Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 47) Điều trị tổn thương tắc mạn tính mạch vành
Phác đồ 47
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẮC MẠN
TÍNH MẠCH VÀNH
Tắc
mạn tính mạch vành là tổn thương tắc hoàn toàn 100% mạch vành, tổn thương tắc
này xảy ra trên 3 tháng.
Tổn
thương tắc mạn tính mạch vành có tỉ lệ dao động lớn từ 18% đến 52%, tùy theo
nhóm bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành và tùy theo quốc gia. Tại Bắc Mỹ,
tắc mạn tính mạch vành chiếm tỉ lệ 29%-33% các bệnh nhân được chụp mạch vành,
tuy nhiên chỉ có 6-9% các tổn thương tắc mạn tính đó được nong mạch vành qua
da. Trong khi đó tại Nhật tỉ lệ tổn thương tắc mạn tính chiếm 19% các tổn
thương hẹp có ý nghĩa khi chụp mạch vành và có đến 61,2% số tổn thương tắc mạn
tính được nong và đặt stent.
Cloramic
total occlusion prevatenc®. iocation and treatment applied in different studies
n (%)
|
Ref. |
Type of study |
Population |
CTO prevalence |
CTO location |
Medical treatment |
PCI |
CABG |
||
|
RCA |
LAD |
LCA |
|||||||
|
Kahn et al [2],1993 |
Retrospective |
333 Coronary disease (stenoses >
50%) |
101 (35) |
58% |
18% |
24% |
|
|
|
|
Christofferson, 2005 |
Retroxpective |
6581 Undenvent coroníirography
because of suspeoted CD |
1612 (25) |
49,4% |
22% |
28,60% |
49% |
11% |
40% |
|
|
|
3087 Coronsoy dísease (stenose >
70%) |
1612(52) |
|
|
|
|
|
|
|
Srinivas et al [4], 2002 |
Retrospective |
1761 Multỉvesseí disease |
545 (31) |
|
|
|
|
14,50% |
|
|
Yamamoto et al [5], 2013 |
Prospective |
15263 First revascularization
precedure |
2491 (19) |
44.9% |
41.10% |
28.50% |
|
61.18% |
|
|
Fefer et al [6],2012 |
Prospective |
14439 Underwent coronariography beeaase suspected CD |
2630(18.2) |
46.9% |
19.86% |
15.43% |
64% |
10% |
26% |
|
Jeroudi et al [7], 2013 |
Prospective |
1015 Coronary đ disease (stenose > 50%) |
319(31.34) |
|
|
|
19% (61) |
50% (161) |
30% (97) |
CTO:
Chronic total occlusion; RCA: Rịgta coKsaary artcry, LAD: Left asterior deseeading;
LCA: Left circumflex artery; PCI: Percutaneoas coronary intervention CABG: Coronary
artery bypass graft
CTO:
tổn thương tắc mạn tính; RCA: Mv phải, LAD: nhánh liên thất trước, LCA: nhánh
mũ MV trái, PCI: nong MV qua da, CABG: bắc cầu MV.
 |
Phác đồ 47. Điều trị tổn thương tắc mạn tính mạch vành |
III. TẠI SAO PHẢI CAN THIỆP TỔN THƯƠNG TẮC MẠN TÍNH?
Các
tổn thương tắc mạn tính khi làm các nghiêm pháp không xâm lấn, nếu có vùng thiếu
máu cục bộ cơ tim sau chỗ tắc nhiều hơn hoặc bằng 10%, thì nên mở chỗ tắc (nong
mạch vành-đặt stent, hoặc mổ bắc cầu chủ-vành).
Theo
khuyến cáo của Trường môn Tim, Hiệp hội Tim, Hội Chụp và Can thiệp mạch máu, Hội
Phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ năm 2012 bằng các nghiêm pháp không xâm lấn, nếu
thiếu máu cục bộ tim nguy cơ cao thì nên can thiệp mở chỗ tắc mạn tính (ngay cả
khi bệnh nhân chỉ có đau ngực CCS I), nếu bệnh nhân nguy cơ thiếu máu cục bộ
tim trung bình, nên can thiệp mạch vành khi đau thắt ngực CCS III-IV. Nếu bệnh
nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp thì điều trị nội khoa.
ANGINA
|
|
Asymptomatic |
I |
II |
III |
IV |
|
|
|
Risk
in the ischemia test High |
Uncertain |
Appropriate |
Appropriate |
Appropriate |
Appropriate |
Max
|
Treatment
level |
|
|
Uncertain |
ưncertain |
Uncertain |
Appropriate |
Appropriate |
Med |
|
|
|
Uncertain |
Uncertain |
Uncertain |
Appropriate |
Appropriate |
Min |
|
|
Medium |
Uncertaìn |
Uncertain |
Uncertain |
Appropriate |
Appropriate |
Max |
|
|
|
Inappropriate |
ưncertain |
ưncertain |
Uncertain |
ưncertain |
Med |
|
|
|
Inapproprìatc |
Uncertain |
Uncertain |
Uncertain |
Uncertain |
Min |
|
|
Low |
Inappropriate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Uncertain |
ưncertain |
Max |
|
|
|
Inappropriate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Med |
|
|
|
Inappropríate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Inappropriate |
Min |
|
Hướng
dẫn của Hoa Kỳ năm 2011 và Châu Âu 2014 về nong mạch vành qua da tổn thương tắc
mạn tính thuộc class IIa (mức chứng cứ B)
1. Nong tổn thương tắc mạn tính mạch vành làm giảm triệu
chứng cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ tim khi mạch vành bị tắc gây ra.
2. Kéo dài cuộc sống của bệnh nhân.
3. Cải thiện chức năng co bóp cơ tim thất trái.
4. Giảm nguy cơ rối loạn nhịp do vùng thiếu máu cục bộ
tim gây ra
5. Tăng tuần hoàn bàng hệ cho các nhánh mạch vành
khác, ngừa các vùng cơ tim khác hoại tử nếu bị tắc.
Nghiên
cứu TOAST-GISE cho thấy: Nong tổn thương tắc mạn tính thành công làm giảm tử
vong, tỉ lệ phải mổ bắc cầu và tỉ lệ đau thắt ngực của bệnh nhân tắc mạn tính mạch
vành so với nong không thành công hoặc điều trị nội khoa một cách có ý nghĩa thống
kế (tỉ lệ lần lượt là 1,1% vs 7,2%; 2,5% vs 15,7%; 11,3% vs 25%).
Các
nghiên cứu của Suero, TOAST-GISE và thống kê sơ bộ British Columbia Cardiac
Registry cho thấy nong các tổn thương tắc mạn tính làm giảm tỉ lệ tử vong từ 2
đến 3,6 lần so với nong thất bại hoặc điều trị nội khoa. Đặc biệt nghiên cứu của
Suero theo dõi các bệnh nhân nong tổn thương tắc mạn tính đến 20 năm.
Nghiên
cứu của Van Belle cho thấy khi mở các tổn thương tắc mạn tính thì chức năng tâm
thu thất trái tăng, áp lực cuối tâm trương thất trái giảm, áp lực động mạch phổi
bít giảm (khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh nhân được nong tổn thương
tắc mạn tính so với nong không thành công hoặc điều trị nội khoa).
IV. CÁC YẾU TỐ
DỰ BÁO NONG THÀNH CÔNG TỔN THƯƠNG MẠN TÍNH
4.1. Đánh giá tổn thương trước khi nong tắc mạn tính
Đầu
gần và xa của đoạn tắc mạn tính.
Có
vôi hóa hay không? (đặc biệt là 2 đầu gần và xa chỗ tắc).
Mạch
máu có gập góc nhiều hay không? (cần đánh giá gập góc của đoạn tắc mạn tính).
Độ
dài của đoạn tắc.
Tuần
hoàn bàng hệ tự thân và của nhánh khác đến sau chỗ tắc mạn tính.
Nhánh
phụ (side branch) ngay trước và ngay sau chỗ tắc.
Giường
mạch máu sau chỗ tắc và mức độ hẹp (có lan tỏa, có vôi hóa hay không?).
4.2. Tiên lượng thành công trong nong tổn thương tắc mạn
tính mạch vành
Có
nhiêu cách đánh giá tiên lượng thành công trong nong tắc mạn tính mạch vành.
Yếu tố thuận lợi:
2. Còn những “rãnh mạch máu” nhỏ ở giữa chỗ tắc mạn
tính.
3.
Trước và sau chỗ tắc mạn tính còn thấy rõ giường mạch máu
4. Không có tuần hoàn bắc cầu từ trước chỗ tắc đến sau
chỗ tắc
Yếu tố không thuận lợi:
1.
Không có mỏm cụt.
2. Không còn những “rãnh mạch máu” nhỏ ở giữa chỗ tắc
mạn tính
3. Tổn thương tắc mạn tính ở ngay nhánh bên.
4. Có tuần hoàn bắc cầu từ trước chỗ tắc đến sau chỗ tắc.
J Score: dựa vào 5 đặc điểm
1. Đặc điểm giải phẫu chỗ tắc đầu gần: mạch máu hẹp dần,
có mỏm cụt (0 điểm) hoặc mạch máu không có mỏm cụt, nằm cạnh nhánh bên (1 điểm).
2. Vôi hóa đoạn tắc mạn tính: không có (0 điểm); có (1
điểm).
3. Góc đoạn tắc mạn tính: không gập góc (0 điểm), gập
góc > 45° (1 điểm).
4. Độ dài đoạn tắc mạn tính: < 20mm (0 điểm); >
20 mm (1 điểm)
5. Đã nong thất bại: không có (0 điểm), có (1 điểm).
Nếu
0 điểm: tổn thương dễ; 1 điểm: tổn thương trung bình; 2 điểm: tổn thương khó;
> 3 điểm: tổn thương rất khó.
V. ĐỂ NONG THÀNH CÔNG TỔN THƯƠNG TẮC MẠN TÍNH
5.1. Chụp đồng thời mạch vành trái và phải, để thấy rõ tuần
hoàn bàng hệ, thấy rõ giường mạch máu sau chỗ tắc mạn tính.
5.2. Cần sử dụng ống thông “hỗ trợ” tốt (better
Guiding Support)
Sử
dụng ống thông 7F, 8 F, hoặc ống thông Amplat; kỹ thuật 2 Ống thông “mẹ bồng
con”.
Sử
dụng dây dẫn cứng thích hợp cho từng loại tổn thương tắc mạn tính:
-
Dây dẫn “ái nước” (hydrophilic wire);
-
Dây dẫn đầu nhỏ dần (Cross-IT, Conquest, Miracle);
-
Dây dẫn “khoan xuyên chỗ tắc” (Abbott PROGRESS 140T, 200T, Asahi Confienza,
Medtronic PROVIA);
-
Dây dẫn phủ polymer giúp trượt tốt trong tổn thương tâc mạn tính (Abbott PILOT
và VVHISPER, Asahi Fielder FC và Xĩ, Abbott PROGRESS 40,80);
-
Dây dẫn giúp “luồn lách” qua những rãnh rất nhỏ trong tổn thương tắc mạn tính
(Gaia),
-
Dây dẫn đi qun tuần hoàn bàng hệ (SION, RG 3).
5.4. Sử dụng ống
thông nhỏ hỗ trợ: Finecross, Corsalr, Tornus, ...
FrontRunner
Catheter, OCR Saíe steer, ...
Dụng
cụ giúp thực hiện kỹ thuật vào lòng giả, trở lại lòng thật Crossboss và bóng
Stingrey.
5.6. Nong tổn thương tắc mạn tính sử dụng chiến lược
“kép”:
Nếu
tổn thương tắc mạn tính có thể sử dụng dây dẫn qua được từ đầu chỗ tắc đoạn gần
đến đoạn xa (xuôi dòng), hoặc vào lòng giả sau đó vào lòng thật xuôi dòng
(dissection and reentry). Nếu không thành công cần chuyển qua kỹ thuật đi dây dẫn
từ mạch vành đối bên không tắc, đi dây dẫn qua các nhánh tuần hoàn bàng hệ (ngược
dòng) thông qua chỗ tắc, sau đó sử dụng dây dẫn đi xuôi dòng và đặt stent.
1. Trước khi nong cần trả lời 4 câu hỏi:
2. Chỗ tắc đầu gần có thấy rõ hay không?
3. Mạch máu sau chỗ tắc có thấy rõ? Đường kính mạch
vànti sau chỗ tắc có lớn không, có bị hẹp nhiều tầng không?
4. Có tuần hoàn bàng hệ nào tốt để khi nong xuôi dòng không thành công thì có thể sử dụng nhánh tuần hoàn bàng hệ đó để nong ngược dòng?
5. Đoạn tắc ngắn hơn hoặc dài hơn 20 mm?
 |
Lược đồ nong sử dụng chiến lược “kép”. 1. Bardaji A, Rodriguez-López J, Torres-Sanchez M.
Chronic total occiusion: To treat or not to treat; WorldI Cardiol 2014 Juỉy
26;6:621-629. 2. Brilakis ES, Grantham A, Rinfret
s, et ai. A percutaneous treatment aigorithm for Crossing
coronary chronic total occiusion. JACC Cardỉovasc Interv 2012;5:367-379. 3. Joyal D, Thompson CA, Grantham JA, et ai. The
retrograde technique for recanalization of chronic total occlusion: a
step-by-step approach. JACC Cardiovasc ỉnterv 2012;5:1-11. 4. Debabrata Dash. Guidewire Crossing techniques in
coronary chronic total occlusion intervention: A to Z; Indian Heart Journal
2016;68:410-420. 5. Windecker s, Kolh p, Alfonso F, et al. 2014
ESC/EACTS Guidelines on myocardiai revascuiarization; European Heart Journal
2014. Published August 29. 6. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC. 2011
ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary intervention: Executive summary:
a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography
and Intervenions. Circulation 2011;124:2574-2609. 7. Montalescot G, Sechtem u, Achenbach s, et ai. 2013
ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task
Force on the management of stabie coronary artery dỉsease of the European Socỉety
of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.
8. Nguyen TN, Sumitji s, Han Y, Saito s. Chronic Total
Occlusion. Practical Handbook of Advanced Interventional Cardiology: Tips and
Tricks, 4th edition. John Wiley and Sons (2012). |
- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)
- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.
