Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 3) ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SUY TIM CẤP
Phác đồ 3
Phẫu thuật tim nên được xem xét trong tất cả các trường
hợp suy tim cấp có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Những can thiệp chính
trong bệnh cảnh suy tim cấp:
-
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)
•
Tái thông mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu chủ-vành (PTBCCV)
•
Sửa chữa biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (NMCT)
-
Tạo hình van hoặc thay van
-
Hỗ trợ tuần hoàn cơ học
-
Ghép tim
-
Thay van động mạch chủ (ĐMC) qua da nếu bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao
 |
Phác đồ 3. Điều trị phẫu thuật suy
tim cấp
I. VAI TRÒ CỦA
PHẪU THUẬT TRONG SUY TIM CẤP DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Mục tiêu của
tái thông mạch vành bằng PTBCCV hoặc bằng can thiệp mạch vành qua da:
Khôi phục lại lưu lượng máu mạch vành để cải thiện sống
còn và triệu chứng
Giảm tối đa hoại tử mô cơ tim
Ổn định huyết động và/hoặc điện học
Khôi phục/bình thường hóa chức năng cơ tim và cơ quan
đích
Giảm triệu chứng và cải thiện tiên lượng ngắn và dài hạn
Chọn lựa giữa
can thiệp mạch vành qua da và phẫu thuật dựa trên:
Mức độ nặng và cấp tính của hội chứng
Huyết động không ổn định: can thiệp mạch vành khẩn
Sốc tim: can thiệp cấp cứu
Giải phẫu học mạch vành
-Bệnh đi kèm (đái tháo đường và/hoặc chức năng thất
trái giảm): ưu tiên PTBCCV
Nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp
Có biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ trụ,
vỡ thành tự do thất trái) sau NMCT cấp: phẫu thuật
Điều kiện tại chỗ của cơ sở y tế
Sự chọn lựa của người bệnh trong trường hợp không quá
nguy kịch
PTBCCV chỉ dành cho những trường hợp sau:
1. Can thiệp qua da thất bại
2. Giải phẫu động mạch vành không thích hợp với can
thiệp qua da
3. Có biến chứng cơ học sau NMCT
Khi thực hiện PTBCCV, ưu tiên chọn lựa động mạch vú
trong trái để bắc cầu nhánh LAD (left anterior descending), hoặc sử dụng động mạch
vú trong hai bên. Tránh kẹp động mạch chủ. Kỹ thuật để tim còn đập với
“off-pump” hoặc “on-pump”, có hoặc không có hỗ trợ tuần hoàn cơ học (xem thêm
phác đồ 48).
Sốc tim trong NMCT ST chênh lên có tần suất 6-10%, với
tỉ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 50%. Suy bơm thường gặp hơn biến chứng cơ
học.
Lợi ích của tái thông mạch vành ở bệnh nhân sốc tim là
có cửa sổ về thời gian rộng, có thể từ 54 giờ sau NMCT và 18 giờ sau sốc tim.
Vì vậy, mặc dù tái tưới máu sớm là điều trị tối ưu, nhưng có thể can thiệp xâm
lấn trì hoãn và không có giới hạn thời gian giữa thời điểm khởi phát triệu chứng
và thông tim/tái tưới máu.
Thường xảy ra trong giai đoạn bán cấp của NMCT xuyên
thành. Vỡ thành tự do thường là ở thất trái và được phân loại thành cấp và bán
cấp.
Lâm sàng:
Bệnh nhân thường biểu hiện sốc tim, ít khi có biểu hiện
phù phổi cấp.
Thể cấp tính: trụy mạch, phân ly điện cơ, thường là tử
vong trong vòng vài phút. Tinh trạng này không đáp ứng với hồi sức tim phổi
thông thường và hiếm khi có đủ thời gian để chuyển người bệnh đi phẫu thuật.
Thể bán cấp (phần vỡ được bít bởi huyết khối hoặc còn
dính một phần): có triệu chứng giống NMCT tái phát (đau ngực tái phát và ST chênh
lên) nhưng thường biểu hiện bằng tình trạng đột ngột thay đổi huyết động và có
dấu hiệu chèn ép tim. Tình trạng này thường xảy ra sau khi điều trị tiêu sợi
huyết. Phát hiện sớm tình trạng vỡ bán cấp bằng siêu âm tim có thể làm tăng khả
năng sống sót do can thiệp sớm hơn.
Chọc dò màng ngoài tim qua da để xử trí chèn ép tim,
sau đó tiến hành phẫu thuật ngay (chủ yếu trong vỡ bán cấp, có đủ thời gian để
chuẩn bị phẫu thuật).
Cắt vùng nhồi máu, khâu trực tiếp và vá bằng miếng vá
nhân tạo lớp trong và vá lớp ngoài bằng miếng vá nhân tạo ngoài vùng nhồi máu,
phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể đối với vỡ thành tự do kiểu 'blowout’. Đối
với bệnh nhân có tổn thương giải phẫu ít nguy kịch hơn, có thể thực hiện kỹ thuật
không khâu ít xâm lấn và đơn giản hơn, được Ihực hiện không cần tuần hoàn ngoài
cơ thể để tránh khâu mô hoại tử bị bở. Dẫn lưu màng ngoài tim qua da để điều trị
chèn ép tim có thể phải thực hiện ngay trước phẫu thuật. Trong giai đoạn cấp,
có nguy cơ vỡ tái phát. Túi phình giả xuất hiện muộn hơn có thể điều trị bằng
phẫu thuật cắt bỏ.
Phẫu thuật tạo hình cấp cứu được khuyến cáo đối với thủng
vách liên thất sau NMCT. Phẫu thuật cấp cứu là cơ hội duy nhất để cứu sống người
bệnh bị thủng lớn vách liên thất sau NMCT có sốc tim. Thậm chí trong trường hợp
huyết động ổn định, phẫu thuật sớm cũng được chỉ định, vì lỗ thông có thể tăng
kích thước. PTBCCV nến được tiến hành khi cần thiết.
Bóng bơm đối xung trong ĐMC thường được dùng trong quá
trình chuẩn bị phẫu thuật.
Kỹ thuật cắt vùng nhồi máu (bao gồm cắt vùng nhồi máu
và khâu trực tiếp hoặc dùng miếng vá nhân tạo) đã được sử dụng, nhưng sử dụng kỹ
thuật khâu hai lớp (exclusion technique) thay vì cắt bỏ sẽ bảo tồn thể tích và
hình dạng thất trái tốt hơn (hình 1). Được mô tả bởi David, kỹ thuật này bao gồm
vá nội mạc tim bằng màng ngoài tim (lớp trong) và khâu trực tiếp lớp cơ tim bên
ngoài (lớp ngoài) tương tự như kỹ thuật Dor. David và cộng sự áp dụng kỹ thuật
này trong giai đoạn cấp của NMCT với kết quả rất tốt (tử vong do phẫu thuật
14%, sống sót sau 6 năm 66 ±7%)
Hở van hai lá cấp sau NMCT (xem
thêm phác đồ 45)
 |
Hình
1. Kỹ thuật exclusion của
David.
Hở van hai lá cấp thường xảy ra sau NMCT ST chênh lên
trong khoảng ngày 2-7. Có ba cơ chế hở van hai lá cấp:
Dãn vòng van do dãn buồng thất;
Dịch chuyển cơ trụ thường do NMCT thành dưới; và
Vỡ cơ trụ (thân và đâu). Vỡ một phần hay hoàn toàn thường
xảy ra sau NMCT nhỏ của cơ trụ sau-trong theo phân bố của động mạch vành phải
hoặc động mạch mũ.
Hở hai lá cấp thường là do di lệch cơ trụ hơn là đứt
cơ trụ. Hầu hết các bệnh nhân hở van hai lá cấp sau NMCT đều có chỉ định phẫu
thuật sớm.
Theo hướng dẫn điều trị NMCT ST chênh lên 2013 của ACCF/AHA:
Phẫu thuật khẩn khi đứt cơ trụ sau nhồi máu cơ tim vì
tình trạng bệnh nhân có thể diễn tiến xấu đột ngột.
Phẫu thuật cấp cứu khi hở hai lá cấp sau NMCT kèm sốc
tim và phù phổi cấp.
Phương pháp: thay van hai lá hoặc tạo hình van hai lá.
PTBCCV nên được tiến hành khi cần. Bóng bơm đối xung trong động mạch chủ được
chỉ định để chuẩn bị cho phẫu thuật. Phẫu thuật sớm có thể ngăn lốn thương cơ
tim tiến triển, suy cơ quan và tử vong, với tỉ lệ tử vong trong bệnh viện giảm
20%.
Khả năng tạo hình van hai lá thành công là khi đứt tại
vị trí đầu cơ Irụ, vì mô xơ tại vùng này cho phép bảo đảm hơn khi khâu.
Tạo hình vòng van với vòng van cứng nhỏ hơn để làm giảm
đường kính trước sau và để làm giảm sức căng của cơ trụ đã được sửa chữa.
Đứt cơ trụ vùng đáy thường phải thay van vì nguy cơ bị
sút cao khi khâu tạo hình.
PTBCCV nên được thực hiện vào thời điểm sửa chữa biến
chứng cơ học của NMCT khi cần thiết. Chụp mạch máu được chỉ định đối với các bệnh
nhân phẫu thuật thủng vách liên thất và/hoặc hở van hai lá. ĩrong trường hợp vỡ
thành tự do, PTBCCV cần được thực hiện nếu giải phẫu động mạch vành đã được biết
rõ, nhưng thường không có đủ thời gian để chụp mạch vành, do tình trạng bệnh
nhân không ổn định.
Bệnh van tim là bệnh nền trong 34,4% và là yếu tố thúc
đẩy trong 26,8% các trường hợp suy tim cấp.
Phẫu thuật cấp cứu nên tránh nếu có thể, điều trị nội
khoa tối ưu bệnh tim và bệnh đi kèm trước phẫu thuật (nhưng không nên trì hoãn
Ihêm khi không cân thiết).
Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có tỉ lệ tử vong
tiên đoán do phẫu thuật <10%, thay van ĐMC nên được xem xét.
Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng chống chỉ định phẫu thuật
nhưng có khả năng sống còn mong đợi hợp lý, nên được xem xét thay van
ĐMC qua ca-tê-te.
Đối với bệnh nhân suy tim kèm hở van hai lá nặng do
thiếu máu cục bộ, phẫu thuật van hai lá cần được xem xét nếu tái tưới máu được
chỉ định (theo ESC/EACTS 2012: class I nếu LVEF >30%, class lla nếu LVEF <30%).
Hở van hai lá thực thể (bất thường cấu trúc hoặc tổn
thương van tim, thường do “flail leaflets”, bệnh van hậu thấp, hoặc viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn), sự xuất hiện của suy tim cấp là chỉ định mạnh đối với phẫu
thuật. Phẫu thuật được khuyến cáo đối với bệnh nhân LVEF >30% và có thể xem
xét ở bệnh nhân có hở hai lá nặng và LVEF <30%, mặc dù điều trị nội ổn định
được ưa chuộng hơn; đối với bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa và có
nguy cơ phẫu thuật thấp, thì nên tiến hành phẫu thuật.
Phẫu thuật cấp cứu nếu không đáp ứng với điều trị nội
khoa: hở van hai lá nặng hay hở van ĐMC nặng (do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,
tiến triển xấu của hở van tim có sẵn, bóc tách ĐMC hoặc đứt dây chằng van hai
lá), hẹp van ĐMC nặng, hở quanh van nhân tạo, rách mô van sinh học (do thoái
hóa, vôi hóa hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) và huyết khối van cơ học.
Theo hướng dẫn tái tưới máu cơ tim 2010 của ESC/EACTS,
“Cắt bỏ túi phình thất trái trong lúc PTBCCV được chỉ định ở bệnh nhân có túi
phình thất trái lớn” (I-C).
Tái tạo thất trái bằng phẫu thuật không được khuyến
cáo thường qui và có vai trò rất hạn chế trong các bệnh cảnh cấp tính. Tái tạo
cơ tim, cắt một phần thất trái và phục hồi thất trái bên ngoài không được khuyến
cáo trong điều trị suy tim.
1. AikateriniN Visoulì and Antonis A Pitsis. Acute
Heart Failure: Heartfailure surgery and transplantation. In: Marco Tubaro. The
ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, Second edition,
2015:490-502.
* Bạn có thể Đọc thêm:
