRACE
Có 8 yếu
tố tiên đoán độc lập tử vong hoặc kết hợp tiên lượng tử vong và nhồi máu cơ tim
tại bệnh viện và trong vòng 6 tháng:
|
Thông số |
Điểm |
|
Tuổi cao |
1.7 cho mỗi 10 tuổi |
|
Killip class |
2.0 cho mỗi độ |
|
Huyết áp tâm thu |
1.4 cho mỗi 20 mmHg ↑ |
|
ST-thay đổi |
2.4 |
|
Có ngừng tuần hoàn |
4.3 |
|
Mức creatinin huyết thanh |
1.2 cho mỗi 1 mg/dl ↑ |
|
Men tim tăng |
1.6 |
|
Tần số tim |
1.3 cho mỗi 30 nhịp/phút ↑ |
> 140: Nguy cơ cao.
3.3. Thuốc chống đông và can
thiệp xâm lấn
Là cần
thiết trong điều trị bệnh nhân HCMVCKSTCL nhưng làm tăng nguy cơ chảy máu. Bảng
điểm nguy cơ CRUSADE có 8 yếu tố tiên đoán độc lập chảy máu nặng trong thời
gian nằm viện: HC1 < 36%, độ thanh thải creatinin, tân số tim, giới tính nữ,
những dấu hiệu của suy tim mạn, huyết áp tâm thu <110 mmHg hoặc huyết
áp tâm thu >180 mmHg, bệnh mạch máu trước đó và đái tháo đường. Tỉ lệ
chảy máu gia tăng theo điểm nguy cơ chảy máu: từ rất thấp 3.1% (< 20 điểm) đến
rất cao 19.5% (> 50 điểm).
IV. ĐIỀU TRỊ
4.1.
Tổng quan điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST
chênh lên
 |
Sơ đồ 3: Điều trị hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên |
4.2. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu
Nên dùng càng sớm càng tốt khi có chẩn đoán HCMVCKSTCL để giảm
nguy cơ tiến triển hoặc tái phát những biến chứng thiếu máu cục bộ tim.
Ticagrelor: Liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg X 2/ngày hoặc Clopidogrel
liều nạp 300-600 mg, duy trì 75 mg/ngày, dùng trong ít nhất 12 tháng.
Aspirin liều nạp 250-300 mg, duy trì 75-150 mg/ngày suốt đời
(trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp).
4.3. Điều trị chống đông
- Heparin không phân đoạn: Liều ban đầu
tiêm mạch 60-70 UI/kg tối đa 5000 UI. Sau đó, truyền tĩnh mạch 12-15 Ul/kg/giờ,
tối đa 1000 Ul/giờ, theo dõi và chỉnh liều theo aPTT ở mức 1.5-2.5 lần mức giới
hạn trên của bình thường (50-75 sec).
- Enoxaparin: Liều dùng 1 mg/kg tiêm dưới da X
2/ngày; 0.75 mg/ kg/12 giờ ở bệnh nhân > 75 tuổi; 1 mg/kg/ngày ở bệnh nhân
suy thận có CrCl < 30 ml/phút.
- Fondaparinux: dùng cố định liều 2.5 mg tiêm dưới
da một lần trong ngày. Tuy nhiên, huyết khối trong stent xảy ra thường hơn. Do
đó, nếu cần đặt stent mạch vành thì phải thêm heparin không phân đoạn (bolus 85
Ul/kg).
4.4. Điều trị chống thiếu máu cục bộ
4.4.1. Nitrate
Nitrate được dùng cho những bệnh nhân có suy tim trái hoặc
đau ngực do co thắt mạch vành. Tránh dùng cho bệnh nhân huyết áp thấp hoặc đang
dùng thuốc ức chế phosphodiesterase-5.
4.4.2. Thuốc chẹn bêta
Thuốc chẹn bêta uống nên được dùng sớm trừ khi có chống chỉ
định (nhịp tim chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, suy tim mất bù hoặc tiền sử
hen phế quản).
4.4.3. Thuốc chẹn canxi
Thuốc chẹn canxi (verapamil hay diltiazem) được dùng cho bệnh
nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta hoặc trong phối hợp với các thuốc chống
thiếu máu cục bộ tim khác, trong đau thắt ngực kháng trị hoặc ở những bệnh nhân
đau thắt ngực do co thắt mạch. Tránh dùng nếu có suy tim/rối loạn chức năng thất
trái.
4.5.1. Insulin tiêm dưới da và truyền TM
Được dùng khi đường huyết > 180 mg/dl (10 mmol/l); cần
theo dõi cẩn thận để không làm tụt đường huyết.
4.5.2. Truyền máu
Khi bệnh nhân có thiếu máu nặng (HCT < 25% và Hb <
7g/dL) và huyết động ổn định.
4.5.3. Thuốc ức chế bơm proton được dùng
cho những bệnh nhân đã được chỉ định trước đó hoặc có nguy cơ xuất huyết tiêu
hóa cao.
4.5.4. Điều trị phòng ngừa thứ phát nên
được bắt đầu ngay lúc nhập viện: Statin với mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl (1.8
mmol/l). Thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin cho những
bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40% và cho những bệnh
nhân suy tim, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn nếu không có chống
chỉ định. Bệnh nhân cần được tư vấn, giúp cai thuốc lá và có chương trình phục
hồi chức năng tim mạch sau khi xuất viện.
Lựa chọn
thời điểm chụp mạch vành ± can thiệp mạch vành qua da tùy thuộc mức nguy cơ của
bệnh nhân. Nguy cơ càng cao thì nên can thiệp càng sớm.
|
KHUYÊN CÁO |
|
Chụp mạch vành ± can thiệp mạch vành qua da ngay
lập tức (< 2 giờ) được khuyến cáo cho bệnh nhân có ít nhất một tiêu chuẩn
của nguy cơ rất cao: - Huyết động không ổn định hoặc sốc tim - Đau ngực tái phát hoặc đang diễn tiến không đáp
ứng với điều trị bằng thuốc - Rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc ngưng tim - Có những biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim - Suy tim cấp - Đoạn ST-T thay đổi động, đặc biệt là ST chênh
lên từng lúc |
|
Chụp mạch vành ± can thiệp mạch vành qua da sớm
(< 24 giờ) được khuyến cáo cho bệnh nhân có ít nhất một tiêu chuẩn nguy cơ
cao: - Tăng hoặc giảm troponin đặc hiệu tim phù hợp với
nhồi máu cơ tim - Thay đổi động học sóng T hoặc đoạn ST (có triệu
chứng hoặc thầm lặng) GRACE
score > 140 |
|
Chụp mạch vành ± can thiệp mạch vành qua da (<
72 giờ) được khuyến cáo cho bệnh nhân có ít nhất một tiêu chuẩn nguy cơ trung
bình: - Đái tháo đường - Suy thận (eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2) - LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết - Đau ngực xảy ra sớm sau nhồi máu - Tiền căn có can thiệp mạch vành qua da - Tiền căn có mổ bắc cầu mạch vành - GRACE score > 109 và < 140 |
|
Đốivới những bệnh nhân không có các tiêu chuẩn
nguy cơ kể trên và không có nhưng triệu chứng tái phát, khuyến cáo dùng nghiệm
pháp stress không xâm lấn để đánh giá thiếu máu cục bộ (thường chọn chẩn đoán
hình ảnh) trước khi dùng nghiệm pháp xâm lẩn. |
|
Dùng đường động mạch quay để thực hiện chụp và
can thiệp mạch vành qua da. |
|
Ở bệnh nhân cần can thiệp mạch vành qua da: khuyến
cáo dùng stent phủ thuốc. |
|
Ở bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh mạch vành:
khuyến cáo lựa chọn phương pháp tái thông mạch vành (vd: can thiệp trên mạch
vành thủ phạm, cnn thiệp nhiều nhánh mạch vành, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành)
dựa trên tình trạng lâm sàng và những bệnh đi kèm cũng như mức độ nặng của bệnh
(bao gồm phân bố mạch máu, những đặc tính của sang thương mạch máu, SYNTAX
score). |
|
Những bệnh nhân có kế hoạch dùng kháng kết tập tiểu
cầu kép trong thời gian ngắn (30 ngày) do nguy cơ chảy máu cao, stent phủ thuốc
thế hệ mới được dùng thay cho stent không phủ thuốc. |
1. Bueno H, Barrabes JA. Non-ST-segment
elevation acute coronary syndromes. The ESC Textbook of Intensive and Acute
Cardiovascular Care, 2ndedition: OxfordUniversityPress2015;409-419.
2. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management
ofPatients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.
3. 2015 ESC Guidelines for the management of acute
coronary syndromes in path 'Hh presenting without persistent ST-segment
elevation.
4. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị hội chứng mạch
vành câp không ST chênh lên của Hội Tỉm Mạch Việt Nam 2016.
Tham khảo thêm:
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
- Phác đồ 35. Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van hai lá
- Phác đồ 36. Chẩn đoán và điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ
- Phác đồ 37: Chẩn đoán và điều trị bệnh hở van động mạch chủ
- Phác đồ 38. Chọn lựa van tim nhân tạo
- Phác đồ 39. Sử dụng thuốc chống đông trong bệnh van tim và van nhân tạo
- Phác đồ 40. Chỉ định chụp mạch vành trước mổ van tim
