Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 48) Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành
Phác đồ 48
PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH
I. ĐỊNH NGHĨA
Phẫu
thuật bắc cầu chủ-vành (PT BCCV) là một phương thức tái tưới máu dùng mạch ghép
tự thân để bắc cầu qua các động mạch vành (ĐMV) chính bị hẹp hoặc tắc.
II. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT
BẮC CẰU CHỦ-VÀNH
Alexis
Carrel là người đầu tiên làm phẫu thuật thực nghiệm BCCV. Năm 1910 ông đã thực
hiện việc ghép một đoạn động mạch cảnh vào ĐMV của chó. Từ năm 1935 đến 1939
các tác giả Beck, Barton và Heinbecker đã nghiên cứu tạo tuần hoàn phụ cho tim
bằng cách tạo dính giữa các cơ quan lân cận như màng ngoài tim, mạc nối lớn, phổi,
dạ dày, lách hoặc tạo các vạt cơ, da có cuống đố ghép vào thượng tâm mạc của
tim. Đến năm 1940, Gordon Murray đã ghép một đoạn tĩnh mạch đồng loại từ động mạch
chủ vào ĐMV đồng thòi vôi việc sử dụng heparin để ngăn ngừa huyết khối. 6 năm
sau Arthur Vineberg thực nghiệm thành công phẫu thuật nối động mạch ngực trong
trực tiếp vào mô cơ tim trên chó và đến 1950 phẫu thuật Vineberg đã thành công
trên người, phẫu thuật này tiếp tục được thực hiện cho đến đầu thập niên 70.
Năm
1953 John Gibbon chế tạo và hoàn thiện chiếc máy tim phổi nhân tạo đầu tiên và
đến tháng 3/1955 John Kirklin và Brian Barratt-Boyes sử dụng thành công hệ thống
tuần hoàn ngoài cd thể (THNCT) trên người và sau đó vào năm 1959 Dubost là người
đầu tiên sử dụng THNCT để tái tạo lỗ mạch vành trái cho một bệnh nhân bị viêm tắc
lỗ mạch vành do giang mai. Vài năm sau, Sones và Shirey đã phát triển kỹ thuật
chụp mạch vành chọn lọc đặt nén móng cho PT BCĐMV. Ngày 25/2/1964 ở Leningrad,
Kolesov lồ người đầu tiên thực hiện PT BCCV với động mạch ngực trong trái nối
xuống ĐMV xuống trưôc trái cho một bệnh nhân nam 44 tuổi. Đến tháng 5/1967 ở
Cleveland, Favarolo và Eítler lần đầu tiên thực hiện thành công PT BCCV có
THNCT với các mạch ghép là linh mạch hiển lớn. Một năm sau, Green ở NevvYork và
Edward ở Alabama báo cáo kết quả dùng động mạch ngực trong trái để bắc câu. Năm
1971, Flemma và Johnson báo cáo kỹ thuật thực hiện miệng nối liên tiếp dùng tĩnh
mạch hiển. Đến giai đoạn 1970-1980 PT BCCV đã trở thành phẫu thuật thường qui ở
nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới.
Từ
1990, PT BCCV đã tiến thêm một bước mới nhờ áp dụng các kỹ thuật mới và dụng cụ
mới như PT BCCV không dùng THNCT, PT BCCV xâm lấn tối thiểu, PT BCCV kết hợp
thông tim can thiệp (hybrid CABG) hoặc bằng rô-bốt (robotic CABG) ... giúp rút
ngắn thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị. Thống kê của Hội Phẫu thuật
Lồng ngực Hoa kỳ cho thấy năm 2012 đã có 146 947 trường
hợp PT BCCV đơn thuần chỉ tính riêng ở Hoa Kỳ.
 |
Phác đồ 48. Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành |
III. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ
Cơn
đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định.
Nhồi
máu cơ tim (NMCT): mới xuất hiện hoặc đã có từ trước.
ECG:
đa dạng và thay đổi theo giai đoạn: Thay đổi đoạn ST, hiện diện sóng Q...
Siêu
âm tim: phát hiện vùng giảm động, vô động hoặc loạn động, có thể kèm giảm phân
suất tống máu thất trái. Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản còn có vai
trò chẩn đoán bệnh van tim và các tổn thương khác kết hợp.
ECG
và siêu âm tim gắng sức: giúp phát hiện thiếu máu cục bộ tim. Ở bệnh nhân có rối
loạn chức năng thất trái, siêu âm tim với dobutamin giúp phát hiện vùng cơ tim
còn sống (viable myocardium).
MSCT
(từ 64 lát cắt trở lên): có vai trò tầm soát thương tổn cũng như chẩn đoán hẹp
mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu > 95%. MSCT cũng cho phép chẩn đoán
tình trạng tắc hoặc hẹp nặng cầu nới ĐMV sau mổ.
SPECT:
cho phép đánh giá chính xác các vùng cơ tim còn sống, ngủ đông hay đã chết.
Chụp
ĐMV chọn lọc cản quang: là xét nghiệm không thể tthiếu để chỉ định phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành hoặc thông tim can thiệp. Chụp ĐMV cho biết số lượng và tính
chất thương tổn, mức (lộ hẹp, mạch máu còn có thể bắc cầu cũng như đánh giá độ
thông của cầu nối sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp nội mạch.
Siêu
âm nội mạch vành (IVUS): đánh giá bổ sung mức độ hẹp lòng mạch ở những trường hợp
có hình ảnh hẹp không rõ ràng khi chụp mạch vành.
FFR
(tractional flow reserve/ phân suất lưu lượng dự trữ ĐMV) FFR < 0,75-0,8 là
có chỉ định can thiệp.
IV. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHUNG
(THEO AHA/ACC 2004)
4.1. Hẹp thân chung ĐMV trái (hẹp > 50%)
4.2. Hẹp tương đương thân chung ĐMV trái (hẹp > 70% cả
hai ĐMV mũ và ĐMV xuống trước trái).
4.3. Hẹp cả 3 thân chính ĐMV (lợi ích cao hơn khi phân suất tốn (máu <
50%).
4.4. Hẹp 2 thân chính ĐMV trong đó có hẹp nặng đoạn gần
ĐMV xuống trước trái và kèm phân suất tống máu < 50% hoặc có biểu hiện thiếu
máu cục bộ rõ rệt khi khảo sát không xâm nhập.
4.5. Hẹp 1 hay 2 thân ĐMV trong đó có tổn thương đoạn gần
ĐMV xuống trước trái, có kèm vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao khi khảo
sát không xâm nhập.
4.6. Điều trị nội khoa không hiệu quả và bệnh nhân có nguy
cơ phẫu thuật thấp.
4.7. Thất bại với thông tim can thiệp tiên phát trên bệnh
nhân cỏ tắc nghẽn đe dọa hoặc tình trạng huyết động không ổn định.
5.1. Lượng giá nguy cơ phẫu thuật bằng chỉ số EuroSCORE II
(EACTS 2011)
5.2. Tiến trình của
PT BCCV qui ước (conventional CABG)
- Mở ngực đường giữa đồng thời lấy các mạch ghép.
- Thiết lập THNCT.
- Kẹp ngang động mạch chủ, truyền dung dịch làm liệt tim
và nối các đầu xa.
- Mở kẹp động mạch chủ, cho tim đập lại và nối đầu gần (nếu
có).
- Ngưng dần tuần hoàn ngoài cơ thể, cầm máu, đóng ngực.
5.3. Chọn loại mạch
ghép sử dụng
Mạch ghép sử dụng bao gồm
Mạch ghép động mạch:
- Động mạch ngực trong trái và phải
- Động mạch quay
- Động mạch vị mạc nối phải
Mạch ghép tĩnh mạch: Tĩnh mạch hiển lớn
Các khuyến cáo sử dụng mạch ghép theo ACCF/AHA 2011 và STS 2015:
5.3.1. Động mạch ngực trong bên trái phải được nối với ĐMV xuống
trước trái khi có chỉ định bắc cầu trên ĐMV xuống trước trái (loại I, mức chứng
cứ B).
5.3.2. Động mạch ngực trong bên phải được nối với ĐMV xuống hước
trái khi động mạch ngực trong trái không sử dụng được (loại IIa, mức chứng cứ
C).
5.3.3. Khi điều kiện giải phẫu và lâm sàng thích hợp, sử dụng
lliôm động mạch ngực trong phải nối vào nhánh bờ tù hoặc ĐMV phải (khi ĐMV phải
hẹp nặng và tưới máu cho thất trái) phải được xem xét nhằm làm tăng sống còn và
giảm mổ lại (loại IIa, mức chứng cứ B).
Phải xem xét việc sử dụng cả hai động mạch ngực trong cho bênh nhân không
có nguy cơ cao của biến chứng xương ức. Khi sử dụng cả hai động mạch ngực trong
thì phải dùng kỹ thuật lấy trần (Bkeletonization technique).
5.3.4. Tái tưới máu toàn bộ nên thực hiện ở bệnh nhân < 60
tuổi với ít bệnh nền kết hợp (loại IIb, mức chứng cứ C).
