Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 6) BÓNG ĐỐI XUNG TRONG ĐỘNG MẠCH CHỦ

Phác đồ 6

BÓNG ĐỐI XUNG TRONG
ĐỘNG MẠCH CHỦ

I. ĐỊNH NGHĨA

Bóng đối xung trong động mạch chủ (intra-aortic balloon ounterpulsation - IABP) là phương pháp cơ học giúp hỗ trợ tuần hoàn tạm thời dựa trên nguyên tắc giảm hậu tải trong thời kỳ tâm thu và tăng tưới máu thời kỳ tâm trương cho thất trái, cải thiện cung lượng tim, phân suất tống máu, tưới máu vành, giảm sức căng thành thất trái, giảm áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi.

II. LỊCH SỬ

Vào năm 1959 bác sĩ Adrian Kantrowitz làm thực nghiệm kích Ilnch cơ hoành gây hiệu quả tăng huyết áp tâm trương lên 25 % nhằm mục đích cải thiện tưới máu mạch vành trên mô hình chó.

1962 Moulopoulos và Cs dùng ống ca-tê-te polyethylene gắn bóng latex, bơm khí CO₂, hoạt động dựa trên sóng R điện tâm đồ.

Vào năm 1971, Krakauer và cộng sự công bố kinh nghiệm dùng IABP cho 30 bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim kháng trị với các phương pháp dùng thuốc với tỉ lệ ra khỏi sốc trên 80 %, tỉ lệ sống xuất viện 45 %.

III. CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG

Trong thời kỳ tâm trương, bóng được bơm lên trong động mạch chủ ngực làm tăng huyết áp tâm trương lên hơn 30 mmHg, giúp tăng tưới máu mạch vành. Trong thời kỳ tâm thu, bóng nhanh chóng xẹp xuống, tạo thuận lợi cho tâm thất tống máu ra khỏi tim (khoảng 20 %). Hình 1 cho thấy đường biểu diễn áp lực đo trong động mạch chủ khi bóng được bơm theo tỉ lệ 1:2.

Hình 1: Đường biểu diễn áp lực trong động mạch chủ ngực khi
bóng được bơm với tỉ lệ 1:2.

IV. CHỈ ĐỊNH

4.1. Nhóm chỉ định có lợi ích rõ ràng

- Hở van hai lá NẶNG cấp tính

- Nhồi máu cơ tim cấp gây thủng vách liên thất

- Rối loạn nhịp thất kháng trị

- Đau thắt ngực không ổn định trơ với điều trị nội khoa

- Suy tim mất bù cần hỗ trợ để chuẩn bị ghép tim hay tim nhân tạo

4.2. Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da

- Không sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim.

• Nghiên cứu sốc II cho thấy ở bệnh nhân sốc tim do NMCT, IABP không giảm tử vong so với nhóm chứng, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày khoảng 40%.

- Nên sử dụng khi can thiệp mạch vành qua da cho những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có huyết áp không ổn định /hoặc sốc tim do biến chứng cơ học.

- Can thiệp mạch vành qua da trên những bệnh nhân nguy cơ rất cao (can thiệp thân chung mạch vành trái, can thiệp chỉ còn 1 nhánh mạch vành duy nhất, tổn thương nặng nhiều nhánh mạch vành) có suy chức năng tâm thu thất trái nặng (phân suất tống máu < 35%), hoặc mới bị suy tim mất bù: bóng đối xung trong ĐMC để sẳn phòng khi có biến chứng hoặc sốc tim.

4.3. Nhóm chỉ định có lợi ích tương đối

- Hẹp khít van động mạch chủ mất bù.

- Hỗ trợ chu phẫu cho bệnh nhân bắc câu nối chủ vành nguy cơ cao.

- Bệnh nhân can thiệp mạch vành nguy cơ cao.

4.4. Nhóm chỉ định lợi ích chưa rõ ràng

- Nhiễm khuẩn huyết.

- Hỗ trợ bệnh nhân ECMO.

V. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

5.1. Tuyệt đối

- Hở van động mạch chủ nặng

- Bóc tách động mạch chủ.

5.2. Tương đối

- Bệnh lý động mạch đùi chậu (xơ vữa nặng)

- Phình động mạch chủ bụng

- Đặt stent động mạch chậu

- Mảnh ghép đùi-chậu

- Bệnh rối loạn đông cầm máu

VI. TRANG BỊ CHUẨN BỊ ĐẶT BÓNG IABP

- Bộ phận điều khiển: Thiết bị vi tính có các cổng nối, có màn hình hiển thị, có bàn điều khiển. Hiện có hai hãng sản xuất chính là Datascope và Arrow (hình 2). Thiết bị được dùng ở Viện Tim là model CS100 (Datascope).

- Bóng: Đa số là bóng hai nòng, 1 nòng dùng để theo dõi huyết áp xâm lấn, 1 nòng để bơm khí helium (hình 2). Một số hãng dùng sợi quang để theo dõi huyết áp.

Các loại bóng thường dùng:

• 25 cm3 cho bệnh nhân thấp hơn 1,5 m

• 34 cm3 cho bệnh nhân 1,5 đến 1,6 m

• 40 cm3 cho bệnh nhân từ 1,6 đến 1,8 m

- Bình khí Helium gắn vào bộ phận điều khiển.

- Cáp huyết áp và transducer.

VII. KỸ THUẬT VÀ VẬN HÀNH

- Chuẩn bị vùng động mạch đùi (trái hay phải): sát khuẩn rộng vùng chích.

- Dùng kỹ thuật Seldinger để đưa một ca-tê-te vào động mạch đùi. Trường hợp khó có thể bộc lộ vùng động mạch đùi. Luồn nhẹ dây dẫn theo ca-tê-te vào động mạch đùi hướng lên quai động mạch chủ. Nếu có màn tăng sáng sẽ biết vị trí đầu dây dẫn dễ dàng. Nếu không có, có thể ước chừng theo khoảng cách đùi và khoảng ức sườn II.

- Dùng bộ nong để mở rộng vùng da, dưới da, chuẩn bị cho việc đặt “sheath/INTRODUCER”. Thường dùng 7,5 tới 8 F. Việc dùng sheath giúp bảo vệ bóng khi đưa bóng lên vị trí cần thiết, hạn chế chảy máu, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên trong một số nường hợp bệnh lý mạch máu, người ta dùng kỹ thuật không sheath để giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ chi dưới.

- Đưa bóng còn nguyên lõi thép bên trong qua sheath theo sự hướng dẫn của màn tăng sáng hay dựa vào khoảng cách ước chừng. Khi đầu bóng cách động mạch dưới đòn trái 1-2 cm, ta cố định bao bảo vệ thân bóng vào sheath. Rút dây thép ra khỏi nòng, theo dõi máu trào ra. Dùng syringe hút nhẹ máu ra khỏi nòng cho tới khi không còn bọt khí, nối với bộ phân dây dẫn theo dõi huyết áp đã đuổi khí. Chỉnh zero và tiến hành theo dõi huyết áp xâm lấn trực tiếp trong động mạch chủ ngực.

Nối nòng dẫn khí vào cổng khí Helium qua dây dẫn vô khuẩn.

- Vận hành:

Các máy IABP ngày nay có hệ thống xử lý tốt trong việc canh chỉnh Ihờl gian xả bóng và bơm bóng giúp cho việc vận hành rất dễ dàng .

Có thể điều chỉnh hoàn toàn tự động , bán tự động hoặc theo ý riêng. Có thể dùng các nguồn từ ECG, huyết áp, máy tạo nhịp ...

Trong quá trình vận hành: Theo dõi tưới máu chi mỗi giờ; Kiểm tra aPTT mỗi 12 giờ và chỉnh liều heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt aPTT từ 1,5 đến 2 lần chứng; Theo dõi công thức máu mỗi ngày.

Khi huyết động bệnh nhân cải thiện, tiến hành cai bóng trong 1-2 ngày tùy từng trường hợp. Khi rút bóng cần chú ý chèn chỗ chích đủ thời gian.

- Một số sai sót khi điều chỉnh: Trên hình 3 là đường biểu diễn áp lực trong động mạch chủ khi bóng được bơm sớm, bơm trễ, xả sớm hoặc xả trễ. Tất cả các sai sót này đều giảm hiệu quả hỗ trợ huyết động của IABP.

Hình 3: Đường biểu diễn áp lực trong động mạch chủ (bóng bơm theo tỉ lệ 1:2) khi bóng được bơm sớm, bơm trễ, xả sớm hoặc xả trễ.

VIII. BIẾN CHỨNG -TAI BIỂN

- Tùy thuộc vào tuổi (nguy cơ tăng khi tuổi >75), giới (nữ nguy cơ cao hơn) và bệnh lý mạch máu kèm theo.

1/ Chảy máu, tán huyết, giảm tiểu cầu: tùy theo mục đích điều trị duy trì Hb tối thiểu 8g/dl và tiểu cầu trên 100.000/mm3.

2/Thiếu máu cục bộ chi: bàn chân lạnh, đổi màu, mạch mu chân nhẹ khó bắt, mất mạch.

3/ Nhiễm khuẩn huyết, huyết khối, thuyên tắc mạch máu não.

4/ Đặt nhầm vào tĩnh mạch đùi: khi đặt mù cho bệnh nhân cấp cứu.

5/ Thất bại khi đặt bóng: giải phẫu bất thường, rách bóng.

6/ Tử vong do nguyên nhân liên quan với IABP rất thấp (0,05%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thiele H, Zeymer u, Neumann FJ, et al, for the IABP-SHOCKII Trial Investiga­te raaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296.

2. Werdan K, Gielen s, Ebelt H, et al.Mechanical circulatory support in cardiogenic \hoi-k. European Heart Journal 2 014;35:156-167.

3. Pilarczyk K, Boening A, Jakob H, et al. Preoperative intra-aortic counterpulsation Xi high-risk patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled 11 I Is / . Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49:5-17.

4. Ryan EW, Foster E. Images ỉn cardiovascular medicine. Augmentation of coronary Blood flow with intra-aortic balloon pump counter-pulsation. Circulation 2000;102:364-5.

5. Rihal cs, Naidu ss, Givertz MM, Wilson Y. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical I \prrt Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care. J ACC 2015;65.

* Bạn có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018) - Phác đồ 3. Điều trị phẩu thuật tim cấp - Phác đồ 4. Xử trí suy tim cấp tiến triển và suy tim giai đoạn cuối - Phác đồ 5. Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim - Phác đồ 7. Kiểm soát đường thở trong cấp cứu - Phác đồ 8.Thông khí cơ học - Phác đồ 9. Thông khí nhân tạo không xâm nhập - Phác đồ 18. Đánh giá và xử trí rung nhĩ - Thuốc Taxotere (Docetaxel) - Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.