Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 7) KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG CẤP CỨU

Phác đồ 7

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ

TRONG CẤP CỨU

MỤC TIÊU

• Giới thiệu các bước tiếp cận khi kiểm soát đường thở

• 7 chữ “P” trong đặt nội khí quản nhanh

• Các thuốc dùng trong đặt nội khí quản nhanh

• Thực hành trên “mô hình” hai tình huống đặt nội khí quản nhanh.

I. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU

Là thủ thuật được thực hiện tại khoa cấp cứu, khoa chăm sóc tích cực hoặc phòng bệnh thông thường.

• Chỉ định đặt nội khí quản:

• Suy hô hấp (phù phổi, hít sặc lượng nhiều, thuyên tắc phổi...)

• Ngưng tim/huyết động không ổn định

• Toan chuyển hoá nặng (nhiễm trùng nặng, sốc tim)

• Thay đổi tri giác (đột quỵ, ngộ độc)

• Không có khả năng bảo vệ đường thở (xuất huyết đường hô hấp trên, dịch tiết nhiều)

• Chấn thương

II. ĐỊNH NGHĨA ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN NHANH

Đặt NKQ nhanh là cho thuốc dẫn mê mạnh và ngay sau đó là thuốc giãn cơ tác dụng nhanh gây mất tri giác và liệt vận động để đặt nội khí quản.

Đặc điểm:

• Thường áp dụng cho bệnh nhân dạ dày đầy

•  Có giai đoạn cung cấp oxy dự trữ trước

•  Không bóp bóng hỗ trợ

III. CÁC BƯỚC ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN NHANH

3.1.  Đánh giá trước đặt nội khí quản nhanh

3.1.1. Đánh giá giải phẫu học đường thở

• Các yếu tố cản trở thông khí bằng mask

NOMADS

• Các yếu tố cản trở đặt đèn soi thanh quản

LEMON

• Các yếu tố gây khó khăn xử trí đường thở bằng ngoại khoa AIR

3.1.2. Đánh giá sinh lý học đường thở

HOPA

Hypotension

Tụt huyết áp: xem xét dùng thuốc dẫn mê không ảnh hưởng đến huyết áp.

Oxygen / Hypoxia

Đảm bảo cung cấp đủ oxy giai đoạn trước đặt NKQ và giai đoạn ngưng thở, dùng CPAP hoặc thông khí bằng bóng-mặt nạ có van PEEP.

pH Metabolic acidosis

Cần thiết để cài đặt tần số thở tương xứng với tần số thở tự phát của bệnh nhân trước khi đặt NKQ.

Agitation: Vật vã, kích thích

Cung cấp đủ oxy có thể đạt được bằng phác đồ đặt NKQ trì hoãn.

3.2. 7 bước trong đặt nội khí quản nhanh

P reparation

P reoxygenation

P retreatment

P aralysis with induction

P rotection and positioning

P lacement with proof

P ost-intubation management

3.2.1. Preparation

Đánh giá đường thở khó kiểm soát

Đánh giá thông khí bằng Ambu bag (BVM=bag-valve mask) có khó không? Đặt NKQ khó hay không được?

Các thiết bị theo dõi

> 1 đường truyền

Chuẩn bị thuốc

Chuẩn bị dụng cụ đặt NKQ

Luôn tiên lượng nôn ở bệnh nhân chấn thương (hút dịch nôn bằng Yankauer có lỗ to, tư thê recovery position hoặc Trendelenburg nếu có thể)

3.2.2. Preoxygenation

Cung cấp trước oxy

Về nguyên tắc: không bóp bóng

Tiền oxy hóa máu là cung cấp oxy dự trữ trong phổi và cơ thể để cho phép ngưng thở vài phút mà không làm giảm oxy máu

Cho bệnh nhân thở oxy 100% trong 5 phút ở tư thế ngồi để thay thế nitơ trong khí cặn chức năng bằng oxy, cho phép thời gian ngưng thở vài phút trước khi SpO2 < 90%*.

Nếu không đạt SpO2, giúp thở bằng bóng-mặt nạ hoặc CPAP

Cung cấp oxy trong lúc ngưng thở có thể kéo dài thời gian ngưng thở an toàn trong lúc đặt nội khí quản

• Đặt sonde oxy mũi, thậm chí có thể đặt trong lúc người bệnh đã có mask không thở lại.

• Chuyển nguồn sang oxy mũi với lưu lượng 15 L/phút khi người bệnh liệt cơ và duy trì tiếp trong khi đặt nội khí quản.

• Oxy tiếp tục khuếch tán vào phế nang trong giai đoạn ngưng thở do độ chênh nồng độ oxy → duy trì oxy hóa máu mil không cần thông khí hỗ trợ hay tự phát.

• CO2 tiếp tục tăng trong giai đoạn ngưng thở

3.2.3. Pretreatment

• Cho thuốc để làm giảm tác dụng phụ trong quá trình đặt nội khí quản.

• Thực hiện 3 phút trước khi đặt nội khí quản

• Thuốc được dùng trong giai đoạn pre-treatment

Bảng 1. Thuốc dùng trong giai đoạn pre-treatment

A Asthma (“Light lungs”)	Lidocaine (1,5 mg/kg)
B Brain protection (“Light brains”)	Lidocaine (1,5 mg/kg) hoặc fentanyl (2µg/kg tiêm chậm trong 30-60 giây)
C Circulation/CVS (“Light heart”)	Fentanyl (2µg/kg tiêm chậm trong 30- 60 giây)

3.2.4 Paralysis with induction

Là bước nhiều nguy cơ nhất

Cho thuốc dẫn mê, ngày sau đó là thuốc giãn cơ tác dụng nhanh (succynylcholine hoặc rocuronium)

Bảng 2. Thuốc dẫn mê

Tóm tắt tác dụng các thuốc mê
Thuồc	Liều dẫn mê cấp cứu thông thường	Bắt đẩu tác dụng (giây)	Thời gian tác dung (phút)	Chỉ định	Tác dụng phụ	Lưu ý
Thio- pental	3 mg/kg TM	<30	5-10	Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ hoặc trạng thái động kinh	Phóng thích histamin ức chế cơ tim Giãn tĩnh mach Tụt HA	Không sử dụng thường qui Tránh tiêm trong động mạch (có thể gây hoai tử) Có hại cho thai (loại C)

Midazolam	0,2-0,3 mg/kg TM	60-90	15-30	Không dùng thường qui trong đặt NKQ nhanh Có thể dùng sau đặt NKQ	Ức chế hô hấp Ngưng thở Gây kích đông nghich lý	Không khuyến cáo dùng thường qui trong đặt KQ nhanh Đáp ứng của bệnh nhân rất thay đổi
Etomi- date	0,3 mg/ kg TM	10-15	4-10	Sử dung trong hầu hết đặt NKQ nhanh cấp cứu Xem xét cho thuốc khác nếu bệnh nhân sốc nhiễm trùng hoặc trạng thái động kinh	-Suy thượng thận -Đau chỗ tiêm -Hoạt tính myoclonic	Báo cho người chăm sóc tiếp theo bệnh nhân đã cho etomidate trong TH sốc nhiễm trùng
Ket­amine	1,5 mg/ kg TM	45-60	10-20	Chọn lựa tốt ở bệnh nhân bệnh đường thở do phản ứng hoặc bệnh nhan giảm thể tích, xuất huyết, hoặc sốc	Tăng: Huyết áp Tần số tim Tăng nhãn áp	Không khuyến cáo ở bệnh nhân huyết áp cao hoặc bình thường Thận trọng ở bệnh nhân tim mạch
Propo­fol	1,5 mg/ kg	15-45	5-10	Bệnh nhân huyết động ổn định, bị bệnh đường thở do phản ứng	Tụt huyết áp Ức chê cơ tim Giảm áp lực tưới máu não Đau chỗ tiêm	Tác dụng cực ngắn Tác dụng âm tính trên hệ tim mạch làm hạn chế sử dụng trong đạt NKQ nhanh

Thuốc liệt cơ

1. Succinylcholine (SCh)

• Liều 1,5 mg/kg đv người lớn; 2 mg/kg TE < 10 tuổi; 3 mg/kg (sơ sinh)

• Bắt đầu tác dụng: 30 - 45 giây

• Có lại nhịp thở tự phát: 3 - 5 phút

• Hồi phục nhịp thở tự phát đủ để duy trì sự sống: 8-10 phút

Ghi chú: không được cho dưới liều SCh vì sẽ không mở miệng trong trường hợp bệnh nhân trụy mạch còn trương lực.

