Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 29) KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG

Phác đồ 29

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG

I. MỞ ĐẦU

Tăng đường huyết (ĐH) thường gặp trong các đơn vị săn sóc đặc biệt bệnh nhân nặng (ICU). Tăng đường huyết, đặc biệt là tăng đường huyết nghiêm trọng, liên quan với tăng tỉ lệ mắcbệnh và tử vong ở nhiều nhóm bệnh nhân.

Trước đây nhiều hội chuyên khoa và nhà lâm sàng quan niệm rằng nên kiểm soát đường huyết tích cực đối với bệnh nhân điều trị trong ICU. Tuy nhiên rào cản đối với việc kiểm soát đường huyết tích cực bao gồm tăng nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng, sự khó khăn trong việc đạt mức đường huyết bình thường ở những người bệnh nặng, sự tăng nhu cầu nguồn lực vì các vấn đề này và sự không chắc chắn về tương quan giữa rủi ro và lợi ích.

II. PHÁC ĐỒ CỤ THỂ

2.1. Thuốc sử dụng và cách pha

Truyền tĩnh mạch liên tục Insulin regular.

Cách pha: 1 UI Insulin regular /1 ml normal saline - NS (tại khoa USIC Viện Tim thường pha 20 UI /20 ml NS hoặc 50 UI /50 ml NS)

2.2. Ba tình huống có thể xảy ra khi tiếp cận bệnh nhân

Được thử đường huyết lần đầu.

Đang sử dụng Insulin.

Đang tạm ngưng sử dụng insulin.

Bảng 1: Trường hợp bệnh nhân được thử đường huyết lần đầu

Đường huyết (mg/dL)	Hành động	Theo dõi đường huyết
< 45	Không sử dụng insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 20 ml glucose 50%	30 - 60 phút
45 - 62	Không sử dụng insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 10 ml glucose 50%	30 - 60 phút
63 - 81	Không sử dụng insulin	1 giờ
82 -180	Không sử dụng insulin	1 giờ
181 - 216	1 UI / giờ	1 giờ
217 - 270	2 UI/giờ	1 giờ
271 - 324	3 UI/giờ	1 giờ
> 324	4 UI / giờ	1 giờ

Bảng 2: Trường hợp bệnh nhân đang được truyền Insulin

ĐH hiện tại (mg/ dL)	ĐH lần trước (mg/dL)	Thay đổi	Liều hiện tại	Hành động		Theo dõi ĐH
				Tính liều	Điều trị
< 40					Ngưng insulin > 1 giờ Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 20 ml glucose 50%	30 – 60 phút
41 - 72					Ngưng insulin > 1 giờ Đảm bảo dinh dưổng Bolus 10 ml glucose 50%	30 – 60 phút
73 - 108	< 108				Ngưng insulin > 1 giờ Đảm bảo dinh dưỡng	1 giờ
73 - 108	> 108	Giảm > 27			Ngưng insulin > 1 giờ Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 10 ml glucose 50%	30 – 60 phút
73 - 108	> 108	Giảm < 27			Ngưng insulin > 1 giờ Đảm bảo dinh dưỡng	1 giờ
109 - 143			< 1,5		Ngưng insulin > 1 giờ	1 giờ
109 - 143			> 1,5	Liều hiện tại X 0,5		1 giờ
144  - 180	<144 hay > 180			Liều hiện tại X (ĐH hiệu tạỉ/ĐH lần trước)		1 giờ
144 - 180	144 - 180			Liều hiện tại	Kiềm tra mỗi 2 giờ nều ĐH, liều insulin, năng lượng ăn vào ổn định	1 - 2 giờ

       Bảng 3: Trường hợp bệnh nhân đang được truyền Insulin

                        

ĐH hiện tại (mg/dL)	ĐH lần trước (mg/dL)	Thay đổi	Hành động	Theo dõi ĐH
181 - 216	<216	Giảm	Liều hiện tại	1 giờ
181 - 216	<216	Bằng hay tăng	Liều hiện tại + 1 Ul/h	2 giờ
181 - 216	>217	Giảm < 36	Liều hiện tại	2 giờ
181 - 216	> 217	Giảm > 36	Liều hiện tại X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)	1 giờ
217 - 252	< 218		Liều hiện tại + 2 Ul/h	1 giờ
217 - 252	217 - 252	Bằng hay tăng	Liều hiện tại + 1 Ul/h	1 giờ
217 - 252	219 - 252	Giảm <18	Liều hiện tại + 1 Ul/h	1 giờ
217 - 252	237 - 324	Giảm 19-70	Liều hiện tại	2 giờ
217 - 252	289 - 324	Giảm > 72	Liều hiện tại X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)	1 giờ
217 - 252	> 324		Liều hiện tại X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)	1 giờ

Bảng 4: Trường hợp bệnh nhân đang được truyền Insulin

                              

ĐH hiện tại (mg/dL)	ĐH lần trước (mg/dL)	Thay đổi	Hành động	Theo dõi ĐH
	< 217		Liều hiện tại + 2 X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)	1 giờ
> 252	217 - 252		Liều hiện tại + 2 Ul/h	1 giờ
> 252	> 252	Tăng	Liều hiện tại + 2 X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)	1 giờ
> 252	> 252	Bằng hay giảm < 36	Liều hiện tại + 2 Ul/h	1 giờ
> 252	> 252	Giảm 36 - 72	Liều hiện tại	2 giờ
> 252	> 252	Giảm > 72	Liều hiện tại X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)	1 giờ

Bảng 5: Trường hợp bệnh nhân đang tạm ngưng sử dụng Insulin

ĐH hiện tại (mg/dL)	ĐH lần trước (mg/dL)	Thay đổi	Hành động	Theo dõi ĐH
< 45			Không sử dụng insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 20 ml glucose 50%	30 - 60 phút
45 - 62			Không sử dụng insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 10 ml glucose 50%	30 – 60 phút
63 - 81		Giảm	Không sử dụng insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 10 ml glucose 50%	30 - 60 phút
63-81		Ổn định, tăng	Không sử dụng insulin.	1 giờ
82 - 180	< 82 hay >180		Không sử dụng insulin.	1 giờ
82 -180	82 - 180		Không sử dụng insulin.	2 hoặc 4 giờ*
181 - 216			1 UI / giờ	1 giờ
217- 270			2 UI / giờ	1 giờ
271 - 324			3 UI / giờ	1 giờ
> 324			4 UI / giờ	1 giờ

*nếu 2 lần liên tiếp thử ĐH dao động từ 82 - 180 mg/dL

                                                                   

2.3. Một sô điểm cần lưu ý

1. Phác đồ điều trị tùy thuộc từng tình huống cụ thể.

2. Phải bù đủ dịch.

3. Điều chỉnh rối loạn điện giải (đặc biệt là Kali)

4. Bệnh nhân suy thận, suy dinh dưỡng cần liều Insulin thấp hơn

5. Bệnh nhân dùng Corticoid cần liều Insulin cao hơn.

III. TRUYỀN INSULIN TĨNH MẠCH SANG TIÊM DƯỚI DA

Khi bệnh nhân trở lại chế độ ăn bình thường, nhiễm khuẩn đã ổn hoặc chuyển ra khu vực chăm sóc ít tích cực hơn.

Khi đường huyết ổn định ở mức mong muốn (140-180 mg/dL) trong vòng 3 giờ.

Insulin tiêm dưới da phải được sử dụng 1-4 giờ trước khi ngưng insulin truyền.

Thuốc viên hạ đường huyết không được khuyến cáo ở bệnh nhân USIC

75-80% tổng liều insulin truyền trong 24 giờ chia thành insulin nền (insulin largine/determir) và insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (50/50).

Cách khác tính tổng liều insulin tiêm dưới da:

1. Bệnh nhân >70 tuổi hoặc GFR<60ml/phút: 0,2 - 0,4 UI/kg

2. Bệnh nhân không có tình trạng trên và ĐH 140 - 200mg/dl: 0,4UI/kg - Bệnh nhân không có tình trạng trên và ĐH 201 - 400mg/dl: 0,5UI/kg

Liều insulin này được chia tương tự như trên.

Liều sử dụng insulin trộn sẵn (insulin 30/70): chia tổng liều thành 2/3 sáng và 1/3 chiều trước ăn 30 phút.

IV. THEO DÕI ĐƯỜNG HUYẾT TẠI GIƯỜNG

Bệnh nhân ăn uống bình thường: thử ĐH trước các bữa ăn và trước khi ngủ.

Bệnh nhân được nuôi ăn qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch liên tục thử ĐH mỗi 4 đến 6 giờ.

Bệnh nhân được nuôi ăn ngắt quãng: tùy theo từng cá nhân để đạt được mục tiêu là tránh tăng ĐH lúc ăn và hạ ĐH lúc nhịn.

Bệnh nhân truyền insulin liên tục: thử ĐH mỗi 30 phút đến 2 giờ.

V. TÓM TẤT

Tình trạng tăng hay hạ đường huyết đều gây ra những hậu quả không tốt cho bệnh nhân ICU.

Mục tiêu đường huyết cần đạt ở bệnh nhân ICU là 140 đến 180 mg/dl.

Truyền insulin liên tục là phương pháp được lựa chọn để đạt dược và duy trì mục tiêu đường huyết.

Đường huyết tại giường phải được theo dõi và điều chỉnh phù hợp để tránh xảy ra tình trạng tăng đường huyết hay hạ đường huyết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Finfer s, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.

2. Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation & Survival Using Glucose Algorithm Regulation.

3. American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabete.

*** Bạn có thể Đọc thêm:

- Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018)

- Phác đồ 26. Chẩn đoán và điều trị hạ Natri máu

- Phác đồ 27. Xử trí đột quị

- Phác đồ 28. Thiếu máu và truyền máu trong bệnh tim mạch

- Phác đồ 29. Kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân nặng

- Phác đồ 30. Xử trí sốc nhiễm khuẩn

- Phác đồ 31. Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.

- Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi và hội chứng sau ngưng tim

- Phác đồ 33. Kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu sau ngưng tim

- Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