5.3.5 Mạch ghép động mạch
cho ĐMV phải có thể thực hiện khi ĐMV phải hẹp > 90% (loại IIb, mức chứng cứ
B).
5.3.6. Sử dụng động
mạch quay có thể thực hiện khi hẹp nặng nhánh mũ (> 70%) và hẹp rất khít ĐMV
phải (> 90%) và chi phối tưới máu cho thất trái (loại IIb, mức chứng cứ B).
Cần lưu ý sử dụng chất chống co thắt trong và sau mổ khi sử dụng động mạch quay.
5.3.7. Mạch ghép
động mạch không nên sử dụng cho ĐMV phái nếu ĐMV phải hẹp < 90% (loại III, mức
chứng cứ C).
Có thể sử
dụng động mạch vị mạc nối phải trong trường hợp thiếu mạch ghép động mạch.
Trên cơ sở
khuyến cáo này có thể chọn lựa phối hợp các mạch ghép sau (dựa vào các yếu tố
lâm sàng như tuổi, giới tính, bệnh nờn kèm theo, mức độ hẹp và chất lượng mạch
vành):
1.
Động mạch ngực trong trái: cầu nối động mạch ngực trong trái trái vào ĐMV xuống
trước trái vẫn là tiêu chuẩn vàng.
2.
Động mạch ngực trong phải: không sử dụng nếu bệnh nhân bị đái tháo đường khó kiểm
soát đi kèm với BMI > 30.
3.
Động mạch quay: tuổi < 60-65, không đái tháo đường hoặc đái tháo đường kiểm
soát tốt.
4.
Động mạch vị mạc nối: sử dụng hạn chế như là một động mạch có xuống, tưới máu
chủ yếu cho hệ ĐMV phải và nhánh bờ tù thấp.
5.
Tĩnh mạch hiển lớn: không sử dụng nếu có dãn tĩnh mạch, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch.
Khuynh hướng
mới là sử dụng cả hai động mạch ngực trong đồ thực hiện tất cả các miệng nối hoặc
sử dụng toàn bộ các câu nôi đều là động mạch.
Để bảo đảm
kết quả lâu dài cần tiến hành tái tưôi máu toàn bộ khi điều kiện cho phép. Theo
định nghĩa tái tưới máu toàn bộ là klìi tỉ lệ tổng số cầu nối làm được chia cho
số thân chính bị hẹp hoặc tắc lớn hơn hoặc bằng 1.
Tùy theo
phương thức phẫu thuật có thể chọn lựa:
1.
Đường giữa xương ức toàn bộ: thường được sử dụng nhất
2.
Đường nửa trên hoặc nửa dưới xương ức: dùng cho phẫu thuật ít xâm lấn
3.
Đường cạnh xương ức: dùng cho phẫu thuật ít xâm lấn
4. Đường mở
ngực trước bên: dùng cho phẫu thuật ít xâm lấn
5.5. Các phương thức phẫu thuật
BCCV qui ước
(mở ngực đường giữa toàn bộ + THNCT hỗ trợ)
BCCV không
sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (OPCAB)
BCCV nhìn
trực tiếp với xâm lấn tối thiểu (MIDCAB)
BCCV với
trợ giúp của VATS (TECAB)
BCCV qua cổng
(port-access CABG)
BCCV với
trợ giúp của robot (Robotic CABG)
BCCV
hybrid
5.6.1. Cầu nối
đơn: một mạch ghép-một miệng nối.
Thường
làm: Động mạch ngực trong trái-> ĐMV xuống trước trái; I >ộng mạch ngực
trong phải-> ĐMV bờ tù; Tĩnh mạch hiển/động niíich quay -> ĐMV bờ tù/ ĐMV
phải/ ĐMV liên thất sau...
5.6.2. Cẩu nối liên tiếp (sequential anastomosis)
Cầu nối liên tiếp dùng một mạch ghép
Thường làm: Động mạch ngực trong trái-> ĐMV chéo-> ĐMV xuống trưổc
trái
Cầu nối liên tiếp dùng 2 mạch ghép hay phức hợp mạch ghép (composite
gratt)
Thường làm Y/T gratt: Động mạch ngực trong tráiĐMV chéo-» DMV xuống trước
trái Động mạch ngực trong phải-> ĐMV bờ tù-> ĐMV liên thất sau.
- Chảy máu
- Viêm xương ức-trung thất: tần suất 1-3% nhưng tử vong 20-25%.
- Rung nhĩ: 11-20%. xảy ra tạm thời và ngắn hạn sau mổ.
- Nhồi máu cơ tim chu phẫu: ít gặp nhưng rất nặng.
Nguyên nhân thường gặp:
1. Không thể tái tưới máu hoàn toàn.
2. Co thắt mạch ghép đặc biệt là động mạch quay.
3. Hẹp hoặc tắc miệng nối sớm
- Tai biến thần kinh: rất thay đổi từ sảng, cơn thiếu
máu cục bộ não thoáng qua đến đột quị, liệt nửa người. Tần suất 3-11%.
1. Với PT BCCV đơn thuần và mổ chương trình: 0,5-3%.
2. Với PT BCCV kết hợp PT van tim, mổ chương trình:
3-5%.
3. PT BCCV mổ cấp cứu: 10-30%.
Định nghĩa: PT BCCV lai là sự kết hợp giữa phẫu thuật brto cầu trên ĐMV xuống trước
trái và thông tim can thiệp trên hơn mội nhánh ĐMV khác (ngoài ĐMV xuống trước
trái).
Chỉ định:
1. Không đủ mạch ghép cần thiết
2. Bị giới hạn số cầu nối do động mạch chủ lên vôi hóa
nặng hoặc mạch máu quá nhỏ
3. ĐMV xuống trước trái không thích hợp cho can thiệp
nội mạch (vôi hóa, xoắn, tắc mạn)
4. ĐMV có kích thước nhỏ không phù hợp bắc cầu.
 |
Hình 1. Phức hợp cầu nối chữ Y sử dụng 2 động mạch ngực trong |
VII. PT BCCV KẾT HỢP VỚI CÁC
PHẪU THUẬT TIM KHÁC
PT BCCV được chỉ định ở bệnh nhân cần phẫu thuật tim nếu có hụp > 50%
thân chính ĐMV trái hoặc > 70% các nhánh chính khác (loại I, mức chứng cứ
c).
Sử dụng động mạch ngực trong trái được khuyến cáo bắc cầu vào ĐMV xuống
trước trái (loại IIa, mức chứng cứ C).
Nên PT BCCV cho bệnh nhân hẹp > 50% các nhánh chính ở bệnh nhân cần
phẫu thuật ngoài tim (loại IIa, mức chứng cứ C).
PT BCCV kết hợp phẫu thuật tạo hình hoặc thay van hai lá.
PT BCCV kết hợp phẫu thuật thay van động mạch chủ.
PT BCCV kết hợp phẫu thuật tim khác.
VIII. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SAU PHẪU THUẬT
8.1. Thuốc chống kết tập tiểu
cẩu
Asirin 100-325 mg/ngày cần được dùng sớm (bắt đầu 6 giờ sau phẫu thuật)
để giảm nguy cơ tắc sớm cầu nối tĩnh mạch và giảm các biến cố tim mạch khác nếu
trước mổ chưa dùng aspirin (loại I mức chứng cứ B).
Clopidogrel 75 mg/ngày được chỉ định cho bệnh nhân dị ứng với aspirin hoặc
được dùng kết hợp với aspirin sau hội chứng mạch vành cấp (loại IIa, mức chứng
cứ C).
Được dùng khi bệnh nhân có thay van tim cơ học đi kèm hoặc rung nhĩ mạn.
Duy trì INR tương tự như cho bệnh nhân được thay van tim cơ học.
Được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân sau PT BCCV với mục tiêu hạ LDL-C
< 70mg/dl.
8.4. Liệu pháp hormon thay thế
Estrogen, progesteron không được sử dụng ở bệnh nhân mãn kinh cần PT
BCCV.
Triiodothyronine có lợi ở bệnh nhân bị suy giáp cần PT BCCV.
8.5. Các thuốc điều trị bệnh nền
khác
Như bệnh tăng huyết áp, bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh động mạch
ngoại vi.
1. Hillis D, Smith PK,
Anderson JL et al. 2011ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery. American Colỉege of Cardiology Foundatỉon, American Heart Association
Task Force on Practice Guideline, American Association for Thoracic Surgery Society
of Cardiovascular Anesthesiologists, Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol
2011;58.
2. Windecker s, Kolh p, Aỉfonso Fet al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on
myocardial I vaxcularizatỉon. The TaskForce on Myocardial Revascuiarization of
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardỉo-Thoracic
Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association
of Percutaneous CariscularTnterventions (EAPCI). European Heart Journaỉdoi:10.1093/eurheartj/ehu278.
3. Kirklin JW, Barrat-Boyes B. Cardỉac Surgery, 4th edition, 2013.
Chapter 7, p.354-428.
4. LH Cohn. Cardiac Surgery in Adult, 3rd edition. Mc Graw Hill 2008. Chapter 22.
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
