Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 3) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SUY TIM CẤP

Lưu ý cập nhật: Nội dung dưới đây thuộc Phác đồ 3 – Điều trị phẫu thuật suy tim cấp trong bộ phác đồ năm 2018 và được giữ theo tài liệu nguồn để tham khảo. Một số khuyến cáo trong bài dựa trên các hướng dẫn cũ hơn (ACCF/AHA 2013, ESC/EACTS 2010–2012). Khi áp dụng lâm sàng hiện nay cần đối chiếu hướng dẫn hiện hành về hội chứng mạch vành cấp, sốc tim, suy tim cấp, bệnh van tim và biến chứng cơ học sau nhồi máu cơ tim, cùng quy trình của cơ sở.

Phác đồ 3

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SUY TIM CẤP

Phẫu thuật tim nên được xem xét trong tất cả các trường hợp suy tim cấp có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Những can thiệp chính trong bệnh cảnh suy tim cấp:

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)
- Tái thông mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (PTBCCV)
- Sửa chữa biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (NMCT)
Tạo hình van hoặc thay van
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
Ghép tim
Thay van động mạch chủ (ĐMC) qua da nếu bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao

I. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG SUY TIM CẤP DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Mục tiêu của tái thông mạch vành bằng PTBCCV hoặc bằng can thiệp mạch vành qua da:

Khôi phục lại lưu lượng máu mạch vành để cải thiện sống còn và triệu chứng.
Giảm tối đa hoại tử mô cơ tim.
Ổn định huyết động và/hoặc điện học.
Khôi phục/bình thường hóa chức năng cơ tim và cơ quan đích.
Giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng ngắn và dài hạn.

Chọn lựa giữa can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật dựa trên mức độ nặng và cấp tính của hội chứng, tình trạng huyết động, giải phẫu mạch vành, bệnh đi kèm, nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp, biến chứng cơ học, điều kiện tại cơ sở y tế và lựa chọn của người bệnh khi tình trạng cho phép.

NMCT ST chênh lên: PTBCCV được xem xét trong những trường hợp can thiệp qua da thất bại, giải phẫu động mạch vành không thích hợp với can thiệp qua da hoặc có biến chứng cơ học sau NMCT.

Khi thực hiện PTBCCV, ưu tiên lựa chọn động mạch vú trong trái để bắc cầu nhánh LAD (left anterior descending), hoặc sử dụng động mạch vú trong hai bên. Kỹ thuật và nhu cầu hỗ trợ tuần hoàn cơ học được lựa chọn tùy bệnh cảnh.

PTBCCV trong sốc tim: Nội dung gốc nhấn mạnh vai trò tái thông mạch vành ở người bệnh NMCT kèm sốc tim. Các con số và cửa sổ thời gian được nêu trong tài liệu năm 2018 cần được đối chiếu với hướng dẫn hội chứng mạch vành cấp và sốc tim hiện hành trước khi áp dụng.

II. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

2.1. Vỡ thành tự do sau nhồi máu cơ tim

Thường xảy ra trong giai đoạn bán cấp của NMCT xuyên thành. Vỡ thành tự do thường ở thất trái và được phân loại thành cấp và bán cấp.

Lâm sàng: Người bệnh thường biểu hiện sốc tim, ít khi biểu hiện phù phổi cấp. Thể cấp tính có thể gây trụy mạch, phân ly điện cơ và tử vong nhanh. Thể bán cấp có thể biểu hiện bằng thay đổi huyết động đột ngột và dấu hiệu chèn ép tim. Siêu âm tim có vai trò quan trọng trong phát hiện sớm.

Xử trí: Đây là biến chứng cơ học nguy kịch cần đánh giá và can thiệp khẩn tại trung tâm có khả năng phẫu thuật tim. Nội dung kỹ thuật phẫu thuật trong tài liệu gốc cần được sử dụng trong bối cảnh chuyên khoa và theo quy trình hiện hành.

2.2. Thủng vách liên thất sau NMCT

Tài liệu gốc khuyến cáo sửa chữa cấp cứu đối với thủng vách liên thất sau NMCT, đặc biệt khi có sốc tim hoặc shunt lớn. Việc lựa chọn thời điểm, phương pháp phẫu thuật hay can thiệp qua catheter và hỗ trợ tuần hoàn cơ học hiện nay cần được quyết định bởi ê-kíp đa chuyên khoa dựa trên huyết động, giải phẫu và nguy cơ của từng người bệnh.

Hở van hai lá cấp sau NMCT

Hở van hai lá cấp sau NMCT có thể liên quan giãn vòng van, dịch chuyển cơ trụ hoặc vỡ cơ trụ. Vỡ cơ trụ có thể gây hở hai lá cấp nặng và suy huyết động. Đây là biến chứng cần đánh giá khẩn bằng siêu âm tim và hội chẩn tim mạch can thiệp – phẫu thuật tim.

Phương pháp điều trị có thể bao gồm sửa hoặc thay van hai lá, tái thông mạch vành khi có chỉ định và hỗ trợ tuần hoàn trong trường hợp phù hợp. Chiến lược cụ thể phải cá thể hóa.

III. VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG SUY TIM CẤP DO BỆNH VAN TIM

Bệnh van tim có thể là bệnh nền hoặc yếu tố thúc đẩy suy tim cấp. Người bệnh cần được đánh giá nguyên nhân, mức độ tổn thương van, chức năng thất, huyết động và nguy cơ can thiệp.

Các ngưỡng nguy cơ phẫu thuật, chỉ định TAVI/TAVR và phân loại khuyến cáo được ghi trong phác đồ năm 2018 không nên dùng đơn độc cho quyết định hiện tại; cần đối chiếu hướng dẫn bệnh van tim hiện hành và đánh giá Heart Team.

Trong các tình trạng hở van cấp nặng, rối loạn chức năng van nhân tạo, huyết khối van cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có biến chứng hoặc bóc tách động mạch chủ, thời điểm và phương pháp can thiệp phải dựa trên đánh giá cấp cứu chuyên khoa.

IV. TÁI TẠO THẤT TRÁI BẰNG PHẪU THUẬT

Tài liệu gốc dẫn hướng dẫn tái tưới máu cơ tim ESC/EACTS 2010 và lưu ý rằng tái tạo thất trái bằng phẫu thuật không được khuyến cáo thường quy, có vai trò hạn chế trong bệnh cảnh cấp. Khi cân nhắc các kỹ thuật tái tạo thất trái hiện nay cần đối chiếu hướng dẫn và bằng chứng mới hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Visouli AN, Pitsis AA. Acute Heart Failure: Heart failure surgery and transplantation. In: Tubaro M. The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care. 2nd ed. 2015:490–502.

Ghi chú biên tập 2026: Bài được bảo tồn như một tài liệu/phác đồ năm 2018; các điểm có khả năng thay đổi theo thời gian được đánh dấu để người đọc đối chiếu hướng dẫn hiện hành thay vì tự áp dụng các ngưỡng hoặc chiến lược cũ.