Tác dụng phụ

• Run giật cơ (fasciculations)

• Tăng Kali máu

• Mức độ tăng < 0,5 mmol/l

• Tránh dùng khi K máu > 6 mmol/l

• Có thể sử dụng SCh nếu kali máu không biết trước nhưng ĐTĐ binh thường, thậm chí trong trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối.

• Nhịp chậm (đặc biệt ồ trẻ em)

• Tác dụng kéo dài nếu thiểu pseudocholesterase bẩm sinh

• Tăng thân nhiệt ác tính

2. Rocuronium

• Liều nạp: 0,6 -1,2 mg/kg (thường là 1 lọ 50 mg đối với người lổn)

• Liều duy trì: 0,1 - 0,2 mg/kg TM mỗi 20 - 30 phút

• Truyền TM liên tục: 0,01 - 0,012 mg/kg/min

•  Bắt đầu tác dụng: 60 giây

• Thời gian tác dụng: 40 phút

Tác dụng phụ:

• Đau chỗ tiêm

• Tụt huyết áp

• Bloc thần kinh - cơ kéo dài

• Phản ứng phản vệ

3.2.5 Protection and positioning (Bảo vệ đường thở và tư thế)

3.2.6.  Placement with proof

ĐẶT NKQ và xác nhận ống đúng vị trí

Nghe ở 5 vị trí (dạ dày đáy trái →đáy phải → đỉnh trái → đỉnh phải)

HCO₂ (end tidal CO₂)

Bảng 3: Tóm tắt 7 bước trong đặt nội khí quản nhanh (7P)

Thời gian	Hành động (7P)
Zero → - 10 phút	Preparation CHUẨN BỊ
Zero → - 5 phút	Preoxygenation CUNG CẤP ĐỦ OXY DỰ TRỮ
Zero → - 3 phút	Pre-treatment CHO THUỔC TRƯỚC
Zero	Paralysis with induction CHO NGỦ VÀ GIÃN CƠ
Zero → + 20 - 30 giây	Protection and positioning VỊ TRÍ BÊNH NHÂN TỐL ƯU ĐỂ SOI THANH QUẢN
Zero → + 45 giây	Placement ĐĂT ỐNG NKQ và XÁC NHÂN ĐÚNG VÍ TRÍ
Zero → + 1 phút	Post-intubation management XỬ TRÍ SAU ĐẶT NKQ

IV. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN NHANH TRÌ HOÃN

Biến thể của đặt NKQ nhanh

Áp dụng cho các người bệnh kích thích, vật vã, không dung nạp thở oxy qua mặt nạ không thở lại

Pre-oxygenation (thất bại) → dần mê → cho thở oxy lại → giãn cơ

Ví dụ:

•  Ketamine 1-2 mg TM hoặc 1/3 liều etomidate TM

• Trong vòng 30 giây, cho bệnh nhân đã tiền mê thở oxy lưu lượng cao qua NRM (non rebreather mask)

• Khi SpO2 đạt 95%, tiếp tục thở oxy qua NRM (Non-Rebreathing Mask: mặt nạ không thở lại) 2-3 phút

• Cho giãn cơn với rocuronium

• 40-60 giây sau, đặt NKQ.

V. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN TỈNH

- Cho an thần với Etomidate 0,1 mg/kg hoặc với Ketamin 20 mg từng liều một cho đến khi bệnh nhân dung nạp ở trạng thái mở mắt.

- Lau khô lưỡi bằng gạc.

- Vô cảm bằng Lidocaine 4% 4 ml phun khí dung

- Xịt Lidocaine spray 1%

- Chuẩn bị bougie / hút

- Gọi “airway team” sẵn sàng hỗ trợ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Emergency Airway Course April 2014 - Institute for Medical Simulation & Education.

2. Kovacs G, Law JA. Airway Management in Emergencies, 2nd edition 2011.

3. Gudzenko V, Schmidt u. Emergent Airway Management. The Massachusetts General Hospital review of critical care medicine, 2014.

* Bạn có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018) - Phác đồ 5. Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim - Phác đồ 6. Bóng đối xung trong động mạch chủ - Phác đồ 8.Thông khí cơ học - Phác đồ 9. Thông khí nhân tạo không xâm nhập - Phác đồ 18. Đánh giá và xử trí rung nhĩ - Thuốc Taxotere (Docetaxel) - Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ.