Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 29) KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG
Phác đồ 29
Tăng đường huyết (ĐH) thường gặp trong các đơn vị săn sóc đặc biệt bệnh
nhân nặng (ICU). Tăng đường huyết, đặc biệt là tăng đường huyết nghiêm trọng,
liên quan với tăng tỉ lệ mắcbệnh và tử vong ở nhiều nhóm bệnh nhân.
Trước đây nhiều hội chuyên khoa và nhà lâm sàng quan niệm rằng nên kiểm
soát đường huyết tích cực đối với bệnh nhân điều trị trong ICU. Tuy nhiên rào cản
đối với việc kiểm soát đường huyết tích cực bao gồm tăng nguy cơ hạ đường huyết
nghiêm trọng, sự khó khăn trong việc đạt mức đường huyết bình thường ở những
người bệnh nặng, sự tăng nhu cầu nguồn lực vì các vấn đề này và sự không chắc
chắn về tương quan giữa rủi ro và lợi ích.
II. PHÁC ĐỒ CỤ THỂ
Truyền
tĩnh mạch liên tục Insulin regular.
Cách
pha: 1 UI Insulin regular /1 ml normal saline - NS (tại khoa USIC
Viện Tim thường pha 20 UI /20 ml NS hoặc 50 UI /50 ml NS)
Được
thử đường huyết lần đầu.
Đang
sử dụng Insulin.
Đang
tạm ngưng sử dụng insulin.
Bảng 1: Trường hợp bệnh
nhân được thử đường huyết lần đầu
Đường
huyết (mg/dL)
|
Hành
động
|
Theo
dõi đường huyết
|
<
45
|
Không
sử dụng insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 20 ml glucose 50%
|
30
- 60 phút
|
45
- 62
|
Không
sử dụng insulin.
Đảm
bảo dinh dưỡng
Bolus
10 ml glucose 50%
|
30
- 60 phút
|
63 - 81
|
Không
sử dụng insulin
|
1
giờ
|
82 -180
|
Không
sử dụng insulin
|
1
giờ
|
181
- 216
|
1
UI / giờ
|
1
giờ
|
217
- 270
|
2
UI/giờ
|
1
giờ
|
271
- 324
|
3
UI/giờ
|
1
giờ
|
> 324
|
4
UI / giờ
|
1
giờ
|
Bảng 2: Trường hợp bệnh nhân đang
được truyền Insulin
ĐH hiện tại (mg/ dL)
|
ĐH lần trước (mg/dL)
|
Thay đổi
|
Liều hiện tại
|
Hành động
|
Theo dõi ĐH
|
|
Tính liều
|
Điều trị
|
|||||
< 40
|
Ngưng insulin >
1 giờ
Đảm bảo dinh dưỡng
Bolus 20 ml glucose 50%
|
30 – 60 phút
|
||||
41 - 72
|
Ngưng insulin >
1 giờ
Đảm bảo dinh dưổng
Bolus 10 ml glucose 50%
|
30 – 60 phút
|
||||
73 - 108
|
<
108
|
Ngưng insulin >
1 giờ
Đảm bảo dinh dưỡng
|
1 giờ
|
|||
73 - 108
|
> 108
|
Giảm >
27
|
Ngưng insulin >
1 giờ
Đảm bảo dinh dưỡng
Bolus 10 ml glucose 50%
|
30 – 60 phút
|
||
73 - 108
|
> 108
|
Giảm <
27
|
Ngưng insulin >
1 giờ
Đảm bảo dinh dưỡng
|
1 giờ
|
||
109 - 143
|
< 1,5
|
Ngưng insulin >
1 giờ
|
1 giờ
|
|||
109 - 143
|
> 1,5
|
Liều hiện tại X
0,5
|
1 giờ
|
|||
144 - 180
|
<144
hay >
180
|
Liều hiện tại X
(ĐH hiệu tạỉ/ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
|||
144 - 180
|
144 - 180
|
Liều hiện tại
|
Kiềm tra mỗi 2
giờ nều ĐH, liều insulin, năng lượng ăn vào ổn định
|
1 - 2 giờ
|
||
Bảng
3:
Trường hợp bệnh nhân đang được truyền Insulin
ĐH hiện tại
(mg/dL)
|
ĐH lần trước (mg/dL)
|
Thay đổi
|
Hành động
|
Theo dõi
ĐH
|
181 - 216
|
<216
|
Giảm
|
Liều hiện tại
|
1 giờ
|
181 - 216
|
<216
|
Bằng hay tăng
|
Liều hiện tại +
1 Ul/h
|
2 giờ
|
181 - 216
|
>217
|
Giảm <
36
|
Liều hiện tại
|
2 giờ
|
181 - 216
|
> 217
|
Giảm > 36
|
Liều hiện tại X
(ĐH hiện tại / ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
217 - 252
|
< 218
|
Liều hiện tại +
2 Ul/h
|
1 giờ
|
|
217 - 252
|
217 - 252
|
Bằng hay tăng
|
Liều hiện tại +
1 Ul/h
|
1 giờ
|
217 - 252
|
219 - 252
|
Giảm <18
|
Liều hiện tại +
1 Ul/h
|
1 giờ
|
217 - 252
|
237 - 324
|
Giảm 19-70
|
Liều hiện tại
|
2 giờ
|
217 - 252
|
289 - 324
|
Giảm >
72
|
Liều hiện tại X
(ĐH hiện tại / ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
217 - 252
|
> 324
|
Liều hiện tại X
(ĐH hiện tại / ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
Bảng 4: Trường hợp bệnh
nhân đang được truyền Insulin
ĐH hiện tại
(mg/dL)
|
ĐH lần trước (mg/dL)
|
Thay đổi
|
Hành động
|
Theo dõi
ĐH
|
< 217
|
Liều hiện tại +
2 X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
||
> 252
|
217 - 252
|
Liều hiện tại +
2 Ul/h
|
1 giờ
|
|
> 252
|
> 252
|
Tăng
|
Liều hiện tại +
2 X (ĐH hiện tại / ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
> 252
|
> 252
|
Bằng hay
giảm < 36
|
Liều hiện tại +
2 Ul/h
|
1 giờ
|
> 252
|
> 252
|
Giảm 36 - 72
|
Liều hiện tại
|
2 giờ
|
> 252
|
> 252
|
Giảm > 72
|
Liều hiện tại X
(ĐH hiện tại / ĐH lần trước)
|
1 giờ
|
Bảng 5: Trường hợp bệnh nhân đang tạm ngưng sử dụng Insulin
ĐH hiện tại
(mg/dL)
|
ĐH lần trước (mg/dL)
|
Thay đổi
|
Hành động
|
Theo dõi
ĐH
|
< 45
|
Không sử dụng
insulin.
Đảm bảo dinh dưỡng
Bolus 20 ml
glucose 50%
|
30 - 60 phút
|
||
45 - 62
|
Không sử dụng
insulin.
Đảm bảo dinh dưỡng
Bolus 10 ml glucose 50%
|
30 – 60 phút
|
||
63 - 81
|
Giảm
|
Không sử dụng
insulin. Đảm bảo dinh dưỡng Bolus 10 ml glucose 50%
|
30 - 60
phút
|
|
63-81
|
Ổn định, tăng
|
Không sử dụng
insulin.
|
1 giờ
|
|
82 - 180
|
< 82 hay
>180
|
Không sử dụng
insulin.
|
1 giờ
|
|
82 -180
|
82 - 180
|
Không sử dụng
insulin.
|
2 hoặc 4 giờ*
|
|
181 - 216
|
1 UI / giờ
|
1 giờ
|
||
217- 270
|
2 UI / giờ
|
1 giờ
|
||
271 - 324
|
3 UI / giờ
|
1 giờ
|
||
> 324
|
4 UI / giờ
|
1 giờ
|
*nếu 2 lần liên tiếp thử ĐH
dao động từ 82 - 180 mg/dL
2.3.
Một sô điểm cần lưu ý
1. Phác đồ điều trị tùy thuộc từng tình huống cụ thể.
2. Phải bù đủ dịch.
3. Điều chỉnh rối loạn điện giải (đặc biệt là Kali)
4. Bệnh nhân suy thận, suy dinh dưỡng cần liều Insulin thấp hơn
5. Bệnh nhân dùng Corticoid cần liều Insulin cao hơn.
Khi bệnh nhân trở lại chế độ ăn bình thường, nhiễm khuẩn đã ổn hoặc chuyển
ra khu vực chăm sóc ít tích cực hơn.
Khi đường huyết ổn định ở mức mong muốn (140-180 mg/dL) trong vòng 3 giờ.
Insulin tiêm dưới da phải được sử dụng 1-4 giờ trước khi ngưng insulin truyền.
Thuốc viên hạ đường huyết không được khuyến cáo ở bệnh nhân USIC
75-80% tổng liều insulin truyền trong 24 giờ chia thành insulin nền (insulin
largine/determir) và insulin nhanh trước mỗi bữa ăn (50/50).
Cách khác tính tổng liều insulin tiêm dưới da:
1. Bệnh nhân >70 tuổi hoặc GFR<60ml/phút: 0,2 - 0,4 UI/kg
2. Bệnh nhân không có tình trạng trên và ĐH 140 - 200mg/dl: 0,4UI/kg - Bệnh
nhân không có tình trạng trên và ĐH 201 - 400mg/dl: 0,5UI/kg
Liều insulin này được chia tương tự như trên.
Liều sử dụng insulin trộn sẵn (insulin 30/70): chia tổng liều thành 2/3
sáng và 1/3 chiều trước ăn 30 phút.
Bệnh nhân ăn uống bình thường: thử ĐH trước các bữa ăn và trước khi ngủ.
Bệnh nhân được nuôi ăn qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch liên tục thử ĐH
mỗi 4 đến 6 giờ.
Bệnh nhân được nuôi ăn ngắt quãng: tùy theo từng cá nhân để đạt được mục
tiêu là tránh tăng ĐH lúc ăn và hạ ĐH lúc nhịn.
Bệnh nhân truyền insulin liên tục: thử ĐH mỗi 30 phút đến 2 giờ.
Tình trạng tăng hay hạ đường huyết đều gây ra những hậu quả không tốt
cho bệnh nhân ICU.
Mục tiêu đường huyết cần đạt ở bệnh nhân ICU là 140 đến 180 mg/dl.
Truyền insulin liên tục là phương pháp được lựa chọn để đạt dược và duy
trì mục tiêu đường huyết.
Đường huyết tại giường phải được theo dõi và điều chỉnh phù hợp để tránh
xảy ra tình trạng tăng đường huyết hay hạ đường huyết.
1. Finfer s, et al. Intensive
versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med
2009;360:1283-1297.
2. Normoglycaemia in Intensive
Care Evaluation & Survival Using Glucose Algorithm Regulation.
3. American Diabetes Association - Standards of Medical Care in Diabete.
*** Bạn có thể Đọc
thêm:
-
Phác đồ 31. Điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.
- Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi và hội chứng
sau ngưng tim
