Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 46) Chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

Phác đồ 46

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH TIM THIẾU MÁU
CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

I. CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA BỆNH TIM THIỂU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH (hay còn gọi là bệnh mạch vành ổn định)

1.1. Nguyên nhân

Mảng xơ vữa ổn định ở mạch vành

Thay đổi chức năng của mạch vành thượng tâm mạc hoặc vi mạch

1.2. Diễn tiến tự nhiên

Những giai đoạn có triệu chứng ổn định hoặc không triệu chứng có thể bị gián đoạn bởi hội chứng động mạch vành cấp.

1.3. Cơ chế của thiếu máu cục bộ tim

Động mạch vành hẹp ổn định hoặc thay đổi

Rối loạn chức năng vi mạch

Co thắt động mạch vành tại một điểm hoặc lan tỏa

Các cơ chế trên có thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân.

1.4. Biểu hiện lâm sàng

1.4.1. Đau ngực khi gắng sức

Do mạch vành bị hẹp

Rối loạn chức năng vi mạch

Co thắt mạch máu tại vị trí hẹp mạch vành

Hoặc kết hợp các yếu tố trên.

1.4.2. Đau ngực khi nghỉ

Co thắt mạch vành (tại chỗ hoặc lan tỏa):

+ Co thắt tại chỗ hoặc lan tỏa mạch vành thượng tâm mạc

+ Co thắt vi mạch

+ Hoặc kết họp các kiểu trên.

1.4.3. Không triệu chứng

Do không thiếu máu cục bộ và/hoặc rối loạn chức năng thất trái Thiếu máu cục bộ và/hoặc rối loạn chức năng thất trái.

Phác đồ 46. Chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Xác định tính chất cơn đau ngực (hoàn cảnh xuất hiện cơn đau, vị trí, tính chất, thời gian, hướng lan, yếu tố giảm đau ...). Dựa vào các đặc điểm này để tính xác suất có bệnh trên lâm sàng trước khi làm trắc nghiệm cận lâm sàng (pre-test probablility).

Xác suất có bệnh trước khi làm trắc nghiệm cận lâm sàng (%):

	Đau ngực điển hình		Đau ngực không điển hình		Không đau ngục
Tuổi	Nam	Nữ	Nam	Nữ	Nam	Nữ
30-39	59	28	29	10	18	5
40-49	69	37	38	14	25	8
50-59	77	47	49	20	34	12
60-69	84	58	59	28	44	17
70-79	89	68	69	37	54	24
> 80	93	76	78	47	65	32

2.2. Phân mức độ đau thắt ngực ổn định

Độ	Đặc điểm	Chú thích
I	Những hoạt động thể lực bình thường khổng gây đau thắt ngực	Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh
II	Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường	Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao > 1 tầng lầu thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III	Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường	Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng lầu
IV	Các hoạt động thể lực bình thường đều gầy đau thắt ngực	Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức

2.3. Thăm dò cận lâm sàng

2.3.1. Các xét nghiệm máu cơ bản cho bệnh nhân đã biết hoặc nghi bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định, mục đích tối ưu hóa điều trị

Troponin T/l hs để loại trừ hội chứng mạch vành cấp (Class I, Level A).

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (Hemoglobin và bạch cáu) cho tất cả bệnh nhân (Class I, Level B).

Xét nghiệm: đường huyết khi đói, HbA1c tầm soát đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân mạch vành ổn định nếu nghi ngờ (Class I, Level B).

Xét nghiệm creatinin máu và đánh giá chức năng thận cho tất cả bệnh nhân (Class I, Level B).

Xét nghiệm đánh giá tình trạng lipid máu (gồm LDL-C) trên tất cả bệnh nhan (Class I, Level C).

Xét nghiệm TSH, FT3, FT4 nếu có nghi ngờ rối loạn chức năng tuyến giáp (Class I, Level C).

Xét nghiệm chức năng gan (SGOT, SGPT) cho bệnh nhân sớm sau khi bắt đầu điều trị với statin (Class I, Level C).

Xét nghiệm creatine kinase cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh cơ khi đang điều trị với statin (Class I, Level C).

BNP/NT-ProBNP nên cân nhắc trên bệnh nhân nghi ngờ suy tim (Class IIa, Level C).

2.3.2. Các thăm dò thông thường:

Điện tâm đồ khi nghỉ

X-quang tim phổi thẳng

Siêu âm tim khi nghỉ

2.3.3. Test gắng sức

ECG gắng sức

Siêu âm tim gắng sức (dobutamin hoặc dipyridamole)

2.3.4. Chụp MSCT hệ động mạch vành

2.4. Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân nghi có bệnh

Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân nghi có bệnh

2.5. Trắc nghiệm không xâm nhập cần thực hiện trên bệnh nhân nghi bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

Trắc nghiệm không xâm nhập cần thực hiện trên bệnh nhân nghi bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

2.6. Định nghĩa nguy cơ dựa trên kiểu trắc nghiệm

ECG gắng sức

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

Tử vong do tim mạch >3%/năm

Tử vong do tim mạch 1%-3%/năm

Tử vong do tim mạch < 1%/năm

Hình ảnh thiếu máu cục bộ

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

Vùng thiếu máu cục bộ > 10% (> 10% với SPECT; > 2/16 vùng cho CMR hoặc > 3 vùng cho siêu âm dobutamin)

Vùng thiếu máu cục bộ 1-10% hoặc vùng thiếu máu cục bộ ít hơn nguy cơ cao cho CMR hoặc siêu âm gắng sức

Không vùng thiếu máu cục bộ

CT chụp mạch vành

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp

Tổn thương nguy cơ cao (bệnh 3 nhánh mạch máu với hẹp/tắc đoạn gần, thân chung và đoạn gần động mạch liên thất trước)

Nhiều sang thương rộng và đoạn gần mạch máu nhưng không thuộc nhóm nguy cơ cao

Mạch máu bình thường hoặc chỉ có mảng xơ vữa

2.7. Xử trí người bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (TMCBOĐ) dựa trên nguy cơ

Xử trí người bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (TMCBOĐ) dựa trên nguy cơ

2.8. Chụp động mạch vành

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh DMV. Chụp ĐMV ở bệnh nhân mạch vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.

Chụp ĐMV được xem là tiêu chuẩn vàng trong thực hành lâm nùng để đánh giá tổn thương ĐMV.

III. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị nội khoa: nhằm mục tiêu:

Phòng ngừa các biến cố tim mạch cấp.

Cải thiện chất lượng cuộc sống (giảm triệu chứng đau ngực).

3.2. Điều trị tái tưới máu mạch vành

- Can thiệp động mạch vành qua da.

- Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành.

3.2.1. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có tổn thương thân chung.

Khi bệnh nhân hẹp thân chung động mạch vành trái, cần giãi thích rõ cho bệnh nhân và gia đình; lựa chọn của bệnh nhân là quan trọng. Nếu nguy cơ phẫu thuật cao thì ngay cả Syntax score > 32: tiến hành nong và đặt stent thân chung động mạch vành trái.

(Thống kê sơ bộ các nghiên cứu Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL cho thấy tỉ lệ tử vong, tái NMCT, TBMMN của phẫu thuật bắc cầu chủ-vành và can thiệp MV qua da tương đương nhau; tuy nhiên phải tái thông lại mạch máu thì phẫu thuật bắc cầu chủ-vành có tỉ lệ thấp hơn can thiệp MV qua da).

3.2.2. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có tổn thương một nhánh

3.2.3. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có tổn thương hai nhánh

Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có tổn thương hai nhánh

3.2.4. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành trong bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định có tổn thương ba nhánh

Khi bệnh nhân hẹp ba nhánh mạch vành, cần giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình; lựa chọn của bênh nhân là quan trọng. Nếu nguy cơ phẫu thuật cao thì ngay cả Syntax SCOIO > 32: tiến hành nong và đặt stent ba nhánh mạch vành (lla-B).

Chú thích: CTMVQD - can thiệp mạch vành qua da; PTBCCV = phẫu thuật bắc cầu chủ-vành; LAD = động mạch liên thất trước. Các khuyến cáo trên dựa vào hướng dẫn tái tưới máu mạch vành của Châu Âu (ESC) chữ nghiêng in đậm và của Hoa Kỳ (ACG/ AHA) chữ thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery dỉsease.

2. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization.

3. 2014 ACC/AHA/AATS/PNCA/SCAI/STS Focused update ofthe Guideline for the Diagnosis and Management of Patỉents with Stable Ischemic Heart Disease.

4. 2012 ACCF/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease.

5. Ohman EM. Chronic stable angỉna. N Engl J Med 2016;3 74:1167-1176.

Tham khảo thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 41. Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

- Phác đồ 42. Xử trí hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

- Phác đồ 43. Xét nghiệm troponin trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp