Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 2) ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP CHƯA CẢI THIỆN VỚI THUỐC
Phác đồ 2
Xử trí bệnh nhân suy tim cấp là một quá trình động, vừa tiếp cận chẩn đoán vừa
điều trị. Các bệnh đi kèm như thiếu máu cục bộ, nhịp nhanh trên thất/nhanh thất,
nhịp chậm, nhiễm khuẩn, bệnh phổi, thiếu máu
nặng và rối loạn chức năng gan thận cần phải được đánh giá và điều trị khi có
thể trong suốt thời gian nằm viện.
 |
Phác đồ 2 Điều
trị suy tim cấp chưa cải thiện với thuốc
I. THÔNG
KHÍ CƠ HỌC VÀ TĂNG VẬN CHUYỂN OXY
 |
Phác đồ 2 Điều
trị suy tim cấp chưa cải thiện với thuốc
Hình 1. Các giai đoạn đánh
giá và xử trí suy tim cấp
 |
Phác đồ 2 Điều
trị suy tim cấp chưa cải thiện với thuốc
Hình 2. Đánh giá ban đầu bệnh
nhân suy tim cấp (ESC 2012).
1.1
Thông khí cơ học
Thở oxy càng sớm càng
tốt để đạt SaO2 > 95% (>90% đối với bệnh nhân COPD), làm giảm công hô hấp
(thường là tăng hơn 4-6 lần so với bình thường), làm giảm tạo CO2, làm giảm đáp
ứng stress của hệ tim mạch.
Thở máy hỗ trợ thì
hít vào bằng áp lực dương.
1.1.1
Thở máy không xâm lấn
(hình 3)
Làm giảm tỉ lệ phải
thở máy qua nội khí quản ở bệnh nhân phù phổi cấp, trạng thái hen hoặc COPD.
Không giảm tử vong.
Điều kiện: huyết động tương đối ổn định,
bệnh nhân hợp tác hoàn toàn, có khả năng bảo vệ đường thở.
Không áp dụng cho bệnh
nhân có chỉ định đặt nội khí quản cấp cứu.
Theo
dõi và đánh giá đáp ứng
sau 60 phút và sau đó theo dõi liên tục:
tần số thở (>35 lần/phút và > tần số lúc nhập viện), huyết áp, mạch, pH (pH <7,20
và so với trị số lúc nhập viện trên 2 mẫu khí máu động mạch liên tiếp), PCO2 (-PO2),
tình trạng tri giác (hình 4).
Cài đặt thông số máy
thở:
Duy trì áp lực bình
nguyên < 30 cm H2O.
BiPAP hoặc airway
pressure release ventilation (APRV) cho phép thở tự nhiên xen kẽ, cải thiện
trao đổi khí tốt hơn thỏ máy kiểm soát. Mode thở này phù hợp cho bệnh nhân suy tim
‘tăng thế tích’,
Ảnh hưởng của thở máy
áp lực dương
1.
Giảm hậu tải thất trái.
2.
Giảm hồi lưu tĩnh mạch chủ
3.
Tăng thể tích phổi: làm giảm tiền tải và hậu tải thất phải, làm giảm cung lượng
tim.
 |
Phác đồ 2 Điều
trị suy tim cấp chưa cải thiện với thuốc
Hình 3: Thở máy không xâm lấn: Thực hiện
và cài đặt.
Hình 4: Thở máy không xâm lấn trên bệnh nhân
phù phổi cấp do tim có thể chuyển thành thở máy qua nội khí quản.
1.1.2
Chỉ định đặt nội
nội khí quản thở máy: suy hô hấp cấp dẫn đến thiếu oxy (SpO2 <90%,
PaO2 <60 mmHg), thở nhanh > 30
-35 lần/phút, tăng thán khí (PaCO2 >70-75 mmHg, nhiễm toan (pH <7,3).
Cài đặt thông số:
-
Áp lực cuối
thì thở ra an toàn < 25 cmH2O, >30 cmH2O là nguy hiểm. Trong
suy tim cấp bắt đầu PEEP mức thấp để tránh giảm cung lượng tim quá
nhanh, sau đó điều chỉnh dần tùy dung nạp huyết động
-
Tần số thở 15 - 20 lần/phút,
điều chỉnh tùy theo nhu cầu nhịp thở bệnh nhân và PCO2
-
Các nghiệm pháp huy động
phế nang, PEEP, và CPAP có thể làm nghịch đảo tình trạng co mạch phổi do thiếu
oxy trong suy hô hấp cấp, làm giảm áp lực dương đường thở.
1.2
Truyền hồng
cầu lắng
Thiếu máu (Hb < 13
g/dL ở nam và 12 g/dL ở nữ) gặp ở khoảng 20% bệnh nhân suy tim. Bệnh nhân suy
tim mất khả năng bù trừ bằng tăng cung lượng tim.
Dựa trên cân bằng lợi
ích và nguy cơ, truyền máu chỉ được xem là điều trị cấp tính đối với thiếu máu
nặng trên từng thể một. Điều chỉnh nguyên nhân thiếu máu cần được thực hiện mặc
dù nhiều trường hợp không tìm được nguyên nhân.
Ở mọi giai đoạn, cần loại trừ và điều trị
thiếu máu cục bộ cơ tim khi có thể. Việc can thiệp mạch vành
sớm qua da cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ. Nếu cần có thể chọn phẫu
thuật bắc cầu thay thế.
Phẫu thuật bắc cầu hay can thiệp qua da chỉ làm cải thiện vùng cơ tim còn sống,
không làm hồi phục vùng nhồi máu.
Bệnh
nhân suy tim cấp trong bệnh cảnh hội chứng mạch vành cấp cần được can thiệp mạch
vành qua da cấp cứu sẽ có nguy cơ cao thay đổi huyết động mạch hoặc trụy mạch
khi can thiệp. Phẩu thuật có thể loại bỏ vùng nhồi máu tạo hình van hai lá (Xem
phác đồ 3 “Điều trị phẩu thuật suy tim cấp”).
Tương tự, bệnh van động
mạch chủ có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim. Ở bệnh nhân có chỉ định
thay van động mạch chủ, nhưng không thể phẫu thuật được vì nguy cơ cao, thay
van động mạch chủ qua da cần được xem xét.
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
ngắn hạn qua da có thể được chỉ định trong giai đoạn sớm nếu tình trạng suy tim
mất bù cấp không đáp ứng (trong vòng 6-12 giờ) hoặc tiến triển, tụt huyết áp và
sung huyết phổi kéo dài không đáp ứng với thuốc.
Các biện pháp hỗ trợ
tuần hoàn qua da nhằm mục đích tăng cung lượng tim và giảm áp lực đổ đầy.
Bóng bơm đối xung
trong động mạch chủ là biện pháp sử dụng đầu tiên vì thực hiện tương đối dễ
dàng và nhanh chóng. Tuy nhiên, chứng cứ trên suy tim cấp, sốc tim còn nghèo
nàn (đọc kỹ hơn trong phác đồ 6).
Chỉ định:
o Hỗ trợ tuần hoàn
trước phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học cấp của nhồi máu cơ tim (NMCT)
như thủng vách liên thất hay hở van hai lá cấp.
o Viêm cơ tim cấp nặng.
o Trước, trong và sau
khi can thiệp qua da hoặc phẫu thuật ở bệnh nhân NMCT cấp.
o Oxy hóa qua màng
ngoài cơ thể (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation - ECMO) có thể vừa hỗ trợ hô hấp, vừa hỗ tr tuần
hoàn trong thời gian vài tuần (hình 5).
 |
Hình 5: Hỗ trợ tuần hoàn động-tĩnh mạch ngoài cơ thể. Máu được hút ra từ nhĩ phải, qua bơm ly tâm thông qua cannula 18-20 F tĩnh mạch đùi, sau đó trở về cannula động mạch đùi bằng màng trao đổi oxy và nhiệt; tốc độ dòng có thể lên đến 6 L/phút, nhằm hổ trợ gần hoàn toàn tuần hoàn và hô hấp, độc lập với nhịp tim hay chức năng thất.
Suy thận cấp do suy
tim (‘hội chứng tim thận týp 1’), chiếm khoảng 30% bệnh nhân nhập
viện vì suy tim mất bù cấp. Siêu lọc đơn thuần là biện pháp không dùng thuốc để
điều trị suy tim sung huyết được quan tâm nhiều gần đây là do:
Lấy dịch nhanh
Tránh đáp ứng tự điều
hoà kém thích nghi do lợi tiểu
Tránh bài tiết nhiều
Na.
Siêu lọc là loại bỏ
thành phần nước trong huyết tương qua màng bán thấm tùy theo chênh áp xuyên
màng. Không có chứng cứ siêu lọc ưu thế hơn lợi tiểu trong xử trí ban đầu suy tim cấp. Hiện tại,
siêu lọc thường quy không khuyến cáo và chỉ giới hạn đối với bệnh nhân không đáp
ứng với điều trị lợi tiểu.
Tiêu
chuẩn điều trị thay thế thận đối với bệnh nhân kháng trị với lợi tiểu bao gồm:
tiểu ít không đáp ứng với điều trị tích cực, tăng K máu nặng (K+ > 6,5 mmol/L),
toan máu nặng (pH <
7,2), urea máu > 25 mmol/L (150 mg/dL) và creatinin máu > 300 µmol/L (3,4 mg/dL).
Các rối loạn nhịp và
dẫn truyền thường là yếu tố thúc đẩy suy tim cấp nên cần được điều trị tích cực.
Rung nhĩ thường đi kèm với suy tim, tần suất tăng theo độ nặng của suy tim, làm
mất co bóp nhĩ, khó kiểm soát tân số và kiểm soát nhịp. Trong bệnh cơ tim do loạn
nhịp, rung nhĩ kèm suy chức năng thất trái chiếm đến 50%.
Thuốc chống loạn nhịp
có thể ức chế co bóp tim, vì vậy điều trị chống loạn nhịp không dùng thuốc
trong suy tim gần đây được quan tâm.
Khi đáp ứng thất
nhanh trong rung nhĩ không đáp ứng với điều trị thuốc, hoặc khi huyết động thay
đổi nặng và thiếu máu cục bộ kháng trị, cần tiến hành sốc điện chuyển nhịp ngay
(hai pha, đồng bộ, năng lượng cao 200-360 J). Ở bệnh nhân tái phát
sau một lần sốc điện, có thể lặp lại thủ thuật và duy trì nhịp xoang bằng thuốc
chống loạn nhịp.
Ở
một số bệnh nhân chọn
lọc, khi rung nhĩ đáp ứng thất nhanh không đáp ứng với điều trị dùng thuốc
và/hoặc sốc điện chuyển nhịp, triệt phá nút nhĩ thất bằng sóng radio cao tần kết hợp đặt máy tạo
nhịp có thể cải thiện chức
năng tim. Việc lựa chọn máy 1 buồng hay hai buồng tùy thuộc vào khả năng hồi phục
nhịp xoang. Đối với bệnh mạn tính, điều trị triệt phá rung nhĩ trước khi ra viện
có thể là chọn lựa tốt hơn.
Trong trường hợp nhịp
chậm không đáp ứng với atropine, tạo nhịp tim tạm thời qua đường tĩnh mạch được
chỉ định.
Nếu có chỉ định đặt
máy tạo nhịp vĩnh viễn, cần xem xét tái đồng bộ đồng thời. Mất đồng bộ thất
trái, kết hợp với tạo nhịp thất phải đơn thuần có thể gây tái cấu trúc thất
trái, giãn thất trái và giảm phân suất tống máu.
Tái đồng bộ được chỉ
định ở bệnh nhân suy tim có EF giảm nặng, có rối loạn dẫn truyền trong thất có
ý nghĩa lâm sàng (QRS > 120 ms trên điện tim 12 chuyển đạo), bloc nhánh trái
hoàn toàn. Hiệu quả của tái đồng bộ là ngăn tái cấu trúc, giảm kích thước
và thể tích buồng tim, cải thiện EF và giảm hở van hai lá.
Hầu hết các dụng cụ tạo
nhịp hai buồng đều được lập trình để nhận cảm hoạt động tự phát của nhĩ (nghĩa
là nhận cảm nhịp xoang) và tạo nhịp ở thất. Nhịp nội tại của nhĩ sẽ tốt hơn, vì
tạo nhịp nhĩ sẽ làm chậm dẫn truyền trong nhĩ, gây thay đổi thời gian nhĩ thất
tối ưu và giảm hiệu quả
tạo nhịp 2 buồng. Tạo nhịp nhĩ chỉ cần khi bệnh nhân suy nút xoang. Thời gian
nhĩ-thất ngắn được lập trình để bảo đảm tạo nhịp thất ổn định. Tuy nhiên, đánh
giá thời gian nhĩ thát tối ưu bằng siêu âm Doppler đánh giá phổ van hai lá được
khuyến cáo và dễ thực hiện.
Mất tạo nhịp hai buồng
cũng có thể do hỏng dây điện cực thất trái, biểu hiện bằng phức bộ QRS rộng,
kèm hoặc không kèm chuyển trục. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng nhận biết được
mất tạo nhịp thất trái chỉ dựa trên điện tâm đồ bề mặt. Nếu sau một thời gian
lâm sàng cải thiện, bệnh nhân đột ngột diễn tiến xấu, cần đánh giá lại chức
năng tạo nhịp của dụng cụ. Rối loạn nhịp hoặc tạo nhịp không phù hợp cần được
loại trừ. Kiểm tra ngưỡng tạo nhịp bằng máy lập trình được khuyến cáo. Điều chỉnh
ngưỡng kích thích, thời gian nhĩ-thất, thời gian giữa hai thất cần được
thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm.
1. Pascal Vranckx et al.
Non-phannacolocical therapy of acute heart failure: when dngs alone are not
enogh. In: Marco Tubaro. The ESC Textbook of Intend and Acute Cardiovascular
Care, 2"d edition, 2015:481-489.
2. MentzRJ elal.
Decongestion in acute heart failure. EurJHeart Fail 2014;16:471-482
3. Bart BA, et al.
Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syn-drome. N
Engl J Med 2012;367:2296-2304.
* Bạn có thể đọc thêm:
