Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 27) XỬ TRÍ ĐỘT QUỊ
Phác đồ 27
I. ĐẠI CƯƠNG
Ở Việt Nam, ước tính hàng năm có khoảng 200.000 người bị đột quị. Theo
thống kê 2008 của Bộ Y Tế, đột quị là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt
Nam. Nhiều báo cáo cho thấy trong thời gian gần đây tỉ lệ tử vong do đột quị giảm,
tuy nhiên số lượng bệnh nhân tàn tật do đột quị tăng mạnh. Tính đến năm 2015, Việt
Nam có khoảng 486.000 người còn sống sau đột quị với các di chứng như liệt nửa
người, co rút gân cơ, loét do tì đè, suy giảm trí nhớ, trầm cảm, mất sức lao động
... đòi hỏi sự chăm sóc thường trực của người nhà và nhân viên y tế.
Nhận biết sớm đột quị và xử trí kịp thời và phù hợp có vai trò rất quan
trọng, giúp giảm thiểu các di chứng của đột quị.
II. ĐÁNH GIÁ TỔNG
QUÁT BỆNH NHÂN NGHI NGỜ BỊ ĐỘT QUỊ
2.1. Có đúng là bệnh nhân bị đột quị?
Bảng
1: Triệu chứng thần kinh khu trú gợi ý mạnh đột
quị.
Triệu chứng gợi ý nhất, ngay
cả khi xuất hiện đơn độc
Vận động: yếu hoặc liệt nửa người hoặc một phần của cơ thể.
Mất cảm giác: một bên hoặc một phần cơ thể,
Mất ngôn ngữ: nói khó hoặc mất ngôn ngữ.
Rối loạn nhận thức về không gian: thường ở phía bên trái, liên quan đến
liệt nửa người hoặc giảm thị lực bên trái
Rối loạn thị giác: mù một bên hoặc hai bên, bán manh.
|
Triệu chứng gợi ý khả năng đột
quị, nhưng thường phải đi kèm với dấu thần kinh định vị khác:
Nuốt khó
Mất điều hòa thăng bằng
Liệt hoặc yếu chi
Nói khó
Song thị
Chóng mặt khi xoay
Mất thính lực cấp tính một bên
Quên đột ngột
|
Bảng 2: Triệu chứng không gợi ý đột
quị nếu xuất hiện đơn độc,
nhưng có thể xuất hiện đồng thời với dấu thần kinh định vị
nhưng có thể xuất hiện đồng thời với dấu thần kinh định vị
Đau đầu: có thể là các nguyên nhân (bóc tách, viêm động mạch, huyết khối
tĩnh mạch nội sọ) hoặc là biến chứng (tăng áp lực nội sọ)
Động kinh: khu trú hay toàn thể; có thể gợi ý đến huyết khối tĩnh mạch
nội sọ, bệnh lý ty lạp thể
Nôn ói: tổn thương thân não hoặc tăng áp lực nội sọ
Nấc cục: tốn thương hành não
Mất cảm giác thoáng qua: nhồi máu hai bên đồi thị; ngủ gà _
|
Dựa vào thang điểm Glasgow. Đánh giá bệnh nhân mất ngôn ngữ hoặc bệnh
nhân liệt bằng thang điểm thì hạn chế, do đó đáp ứng vận động nên thực hiện bên
không liệt.
Mức độ khiếm khuyết thần kinh nên được đánh giá bằng thang điểm NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale, địa chỉ truy cập <http://www. strokecenter.org/trial/scales/nihss.html>).
Thang điểm này được dùng để theo dõi bệnh nhân đột quị và chọn bệnh điều trị
tiêu huyết khối, có thể được thực hiện bởi bác sĩ không chuyên khoa thần kinh.
Chẩn đoán bằng hình ảnh để loại trừ xuất huyết não.
MRI là phương tiện chẩn đoán phù hợp nhất nhưng thường không thực hiện
được trong cấp cứu hoặc trên người bệnh có máy tạo nhịp, kích động.
CT scan não không cản quang cần được thực hiện ngay, không trì hoãn, cho
phép xác định:
1. Xuất huyết não: hình ảnh tăng đậm độ nhu mô não
2. Nhồi máu não cấp: có thể bình thưòng nếu chụp trong vòng 3 giờ đầu. Nếu
động mạch não giữa bị tắc có thể thấy hình ảnh tăng quang.
III. XỬ TRÍ
3.1. Xử trí đột quị
cấp tại khoa cấp cứu
Dựa vào các hướng dẫn của Hiệp hội Tim/Hiệp hội Đột quị Hoa Kỳ (AHA/ASA)
và Hội Đột quị Châu Âu (ESO), năm 2017 Hội Đột quị TP Hồ Chí Minh đã đưa ra các
khuyến cáo về đánh giá và xử trí đột quị cấp tại khoa cấp cứu (bảng 3). Ưu tiên
cao nhất đối với bác sĩ trực cấp cứu là chuyển bệnh nhân nhồi máu não cấp kịp
thời trong giai đoạn “cửa sổ vàng” của điều trị tiêu sợi huyết đến một đơn vị
chuyên khoa chăm sóc bệnh nhân đột quị (gần Viện Tim nhất là Khoa bệnh lý mạch
máu não, Bệnh viện Nhân Dân 115). Sau khi đã có chẩn đoán sơ bộ đột quị cấp,
bác sĩ trực cấp cứu không nên trì hoãn việc chuyển bệnh trừ khi bệnh nhân có
tình trạng tim mạch không ổ định cần ưu tiên xử trí ngay.
Bảng
3: Đánh giá và xử trí đột quị cấp tại khoa cấp
cứu (Hội Đột
quị TP HCM 2017)
quị TP HCM 2017)
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
|
- Tất cả bệnh nhân đến khoa cấp cứu với bệnh cảnh nghi đột quị cấp phải
được đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng ngay lập tức để xác lập chẩn đoán, loại
trừ các chẩn đoán phân biệt và xác định có phù hợp điều trị bằng thuốc tiêu sợi
huyết và/hoặc can thiệp nội mạch hay không.
-Đánh giá ban đầu gồm đánh giá nhanh đường thở, hô hấp và tuần hoàn;
bao gồm tần số và nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt, độ bão hòa oxy.
- Đánh giá thần kinh cần được thực hiện nhanh chóng nhằm xác định độ nặng
của khiếm khuyết thần kinh (Ưu tiên dùng thang điểm đột quị NIHSS).
- Mục tiêu là hoàn tất đánh giá và khởi đầu điều trị bằng thuốc tiêu sợi
huyết trong vòng 60 phút kể từ khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu.
|
CÁC
KHAO SÁT CẬN LÂM
SÀNG
|
Một số xét nghiệm cần được thực hiện ngay nhưng không cần chờ kết quả
trước khi khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết. Các xét nghiệm này gồm: công thức
máu, đông máu (INR, aPTT), điện giải đồ, creatinin (và eGFR) và troponin. Đường
huyết mao mạch là xét nghiệm duy nhất bắt buộc phải có kết quả trước khi khởi
đầu điều trị tiêu sợi huyết.
Ghi ECG là cần thiết nhưng không được trì hoãn việc khởi đầu điều trị
tiêu sợ huyết, trừ khi đang có rối loạn huyết động.
X-quang ngực chưa cần thiết trong giai đoạn cấp, trừ khi có bằng chứng
bệnh
tim cấp, bệnh phổi hoặc mạch máu phổi cấp. Không để khảo sát này làm
trì hoàn việc khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết.
|
KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC
|
- Cần
khảo sát hình ảnh não khẩn cấp trước khi khởi đầu bất cứ điều trị đặc hiệu
nào cho đột quị dạng thiếu máu cục bộ cấp.
CT
não không can quang hoặc MRI não khẩn cấp cần
được thực hiện để loại trừ xuất huyết não và xác
định có hình ảnh thiếu máu cục bộ não hay không (giảm đậm độ trên CT, tăng
tín hiệu trên MRI khuếch tán). Trong hầu hết các trường hợp, CT sọ não
không cản quang cung cấp đủ các thông tin cần thiết
để quyết định điều trị cấp cứu
- Nếu
dự định tiến hành can thiệp nội mạch, cần thực hiện khảo sát mạch máu nội sọ không
xâm lấn ngay trong đợt đánh giá đầu tiên cho bệnh nhân đột quị cấp nhưng
không được làm trì hoãn điều trị tiêu sợi huỵết tĩnh mạch nếu có chỉ định.
- Nếu
bệnh nhân thỏa mãn toàn bộ các điều kiện dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch và
chưa có khảo sát mạch máu không xâm lấn, cần khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết
tĩnh mạch ngay trước khi thực hiện khảo sát mạch máu không xâm lấn. Khảo sát
mạch máu không xâm lấn sẽ được thực hiện
sau đó càng sớm càng tốt.
- Với
bệnh nhân là ứng viên điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, hình ảnh học não phải được đọc kết qua
trong vòng 45 phút kể từ lúc đến khoa cấp cứu bởi các bác sĩ thành thạo trong
việc đọc kết qua CT và MRI nhu mô
não.
- Các
kỹ thuật hình ảnh não chức năng như CT scan tưới
máu và MRI tưới máu-khuếch tán là cần thiết đối với các trường hợp đột quị đến
trễ (5-24 giờ) trong việc lựa chọn bệnh nhân cho điều trị can thiệp nội mạch.
|
Đột quị có thể xảy ra ở bệnh nhân đang nằm điều trị trong Viện tim. Nhiều
người trong số này có tình trạng tim mạch nặng và không ổn định nên không thể
chuyển đến đơn vị chuyên chăm sóc bệnh nhân đột quị (ví dụ bệnh nhân đang trong
giai đoạn cấp của hội chứng mạch vành cấp, bệnh nhân mới được phẫu thuật tim). Thuốc
tiêu sợi huyết cũng không thể dùng được vì chống chỉ định hoặc vì nguy cơ xảy
ra tai biến xuất huyết nặng rất cao. Đây đều là nhưng tình huống lâm sàng rất
khó, đòi hỏi phải có hội ý thường xuyên giữa bác sĩ Viện Tim với các đồng nghiệp
chuyên khoa bệnh lý mạch máu não và ngoại thân kinh để tối ưu hóa việc theo dõi
chăm sóc. Cần lưu ý là các bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có nguy cơ cao bị
biến chứng phù não và tăng áp lực nội sọ, và cần được theo dõi rất sát. Phẫu
thuật mở sọ giải áp trong các trường hợp nhồi máu não diện rộng ác tính có thể
giảm tử vong (nhưng không làm thay đổi mức độ tàn phế của ngưởi bệnh).
Trong giai đoạn cấp điều trị chủ yếu là nâng đỡ. Trên bảng 4 là các khuyến
cáo điều trị nâng đỡ trong đột quị dạng thiếu máu cục bộ của Hội Đột quị TP Hổ
Chí Minh và trên bảng 5 là một số khuyến về chăm sóc bệnh nhân xuất huyết nội sọ
của Hiệp hội Tim/Hiệp hội Đột quị Hoa Kỳ. Các điểm khuyến cáo này đều nằm trong
qui trình điều trị bệnh nhân đột quị cấp của khoa hồi sức ngoại và khoa hồi sức
nội (USIC) Viện Tim.
Ở bệnh nhân sống sót qua biến cố cấp, việc sử dụng lại các thuốc chống
huyết khối (kháng vitamin K, chống đông uống không phải kháng vitamin K, kháng
kết tập tiểu cầu) cần được quyết định cho riêng từng bệnh nhân một, có tham khảo
ý kiến của các chuyên gia thần kinh (khi nào bắt đầu lại thuốc, dùng thuốc gì,
liều và cường độ chống đông).
Bảng 4: Điều trị nâng đỡ trong đột quị cấp dạng thiếu máu cục bộ.
-
Đảm bảo đường thở và
thông khí hỗ trợ (nếu cần) cho những bệnh nhân đột quị có suy giảm ý thức hoặc
có rối loạn chức năng hành não gây ảnh hưởng đường thở.
-
Cho bệnh nhân có giảm oxy
máu thở oxy
qua
canule mũi nhằm duy trì độ bão hòa oxy > 94%.
-
Sốt (thân nhiệt >
38°C) cần được xác định nguyên nhân và điều trị. Đồng thời điều trị hạ sót tích
cực bắng thuốc (acetaminophen uống,
viên tọa dược ở trẻ em hoặc truyền tĩnh mạch) và lau mát cho bệnh nhân.
-
Điều chỉnh huyết áp (bệnh
nhân không được điều trị bằng tiêu sợi huyết): Điều chỉnh huyết áp cần được thực
hiện một cách thận trọng, với mục tiêu hạ áp hợp ly là giảm 15% huyết áp trong
vòng 24 giờ sau khởi phát đột quị. Đồng thuận hiện nay của các chuyên gia là
không vội điều trị hạ áp trừ khi huyết áp tâm thu > 220 mmHg
hoặc
tâm trương > 120 mmHg. Riêng những bệnh
nhân có tăng huyết áp ác tính hoặc các chỉ định khác của điều trị hạ áp tích cực
cần được xem xét điều trị phù hợp.
-
Điều chỉnh giảm thể tích
tuần hoàn bằng dung dịch muối sinh lý truyền tĩnh mạch, đồng thời điều chỉnh
các rối loạn nhịp có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim.
-
Điều chỉnh tình trạng hạ
đường huyết (đường huyết < 60 mg/dl).
- Điều
trị tăng đường huyết bằng insulin truyen tĩnh
mạch nhằm đạt mức đường huyết trong khoảng 140-180 mg/dl. Theo dõi sát nhằm
tránh hạ đường huyết (xem phác đổ 29).
Bảng 5: Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết nội sọ.
- Bệnh nhân đang uống thuốc kháng vitamin K (KVK): Ngưng KVK, tiêm TM
chậm 5-10 mg vitamin K, truyền huyết tương tươi rã đông và phức hợp prothrom
bin đậm đặc (nếu có sẵn) đe đưa INR về mức < 1,4.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải KVK (NOAC): Cho
bệnh nhân uống than hoạt tính nếu NOAC được uống trong vòng 2 giờ trước.
- Truyền phức hợp prothrombin đậm đặc. Nếu bệnh nhân đang uống
dabigatran tiêm tĩnh mạch Praxbind 5 g (2,5 g X 2 lần, cách nhau không quá 15
phút)*.
- Bệnh nhân có huyết áp tâm thu > 220 mmHg: hạ huyết áp tích cực bằng
thuốc truyền tĩnh mạch và theo dõi sát huyết áp.
- Bệnh nhân có huyết áp tâm thu trong khoảng 150 đến 220 mmHg và không
có chống chỉ định hạ huyết áp cấp: hạ huyết áp tâm thu xuống mức 140 mmllu
- Theo dõi đường huyết. Tránh hạ đường huyết cũng như tăng đường huyết.
- Hạ sốt tích cực.
- Dùng thuốc chống co giật nếu bệnh nhân có cơn co giật trên lâm sàng.
- Khi xác định là tình trạng xuất huyết nội sọ đã ngưng, xem xét dùng
Lovenox tiêm dưới da để ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh
nhân còn bất động sau 1-4 ngày.
|
* Praxbind
vào thời điểm này chưa có mặt ở Việt Nam, nhưng được đưa sẳn phác đồ để có thể
sử dụng ngay khi thuốc về Việt Nam.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo điều trị đột quỵ
và cơn thiếu máu não thoáng qua 2017 của Hội Đột quị TP Hồ Chí Minh.
2. Cordonnier c, Leys D.
Stroke: the bare essentials. PractNeurol 2008;8:263-72.
3. Jauch EC, Saver JL, Adams
HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic
stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947.
4. Hemphill JC III, Greenberg
SM, Anderson cs, et al; on behalf of the AHA Stroke Council, Council on
Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Clinical Cardiology.
Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A
Guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Associate Stroke 2015;46:2032-2060.
-
Phác đồ 28. Thiếu máu và truyền máu trong bệnh tim mạch
-
Phác đồ 29. Kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân nặng
-
Phác đồ 30. Xử trí sốc nhiễm
