Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 49) Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép

Phác đồ 49

LIỆU PHÁP KHÁNG KẾT TẬP
TIỂU CẦU KÉP

Phác đồ 49. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép

I. TỔNG QUAN

1.1. Thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (KKTTCK)

Hình 1: Khuyến cáo thời gian dùng thuốc ức chế P2Y₁₂ trong điều
trị kháng kết tập tiểu cầu kép trên bệnh nhân mạch vành (theo
AHA/ACC 2016).

Clopidogrel là thuốc P2Y₁₂ duy nhất hiện nay được nghiên cứu ở người bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định được can thiệp mạch vành qua da. Điều trị aspirin luôn được tiếp tục vô thời hạn ở bệnh nhân mạch vành.

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng mạch vành cấp hơn 1 năm và không bị tái phát được xem là đã chuyển sang bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định, ở những bệnh nhân được điều trị bằng KKTTCK sau đặt stent phủ thuốc có nguy cơ cao bị chảy máu (ví dụ phải dùng kèm thuốc kháng đông đường uống), có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu nghiêm trọng (ví dụ phẫu thuật nội sọ lớn) hoặc bị chảy máu rõ trên lâm sàng, ngưng thuốc ức chế P2Y₁₂ sau 3 tháng đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định hoặc sau 6 tháng đối vớ hội chứng vành cấp có thể là hợp lý.

Mũi tên ở dưới cùng của hình biểu thị rằng thời gian tối ưu của KKTTCK kéo dài chưa được khuyến cáo.

- BMS: (bare metal stent) stent không thuốc;

- DES: (drug-eluting iitent) stent phủ thuốc;

- HCVC KoSTCL: hội chứng vành cấp không ST chênh lên;

- K/cáo: khuyến cáo;

- Ko: không;

- NMCT STCL: nhồi máu cơ tim ST chênh lên;

- NMV: nong mạch vành;

- MBC: mổ bắc cầu;

- MV: mạch vành;

- T/căn: tiền căn; th: tháng;

- XH: xuất huyết.

1.2. Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu:

Bệnh nhân có thể có đồng thời yếu tố làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ (TMCB) và yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu, điều này gây khó khăn cho việc đánh giá tỉ lệ lợi ích/nguy cơ của việc dùng KKTTCK kéo dài

Bảng 1. Các yếu tố lâm sàng làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ
(bao gồm thuyên tắc trong Stent) hoặc tăng nguy cơ chảy máu.

Tăng nguy cơ TMCB-tắc trong stent (có thể kéo dài thời gian dùng KKTTCK)

Tăng nguy cơ chảy máu (có thể rút ngắn t/gian KKTTCK)

Gia tăng nguy cơ TMCB

• Tuổi cao

• Có hội chứng mạch vành cấp

• Nhiều lần nhồi máu cơ tim trước đó

• Bệnh mạch vành nặng

• Đai tháo đường

• Bệnh thận mạn

Gia tăng nguy cơ huyết khối trong stent

• Tiền sử chảy máu

• Điều trị chông đông đường uổnq

• Giới nữ

• Tuổi cao

• Trọng lượng cơ thể thấp

• Bệnh thận mạn

• Đai tháo đường

• Thiếu máu

• Dùng steroid mạn tính hoặc điều trị kháng viêm không steroid

• Có hội chứng mạch vành cấp

• Đái tháo đường

• Phân suất tống máu thất trái < 40%

• Dòng chảy chạm sau can thiệp

• stent phủ thuốc thế hệ đầu

• Stent dưới cỡ (undersizing)

• Stent không áp sát thành mạch

• Đường kính stent nhỏ

• Nhiều stent nối nhau trên tổn thương dài

• stent trong phân nhánh

• Có bóc tách sau can thiệp

• Tái hẹp trong stent

Thang điểm DAPT có thể hữu ích cho việc quyết định có nên tiếp tục KKTTCK (kéo dài hoặc mở rộng) ở những bệnh nhân được đội stent mạch vành hay không (bảng 2).

Bảng 2. Thang điểm DAPT

Biến số	Điểm	Tổng điểm ≥ 2 -> Tương quan lợi ích /nguy cơ có lợi ích dùng KKTTCK kéo dài
> 75 tuổi	-2
Từ 65 đến < 75 tuổi	-1
< 65 tuổi	0
Đang hút thuốc lá	1
Đái tháo đường	1
Hiện có nhồi máu cơ tim	1
Đã từng được can thiệp mạch vành qua da hoặc đã từng bị NMCT	1	Tổng điểm < 2 -> tương quan lợi ích/ nguy cơ không có lợi cho việc dùng KKTTCK kéo dài.
Đường kính stent < 3mm	1
stent phủ thuốc paclitaxel	1
Suy tim mạn hoặc PSTM thất trái < 30%	2
Can thiệp trên cầu nối bằng tĩnh mạch hiển	2
NMCT: nhồi máu cơ tim; PSTM: phân suất tống máu.

1.3. Thuốc ức chế P2Y₁₂đặc hiệu

Ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da hoặc được điều trị nội khoa, ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel.

1.4. Xét nghiệm chức năng tiểu cầu và xét nghiệm di truyền

Không có chứng cứ thuyết phục về lợi ích của việc xét nghiệm chức năng tiểu cẩu hoặc xét nghiệm di truyền để hướng dẫn điều trị thuốc ức chế P2Y₁₂. Tại Viện Tim các xét nghiệm này không được thực hiện thường qui trước can thiệp mạch vành qua da.

1.5. Thuốc ức chế bơm proton và KKTTCK

Một thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa.

Ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa, bao gồm những người cao tuổi và những người sử dụng đồng thời thuốc kháng vitamin K, corticosteroid hoặc thuốc kháng viêm không steroid, phối hợp một thuốc ức chế bơm proton là hợp lý.

1.6. Liều aspirin ở bệnh nhân sử dụng KKTTCK

Liều aspirin trong thành phần KKTTCK là 81 mg/ngày (75-100 mg/ngày).

1.7. Bệnh nhân đặt stent mạch vành có kèm rung nhĩ

Phối hợp 3 thuốc (aspirin, ức chế P2Y₁₂ và kháng đông đường uống).

Bảng 3. Tóm tắt và tổng hợp các hướng dẫn, tài liệu đồng thuận
chuyên gia, và các khuyến cáo về việc phối hợp 3 thuốc

· Đánh giá nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu từ thang điểm CHA₂DS₂-VASc vàHAS-BLED.

· Thời gian phối hợp 3 thuốc càng ngắn càng tốt.

· INR mục tiêu 2.0-2.5 khi dùng thuốc kháng vitamin K.

· Clopidogrel là thuốc ức chế P2Y₁₂ được lựa chọn.

· Dùng aspirin liều thấp (<100 mg uống mỗi ngày).

· ức chế bơm proton nên được sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử chảy máu đường tiêu hóa và hợp lý ở những bệnh nhân có gia tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa.

Thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K (NOAC) phối hợp với thuốc ức chế P2Y₁₂trên bệnh nhân rung nhĩ có đặt stent mạch vành: Rivaroxaban 15 mg uống 1 lần/ngày phối hợp với một thuốc ức chế P2Y₁₂ (ưu tiên clopidogrel) trong 12 tháng an toàn hơn (tần suất chảy máu thấp hơn) và có hiệu quả ngừa biến cố thiếu máu cục bộ tương đương phối hợp thuốc kháng vitamin K vơi 2 thuốc KKTTC.

II. CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

Hình 2. Thời gian dùng thuốc ức chế P2Y₁₂ trên bệnh nhân can thiệp mạch vành.

Theo nghiên cứu LEADERS FREE, trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao nhưng cần sử dụng stent phủ thuốc thì stent phủ thuốc Bio Freedom có thể cân nhắc sử dụng và thời gian dùng KKTTCK ít nhất 30 ngày.

* Nguy cơ chảy máu cao gồm những trường hợp có nguy cơ cao bị chảy máu (ví dụ phải dùng kèm thuốc kháng đông đường uống) hoặc có nguy cơ cao bị biến chứng chảy máu nghiêm trọng (ví dụ phẫu thuật nội sọ lớn).

III. PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ-VÀNH

Điều trị aspirin luôn được tiếp tục vô thời hạn ở bệnh nhân mạch vành.

* Thời gian điều trị KKTTCK có thể khác nhau từ ít nhất là 4 tuần tới hơn 12 tháng, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng và nguy cơ chảy máu.

IV. BỆNH TIM THIỂU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

Hình 4. Thời gian dùng thuốc ức chế P2Y₁₂ trên bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (không có hội chứng vành cấp hơn 1 năm).

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng vành cấp hơn 1 năm và không bị tái phát được xem là đã chuyển sang bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.

Clopidogrel là thuốc P2Y₁₂ duy nhất hiện nay được nghiên cứu ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định được can thiệp mạch vành. Điều trị aspirin luôn được tiếp tục vô thời hạn ở bệnh nhân mạch vành.

V. HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Hình 5. Thời gian dùng thuốc ức chế P2Y₁₂ trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp mới (hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên hoặc NMCT ST chênh lên).

Mũi tên ở dưới cùng của hình biểu thị rằng thời gian tối ưu của KKTTCK kéo dài chưa được khuyến cáo. Điều trị aspirin luôn được liếp tục vô thời hạn ở bệnh nhân mạch vành.

5.1. Thời gian dùng KKTTCK ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được điều trị nội khoa đơn thuần (không tái thông mạch vành hoặc dùng tiêu sợi huyết)

KHUYẾN CÁO

Bệnh nhân HCMVC được điều trị nội khoa đơn thuần (không tái thông mạch vành hoặc dùng tiêu sợi huyết) và KKTTCK

-> thuốc ức chế P2Y₁₂ (clopidogrel hoặc ticagrelor) nên được dùng ít nhất 12 tháng

Bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên được điều trị nội khoa đơn thuần (không tái thông mạch vành hoặc dùng tiêu sợi huyết) và KKTTCK

-> ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel để duy trì ức chế P2Y₁₂

Bệnh nhân HCMVC được điều trị nội khoa đơn thuần (không tái thông mạch vành hoặc dùng tiêu sợi huyết) và dung nạp với KKTTCK: không có biến chứng chủy máu và không có nguy cơ chảy máu cao (vd tiền căn chảy máu với KKTTCK, bệnh lý đông máu, kháng đông đường uống)

-> tiếp tục KKTTCK hơn 12 tháng có thể là hợp lý.

5.2. Thời gian dùng KKTTCK ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên có dùng tiêu sợi huyết

KHUYẾN CÁO

Bệnh nhân NMCT ST chênh lên được điều trị KKTTCK kết hợp với tiêu sợi huyết thuốc ức chế P2Y₁₂ (clopidogrel) nên dùng tối thiểu 14 ngày và lý tưởng là II nhất 12 tháng.

Bệnh nhân NMCT ST chênh lên được dùng tiêu sợi huyết, dung nạp với KKTTCK không có biến chứng chảy máu và không có nguy cơ chảy mau cao (vd tiền căn chảy máu với KKTTCK, bệnh lý đông máu, kháng đông đường uống)

tiếp tục KKTTCK hơn 12 tháng có thể là hợp lý.

5.3. Thời gian dùng KKTTCK ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da

KHUYẾN CÁO

Bệnh nhân HCMVC được điều trị KKTTCK sau đặt Stent BMS hoặc DES

-» thuốc ức chế P2Y₁₂ (clopidogrel hoặc ticagrelor) dùng ít nhất 12 tháng

Bệnh nhân HCMVC được điều trị KKTTCK sau đặt Stent mạch vành

ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel để duy trì ức chế P2Y₁₂

Bệnh nhân HCMVC được điều trị KKTTCK sau đặt Stent mạch vành, không có biến chứng chảy máu và không có nguy cơ chảy máu cao (vd tiền căn chảy máu với KKTTCK, bệnh lý đông máu, kháng đông đường uống)

-> tiếp tục KKTTCK hơn 12 tháng có thể là hợp lý.

Bệnh nhân HCVC được điều trị KKTTCK sau đặt Stent phủ thuốc, có nguy cơ chảy máu cao (vd điều trị kháng đông đường uống), nguy cơ chảy máu nặng (vd phẫu thuật nội sọ lớn) hoặc tiếp tục chảy máu nhiều

-> ngưng thuồc ức chế P2Y₁₂sau 6 tháng có thể là hợp lý.

5.4. Thời gian dùng KKTTCK ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được mổ bắc cầu chủ-vành

KHUYẾN CÁO

Bệ nhân HCMVC bắt đầu điều trị KKTTCK cần mổ bắc cầu chủ-vành

-> thuốc ức chế P2Y₁₂ trong KKTTCK nên tiếp tục dùng đến 12 tháng sau mổ bắc; cầu chủ-vành.

VI. PHẪU THUẬT NGOÀI TIM CHƯƠNG TRÌNH

KHUYẾN CÁO

Phẫu thuật ngoài tim chương trình nên được trì hoãn 30 ngày sau khi đặt BMS và tối ưu 6 tháng sau khi đặt DES.

Bệnh nhân đang điều trị KKTTCK sau đặt stent mạch vành cần phải phẫu thuật và cần ngưng thuốc ức chế P2Y₁₂, thì aspirin nên được tiếp tục nếu có thể và thuổc ức chế P2Y₁₂được bắt đầu lại càng sớm càng tốt sau mổ.

Khi phẫu thuật ngoài tim là cần thiết ở bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế P2Y₁₂, một quyết định đồng thuận giữa các BS điều trị về nguy cơ của phẫu thuật và việc ngừng hoặc tiếp tục điều trị kháng tiểu cầu có thể hữu ích

Bệnh nhân sau đặt DES cần phẫu thuật ngoài tim chương trình và cần ngưng thuốcc ức chế P2Y₁₂: có thể xem xét việc ngưng thuốc sau 3 tháng nếu rủi ro của việc hoãn phẫu thuật lớn hơn so vói nguy cơ huyết khối trong stent được dự kiến.

Phẫu thuật ngoài tim chương trình không nên thực hiện trong vòng 30 ngày sau khi đặt BMS hoặc trong vòng 3 tháng sau khi đặt DES ở những bệnh nhân mà KKTTCK sẽ cần phải ngưng trong thời kỳ phẫu thuật.

Hình 6. Thời gian có thể phẩu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có stent mạch vành

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 2016 A CC/AHA Guideline Eocused Update onDuration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease.

2. Yeh RW, Secemsky E, Kerlakes DJ, et al. Deveỉopment and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond one year after pen II taneous coronary intervention: an anaiysis from the randomized Dual Antipiatelet Therapy Study. JAMA. In Press.

3. Gibson CM, Mehran R, Bode c. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. NEngl JMed2016;375:2423

Tham khảo thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ.

- Phác đồ 44. Xử trí sốc tim trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Phác đồ 45. Xử trí các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp

- Phác đồ 46. Chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định

- Phác đồ 47. Điều trị tổn thương tắc mạn tính mạch vành

- Phác đồ 48. Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành

- Phác đồ 49. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép

- Phác đồ 50. Xử trí bệnh còn ống động mạch

- Phác đồ 51: Xử trí thông liên nhĩ