Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 28) THIẾU MÁU VÀ TRUYỀN MÁU TRONG BỆNH TIM MẠCH
Phác đồ 28
Thiếu máu (theo WHO) là khi Hb < 13 g/dL ở nam và < 12 g/dL ở nữ.
Thiếu máu ảnh hưởng đến tiên lượng trong nhiều bệnh lý tim mạch như hội
chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành, phẩu thuật tim, suy tim và trong nhiều
bệnh lý không do bệnh tim như đái tháo đường và bệnh thận mạn, người lớn tuổi.
Xuất huyết trong giai đoạn đầu của hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) làm
tăng 3-5 lần nguy cơ tử vong, tương tự trong nhói màu cơ tim (NMCT) và đột quị,
ở thời điểm 30 ngày và 6 tháng.
Xuất huyết có thể dẫn tới rối loạn huyết động do giảm thể tích tuần
hoàn, kích thích hệ thần kinh giao cảm làm nặng thêm tình trạng thiếu màu cục bộ.
Ngưng thuốc chống huyết khối, đặc biệt là thuốc kháng kết tập tiểu cầu
kép, có thể gây hậu quả xấu. Ngoài ra, khi xuất huyết sẽ
kích thích phản ứng viêm, có thể kích hoạt mảng xơ vữa không ổn định, mà tình
trạng xuất huyết có thể cần truyền máu, từ đó tác động tiêu cực đến kết cục.
Yếu tố tiên lượng xuất huyết trên bệnh nhân HCMVC gồm: tuổi, nhẹ cân, giới
nữ, suy thận, sử dụng thuốc ức chế glycoprotein, thực hiện các thủ thuật xâm lấn,
tiền căn xuất huyết.
Phân tầng nguy cơ thiếu máu cục bộ (TMCB) và xuất huyết hiện nay là một
phần của quá trình đánh giá bệnh nhân HCMVC. Những biện pháp điều trị và phương
pháp làm giảm nguy cơ xuất huyết cân được lưu ý.
1. Thang điểm GRACE có thể tính toán nguy cơ tử vong và biến cố TMCB.
2. Nguy cơ xuất huyết có thể được đánh giá bằng thang điểm CRUSADE.
Các nguyên nhân thiếu máu gồm: thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu
folate, bệnh thận mạn, hoặc liên quan với bệnh lý có tình trạng viêm.
Thiếu sắt thường do mất máu, kém hấp thu hoặc thiếu dinh dưỡng đặc trưng
bởi mức ferritin huyết thanh (dự trữ sắt) thấp (< 30 mcg/L).
Thiếu sắt cơ năng xuất hiện trong bệnh cảnh viêm, dự trữ sắt (ferritin)
có thể bình thường hay giảm, và độ bão hòa transferrin (phản ánh tình trạng sử
dụng sắt cho quá trình tạo máu) giảm < 20 %.
Thiếu sắt cơ năng được nghi ngờ khi ferritin < 100 mcg/L hoặc
100- 300mcg/L với độ bão hòa transferrin
< 20 %. Thiếu sắt có thể hiện diện mà không có thiếu máu. Bù sắt trong những
trường hợp này làm cải thiện chức năng ở bệnh nhân suy tim mạn.
IV. ĐIỀU TRỊ THIẾU
MÁU
Tầm soát nguyên nhân:
1. Xuất huyết dạ dày tá tràng
2. Xuất huyết âm đạo ở phụ nữ
3. Bệnh ác tính
4. Suy thận mạn
5. Suy tim sung huyết mạn
6. Bệnh viêm mạn tính
Hội chẩn liên chuyên khoa để xác định cơ chế thiếu máu và chọn lựa liệu
pháp tốt nhất là rất cần thiết.
Kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông cần được xem xét cẩn thận, trì hoãn
các biện pháp điều trị xâm lấn, nếu có thể.
Khi xuất huyết là nguyên nhân gây thiếu máu, can thiệp kiểm soát bao gồm
khâu mạch máu, sử dụng các thiết bị cầm máu, sử dụng yếu tố đông máu để ngăn chặn
mất máu tại vị trí chọc mạch hoặc cầm máu bằng nội soi.
Những can thiệp khác có thể cần thiết: tạm ngưng và trung hòa các thuốc
kháng đông, ngưng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và truyền tiểu cầu hoặc dùng các
sản phẩm thay thế như kết tủa lạnh hay yếu tố VII tái tổ hợp.
Tuy nhiên, truyền tiểu cầu dẫn tới tăng nguy cơ huyết khối ở những bệnh
nhân thiếu máu, huyết khối tắc mạch có thể xuất hiện sau khi sử dụng yếu tố VII
tái tổ hợp. Trong phẫu thuật tim, yếu VII tái tổ hợp làm giảm nguy cơ xuất huyết
nhưng liên quan với tăng nguy cơ đột quị.
Chỉ định:
1. Đối với bệnh nhân không ổn định (còn triệu chứng hoặc huyết động
không ổn định) cần điều trị thiếu máu sớm. Lựa chọn tốt nhất là truyền máu,
nâng Hb khoảng 9-10 g/dL.
2. Nếu không khẩn cấp, tình trạng bệnh nhân ổn định, truyền máu có chỉ định
khi hemoglobin < 7 g/dL, mục tiêu đưa hemogloblin lên 9-10 g/dL.
4.3.1. Nguyên nhân gây thiếu
máu thiếu sắt trên bệnh nhân suy tim
1. Giảm dự trữ sắt:
- Mất máu qua dạ dày-ruột: do thuốc chống kết tập tiểu cậu thuốc kháng
đông, kháng viêm không steroid, tổn thương niêm mạc dạ dày-ruột
- Giảm hấp thu: phù niêm mạc dạ dày-ruột, ức chế bơm proton, thuốc kết
dính phosphate
- Suy dinh dưỡng: lượng nhập vào < 50 %
2. Giảm khả năng vận chuyển sắt: bệnh cảnh viêm.
4.3.2 Định nghĩa thiếu sắt:
giá trị cắt ngang của thiếu sắt dựa trên nghiên cứu FAIR-HT và CONFIRM-HF là:
1. Ferritin huyết thanh <100 ug/L hoặc
2. Ferritin huyết thanh 100 - 299 ug/L, kèm độ bão hòa transferrin <
20 %
4.3.3. Điều trị thiếu máu thiếu
sắt
Theo hướng dẫn điều trị suy tim 2016 của ESC, ferric carboxymaltose tĩnh
mạch nên được xem xét trên bệnh nhân suy tim thiếu sắt nhằm giảm bớt triệu chứng
suy tim, tăng khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống
4.4. Yếu tố kích
thích tạo hồng cầu
Vài nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân suy tim sung huyết, phần lớn
cho kết quả không thuyết phục. Erythropoietin và yếu tố kích thích tạo hồng cầu
không được dùng để điều trị thiếu máu trong hội chứng mạch vành cấp.
Nhiều xét nghiệm cần được thực hiện ngay nếu phát hiện thiếu máu lúc nhập
viện, cần lưu ý tới liều và thời gian sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu và
kháng đông. Nếu cần, tham khảo ý kiến chuyên khoa để xác định đúng nguyên nhân
thiếu máu.
Bất kể nguyên nhân gì (trước hoặc trong nhập viện), điều trị thiếu máu bằng
truyền máu có thể cần thiết nếu bệnh nhân có triệu chứng và đau ngực tiến triển
mặc dù đã điều trị thích hợp hoặc có rố loạn huyết động. Khi Hb < 7g/dL hoặc
Hct < 25%, truyền máu là bắt buộc. Không vội truyền máu trong trường hợp bệnh
nhân ổn định Hb mục tiêu đạt được sau truyền máu dựa trên từng bệnh cụ thể và
có thể không cần phải đạt tới giá trị mục tiêu 9-10 g/dL.
Ngừa xuất huyết là quan trọng trong điều trị thiếu máu.
Tiếp cận điều trị phải được dựa trên từng trường hợp, đặc biệt ở bệnh
nhân suy kiệt. Thận trọng khi lựa chọn loại thuốc, liều thuốc và biện pháp can
thiệp. Nhiều loại thuốc sử dụng trong điều trị hội chứng mạch vành cấp thải qua
đường thận nên đặc biệt lưu ý chức năng thận.
Thuốc ít gây nguy cơ xuất huyết nên được lựa chọn.
Lượng giá chiến lược can thiệp xâm lấn phụ thuộc vào cán cân giữa nguy
cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ xuất huyết. Nên sử dụng đường động mạch quay khi
can thiệp mạch vành qua da.
Lưu đồ: Chẩn đoán phân biệt giữa thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu
trong bệnh mạn tính kèm thiếu sắt và thiếu máu trong bệnh mạn tính
SttR: nồng độ thụ thể của transferrin hòa tan
trong bệnh mạn tính kèm thiếu sắt và thiếu máu trong bệnh mạn tính
SttR: nồng độ thụ thể của transferrin hòa tan
1. Bassand JP, Schiele F,
Meneveau N. Anemia and transfusion. In: Marco Tiibmv The ESC Textbook of
Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd edition, 2015:691-697
2. Jankowska EA et al. Eur
Heart J 2013;34:816-26.
3. Ponikowski p el al. Eur
Heart J 2016;3 7:2129-2200.
4. Anker SD el al. N Engl J
Med 2009;361:2436-48.
5. Ponikowski p et al. Eur
Heart J 2015;36:657-68.
6. McMurray JJ et al. Ear
Heart J 2012;33:1787-1847.
7. Ponikowski p et al. Eur
Heart J2016;37:2129-2200.
*** Bạn có thể Đọc
thêm:
