Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 4) XỬ TRÍ SUY TIM TIẾN TRIỂN VÀ SUY TIM GIAI ĐOẠN CUỐI
Phác đồ
4
- Triệu chứng NYHA III-IV.
- Khó thực hiện các hoạt động cuộc sống thường ngày.
- Nhập viện thường xuyên vì suy tim.
- Đáp ứng kém hoặc không hằng định với điều trị thuốc
uống.
- Không có khả năng dung nạp liều cao thuốc ức chế thần
kinh thể dịch do huyết áp thấp hoặc chức năng thận không ổn định.
- Suy kiệt do tim (cardiac cachexia).
 |
Phác đồ 4 Xử trí suy tim tiến triển và suy tim giai đoạn cuối |
- Bệnh nhân nên được điều trị tại trung tâm chuyên
khoa.
- Giới hạn dịch nghiêm ngặt để hạn chế đợt nặng lên của
suy tim.
- Tăng liều lợi tiểu quai hoặc kết hợp lợi tiểu thiazide
để đạt hiệu quả lợi tiểu.
- Tiếp tục thuốc đối kháng aldosteron và ức chế men
chuyển nếu được, với điều kiện theo dõi sát huyết áp và dấu hiệu cung lượng tim thấp và chức năng thận.
Hình 1. Tiếp cận xử trí chung đối với suy tim giai đoạn tiến
triển.
Mỗi bệnh nhân nên được đánh giá tiêu chuẩn chờ ghép. Nếu được
đưa vào danh sách chờ ghép, quyết định điều trị sẽ tùy theo khả
năng chờ ghép và nguy cơ tử vong trong khi chờ hiến tạng.
Mỗi bệnh nhân nên được đánh giá tiêu chuẩn chờ ghép. Nếu được
đưa vào danh sách chờ ghép, quyết định điều trị sẽ tùy theo khả
năng chờ ghép và nguy cơ tử vong trong khi chờ hiến tạng.
- Nhập viện khi quá tải dịch không đáp ứng với điều trị
hoặc giảm tưới máu ngoại biên.
- Catheter động mạch phổi (ĐMP) có thể giúp đánh giá
cung lượng tim, áp lực đổ đầy thất trái, và kháng lực ĐMP.
2.1.1. Các
thuốc được dùng trong thực hành
Dobutamin
- Đồng vận thụ thể b1 and b2.
- Tăng co bóp cơ tim, tăng tần số tim và giãn mạch nhẹ
(thông qua thụ thể b2 ở tế bào cơ trơn mạch máu).
- Thuốc ức chế phosphodiesterase-3 ngăn phá hủy AMP
vòng.
- Dãn mạch (tác dụng trên tế bào cơ trơn thành mạch)
và tăng co bóp cơ tim.
- Có thể gây tụt huyết áp.
Dopamin
- Liều thấp có tác dụng kích hoạt thụ thể dopaminergic
trên cơ trơn mạch máu ngoại biên —► giãn động mạch thận, thân tạng.
- Đồng vận yếu b1 —► tăng co bóp cơ tim và tăng tần số tim.
- Đồng vận b1 ở liều cao co
mạch.
2.1.2. Chỉ định
- Cung lượng tim giảm, tưới máu ngoại biên hoặc cơ quan đích kém, có thể áp dụng cho điều trị nội trú ngắn hạn hoặc ngoại trú mạn
tính.
2.1.3. Các
tác dụng không mong muốn của thuốc tăng co bóp
- Rối loạn nhịp (nhĩ và thất).
- Tăng nhu cầu oxy cơ tim —► thiếu máu cục bộ tim.
- Tăng tử suất và bệnh suất trong các thử nghiệm lâm
sàng ở bệnh nhân nội trú và ngoại trú.
2.1.4. Truyền
thuốc tăng co bóp mạn tính
Chỉ được xem xét để làm giảm triệu chứng ở bệnh nhân
chờ ghép tim hoặc được xem như là biện pháp điều trị giảm nhẹ ở những bệnh nhân
suy tim kháng trị không có đủ tiêu chuẩn ghép tim.
Thảo luận về tiên lượng với bệnh nhân và gia đình là một
phần không thể tách rời trong chăm sóc bệnh nhân suy tim tiến triển.
Nên thảo luận về chăm sóc cuối đời với bệnh nhân đã kiệt
sức qua các biện pháp điều trị khác nhau, bao gồm tắt máy phá rung và chăm sóc
tại nhà hoặc tại bệnh viện tuyến dưới.
Thuốc tăng co bóp, lợi tiểu và nhóm á phiện là các thuốc
điều trị giảm nhẹ đối với bệnh nhân suy tim kháng trị.
Dụng cụ kiểu mạch nẩy (thế hệ đầu tiên) hoặc theo trục,
kiểu dòng liên tục (thế hệ thứ hai) được thiết kế để giảm tải cho thất trái và
tăng cung lượng tim - Cannula ngõ vào đặt tại mỏm thất trái và cannula ngõ ra
được đặt ở động mạch chủ lên.
Nguồn điện bằng pin ngoài cung cấp cho thiết bị thông
qua dây dẫn qua da.
2.3.1. Chỉ định
• Cầu nối chờ
ghép tim
- Chọn lựa cho bệnh nhân trong danh sách chờ ghép tim
có thời gian chờ ghép lâu.
- Tỉ lệ sống sau 1 năm 85-90 %.
- Có thể giúp hồi phục các hậu quả do suy tim và cải
thiện tình trạng toàn thân trước khi ghép tim:
+ Chức năng thận do hội chứng gan thận
+ Tăng kháng lực mạch máu phổi
+ Tổn thương gan do bệnh gan ứ huyết (congestive hepatopathy)
+ Ý thức suy giảm
+ Triệu chứng của suy kiệt do tim
Chất lượng cuộc sống cải thiện —► 80% NYHA I hoặc
II sau 3 tháng.
• Liệu pháp điều
trị sau cùng: áp dụng cho bệnh
nhân suy tim kháng trị nhưng không là ứng cử viên của ghép tim
- Tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa với dụng cụ thế
hệ 1 (Heartmate XVE) so với dùng thuốc tăng co bóp (52 % so với 25 % tại thời
điểm 1 năm).
- Tỉ lệ sống sót thể dụng cụ thế hệ 2 (Heartmate II) tốt
hơn Heartmate XVE (68% so với 55 % tại thời điểm 1 năm).
- Tỉ lệ sống sót tại thời điểm 1 năm đang được cải thiện
đến 78 % cùng với kinh nghiệm lâm sàng.
2.3.2. Chọn lựa
bệnh nhân
• Ước lượng nguy cơ xảy ra các biến chứng sau đặt dụng cụ
LVAD.
• Bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm:
- Suy thất phải
- Bất thường về huyết học
- Suy thận
- Suy gan
- Dinh dưỡng kém
2.3.3. Chống
chỉ định
- Suy cơ quan đích không hồi phục
- Đang nhiễm khuẩn
- Tổn thương thần kinh không rõ khả năng hồi phục
- Không thể dùng kháng đông
- Suy cơ quan đích không hồi phục
- Đang nhiễm khuẩn
- Tổn thương thần kinh không rõ khả năng hồi phục
- Không thể dùng kháng đông
2.3.4. Biến
chứng của LVAD
• Hậu
phẫu sớm
- Chảy máu - ít xảy ra với dụng cụ thế hệ 2.
- Suy thất phải - có thể cần đặt thêm dụng cụ hỗ trợ
thất phải.
• Trung
hạn
- Nhiễm khuẩn - có thể qua đuờng dây dẫn nối với nguồn
điện (điều trị bằng kháng sinh) hoặc do chính dụng cụ (đòi hỏi phải thay dụng cụ).
- Thuyên tắc huyết khối - tất cả các bệnh nhân đều phải
sử dụng kháng đông trừ khi không dung nạp.
- Chảy máu - bệnh nhân bị bệnh von Willebrand mắc phải
- nguy cơ xuất huyết ruột do dị dạng động tĩnh mạch.
- Dài hạn
+ Hư dụng cụ - hiếm gặp với thế hệ 2.
1. CuffeMS, CaliffRM, Adams Jr KF, etal. Short-term intravenous
milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized
controlled trial. JAMA 2002;287:1541-7.
2. Streuber M, o Driscoll G,
Jansz p, et al. Multicenter evaluation of an intrapericar- Jiul left
ventricular assist system. J Am Coll Cardiol 2011;57:1375-82.
3. Rose EA,
Gelijns A c, Moskowitz AJ, et al. Long-term use of a left ventricular assist
device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001;345:1435-43.
4. Slaughter
MS, Rogers JG, Milano CA, et al. Advanced heart failure treated with I ontinuous
flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009;361:2241-51.
* Bạn có thể Đọc thêm:
