Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 25) ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Phác đồ 25
I. TỔNG QUAN
Suy thận là một thành phần trong tình trạng suy đa cơ quan - một hội chứng
phức tạp ảnh hưởng nặng đến các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch. Suy đa cơ
quan là một hội chứng phức tạp, do nhiều yếu tố tác động ảnh hưởng đến hầu hết
các trường hợp bệnh nhân suy tim tiến triển. Tỉ lệ tử vong 50-90%. Trong bệnh cảnh
suy đa cơ quan, suy thận thường gặp chỉ sau suy tim và suy hô hấp.
Thận không chỉ là “nạn nhân” mà còn là tác nhân gây nên tổn thương ở các
cơ quan khác. Việc tăng cường điều trị thay thế thận không làm giảm tỉ lệ tử
vong, có thể do chất độc không thể lọc đượo hoặc do bắt đầu quá muộn.
Các phương pháp lọc máu liên tục dành cho bệnh nhân nguy kịch
Siêu lọc tự phát phụ thuộc vào chênh áp động - tĩnh mạch (phụ thuộc huyết
áp trung bình và sức cản nội tại của hệ thống ống dẫn) hoặc áp suất xuyên màng.
• CAVH có những bất lợi nghiêm trọng:
• Cần đặt ống thông cả động mạch
và tĩnh mạch
• Tốc độ siêu lọc thấp, không phù
hợp và dễ hình thành cục máu đông trong hệ thống ở những bệnh nhân có huyết động
không ổn định.
• CAVH hiếm khi đạt tới mức thanh thải 20 ml/giờ
Các màng lọc thế hệ mới được thiết kế với tiết diện lọc nhằm khắc phục
nhược điểm trên.
Sử dụng catheter hai nòng đặt vào một tĩnh mạch, giúp giảm biến chứng do
không phải đặt ống thông vào động mạch.
Cần sử dụng bơm cơ học để tạo áp lực lọc. Những hệ thống điều trị thay thế
thận hiện nay chuyên dùng cho bệnh nhân nguy kịch thường có 4 - 5 bơm theo kiểu
xoay (máu, chất thẩm tách, truyền bồi hoàn, siêu lọc/xả, bơm phụ).
Nhưng thiết bị này đạt mức lọc tối đa 450 ml/phút đối với bơm máu và
8-10 lít/giờ đối với bơm thẩm phân/thay thế dịch, bơm ở đường ra cần đạt 20 -
25 lít/giờ.
Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT Continuous Renal Replacement
Therapy) dựa trên nguyên lý của thận. Nước và các chất hòa tan được loại bỏ sau
khi máu di chuyển qua màng bán thấm. Màng lọc bao gồm nhiều nhóm sợi rỗng với tổng
diện tích từ 0.1 đến 2 m2 tuỳ theo trọng lượng bệnh nhân. Màng polyacrylonitrile,
polysulphone và polymethyl-methacrylate cho hệ số siêu lọc tốt (trên 20 ml/giờ/mmHg)
và hệ số khuếch tán cũng như đối lưu tốt. Không có bằng chứng cho thấy loại nào
ưu việt hơn.
Hình 1. Cơ chế lọc máu. Đối lưu (chất hòa tan được vận chuyển xuyên qua màng
bán thấm cùng với nước; nước trong huyết tương được siêu lọc qua màng bán thấm
tùy theo áp lực xuyên màng). Khuếch tán (sự di chuyển của chất hòa tan phụ thuộc
chênh lệch nồng độ hai bên màng, chất hòa tan từ khoang có nồng độ cao nhất
sang khoang có nồng độ thấp nhất).
Hình 2. Các Phương thức điều trị thay thế thận: CVVH (lọc máu
liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch), CVVHD (Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch),
CVVHDF (Siêu lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch), SCUF (Siêu lọc
máu chậm liên tục). V-V (tĩnh mạch-tĩnh mạch); Uf (siêu lọc); Qb (lưu lượng
máu); Qf (lưu lượng dịch thay thế); Qd (lưu lượng dịch thẩm tách); Di (dòng vào
của dịch thẩm tách); Do (dòng ra cua dịch thẩm tách)
3.2. Các phương thức điều trị
thay thế thận trong khoa hồi sức
Thẩm phân phúc mạc
Peritoneal dialysis (PD)
|
Cơ chế chủ yếu là khuếch tán, phúc mạc là màng lọc. Phương thức này có
thể thực hiện liên tục hoặc ngắt quãng.
|
Siêu lọc máu chậm liên tục
Slow continuous ultrafiltration (SCUF)
|
Phương thức này chỉ dùng để lấy dịch ở bệnh nhân quá tải (suy tim sung
huyết không đáp ứng với điều trị lợi tiểu). Qb:100-250 mL/phút; Qf: 5-15
mL/phút.
|
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
Continuous veno-venous
haemofitration (CVVH)
|
Siêu lọc được tạo thành trong quá trình di chuyển xuyên màng được thay
thế một phần hoặc hoàn toàn để đạt được mục tiêu lọc máu và kiểm soát thể
tích. Dịch thay thế được cho trước hay sau màng lọc. Độ thanh thải của các chất
hòa tan nhờ cơ chế đoi lưu bằng với tốc độ siêu lọc, Qb: 100 - 250mL/phút;
Qf: 15-60mL/phút.
|
Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch Continuous veno-venous
haemodialysis (CV- VHD)
|
Siêu lọc được tạo ra trong quá trình di chuyển qua màng tương ứng với
trọng lượng mất đi cua bệnh nhân. Cơ chế thanh thải các chất hòa tan chủ yếu
là khuếch tán, hiệu quả chỉ giới hạn ở các chất hòa tan kích thước nhỏ. Qb:
100 - 200 mL/phút; Qd: 15-60 mL/phút.
|
Siêu lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch
Continuous veno-venous haemodiafiltration (CVVHDF)
|
Siêu lọc được tạo ra trong quá trình di chuyển qua màng tương ứng với
trọng lượng mất đi cua bệnh nhân. Dịch thay thế cần thiết để duy trì cân bằng
dịch. Cơ chế thanh thải các chất hòa tan gồm cả khuếch tán và đối lưu. Qb:
100 - 250 mL/phút; Qd: 15-60 mL/phút; Qf: 15-60 mL/phút.
|
3.3. Liều lượng và chỉ định
Liều lượng của chỉ định thay thế thận được đo bằng lượng máu được lọc chất
độc và chất thải của cơ thể trong một khoảng thời gain nhất định gọi là độ
thanh thải K
Độ thanh thải K phụ thuộc vào:
1. Lưu lượng máu (Qb)
2. Lưu lượng dịch thay thế (Qf) hoặc lưu lượng dịch thẩm tách (Qd).
3. Trọng lượng phân tử của chất hòa tan.
4. Kích thước chất tan và loại dịch thẩm tách.
Ure và cretinin thường được sử dụng chất tan tham chiếu để đo nồng độ
thanh thải của điều trị thay thế thận.
Siêu lọc chậm liên tục
Lấy dịch liên tục (100-300mL/giờ): được chỉ định ở bệnh nhân không ổn định
về huyết động và quá tải dịch.
Siêu lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
Thông số
|
Khuyến
cáo chỉ định ban đầu
|
Tốc độ lọc (độ
thanh thải K)
|
25
ml/kg/giờ khởi đầu (một số khuyến cáo 30-35 ml/kg/giờ) và điều chỉnh sau đó
tùy theo urea. Bệnh nhân tăng kali
máu nặng, toan chuyển hóa nặng, liều cao hơn.
|
Cân bằng dịch
|
Bệnh
nhân quá
tải dịch -> cân bằng dịch âm 50-100 ml/giờ
Cân
bằng dịch và tình trạng lâm sàng cần theo dõi sát.
|
Lưu lượng máu
|
Khởi
đầu 100 ml/phút và tăng lên 180 ml/phút trên 60 phút nếu huyết động ổn định.
Điều chỉnh lưu lượng máu tăng lên nếu tốc độ siêu lọc tăng lên, phân suất lọc
không quá 25% (tốc độ lọc/lưu lượng máu).
|
Thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch
- tĩnh mạch
1. Không hiệu quả lấy dịch
2. Độ thanh thải tỷ lệ tốc độ lọc
3. Lưu lượng máu: 100-150 ml/phút
4. Tốc độ lọc: tương tự tốc độ siêu lọc máu TM-TM liên tục
Siêu lọc và thẩm tách máu liên
tục tĩnh mạch - tĩnh mạch:
Nồng độ điện giải dịch lưu hành xu hướng giống dịch thay thế trong siêu
lọc và giống dịch thẩm tách trong thẩm tách máu - đơn giản nhất dùng cùng một
loại dịch vừa thay thế vừa thẩm tách.
Chọn lựa và đặt đúng kỹ thuật giúp tránh tăng liều chống đông không cần thiết
và bảo đảm hiệu quả lọc của hệ thống.
1. Vị trí: tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh, nên tránh tĩnh mạch dưới đòn.
2. Kích thước catheter 12-14 F, dài 16-25cm.
Chống đông kéo dài tuổi thọ hệ thống, giảm nguy cơ huyết khối và kích hoạt
dòng thác đông máu/viêm.
Chống đông không sử dụng các
trường hợp sau:
1. Phẫu thuật trong vòng 24 giờ trước đó
2. Xuất huyết lớn trong vòng 48 giờ trưổc đó
3. INR > 2,5, APTT > 60, Tiểu cầu < 60 K/ul
Chống đông sử dụng khi INR < 1.5, APTT < 40, tiểu cầu > 120K/ul
Các lựa chọn chống đông:
1. Heparin liều thấp - trung bình trước lọc (pre-filter)
2. Enoxaparin trước lọc 0,15 mg/kg, duy trì 0,05 mg/kg/h chỉnh liều để
XN kháng yếu tố X hoạt hóa 0,25-0,3 IU/ml
3. Citrate/calcium
4. Heparin/Enoxaparin truyền tĩnh mạch
Heparin liều thấp trước lọc:
1. Kiểm tra APTT. ACT (Activated clotting time) ít dùng, ACT 150 không
dùng heparin.
2. Liều loading: có thể đến 20 U/kg tùy ACT/APTT.
3. Liều duy trì 5-10 U/kg/giờ để APTT 45-50 giây (lấy máu từ bệnh nhân,
không phải hệ thống).
4. APTT > 50s ngưng heparin 2-4 giờ và giảm 100 U/giờ.
5. APTT < 45s tăng heparin 100-300 U/giờ.
6. Ngưng heparin nếu tiểu cầu giảm nặng.
Enoxaparin:
1. Ưu điểm ít giảm tiểu cầu nhưng khó theo dõi hiệu quả và khó trung
hòa.
2. Bolus trước lọc 0,15 mg/kg, duy trì 0,05 mg/kg/giờ.
3. Duy trì nồng độ kháng yếu tố X hoạt hóa 0,25 - 0,3 IU/ml (mặc dù
kháng yếu tố X hoạt hóa không đáng tin cậy dự đoán xuất huyết).
IV. CHỈ ĐỊNH BẮT ĐẦU
VÀ NGƯNG ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
4.1.1. Chỉ định
Phù phổi đề kháng với lợi tiểu
Kháng kali máu đề kháng với điều trị nội khoa
Toan chuyển hóa đề kháng với điều trị nội khoa
Hiến chứng urê huyết cao (viêm màng ngoài tim, bệnh não urê huyết cao,
chảy máu...)
Ngộ độc các chất có thể thẩm phân (alcohol, lithium và salicylate)
4.1.2. Thời điểm: cần chỉ định
sớm
Chỉ định sớm khi có tổn thương thận cấp: Tổn thương thận cấp -tiến triển
(tăng độ nặng) và/hoặc rối loạn chức năng cơ quan không phải thận, thừa dịch và
tiểu ít tương đối (< 200 ml/12 giờ không ngừa được tích tụ dịch)
Các yếu tố góp phần chỉ định sớm:
1. Suy tim
2. Nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn
3. Chấn thương lớn, bỏng
4. Các tình trạng tăng nhu cầu chức năng thận (xuất huyết tiêu hóa, ly
giải cơ vân)
5. Suy hô hấp (ALI/ARDS)
Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị (lợi tiểu)
Trước khi ngưng, bác sĩ cần chờ có lượng nước tiểu đủ (không có lợi tiểu),
creatinin tối ưu (GFR của bệnh nhân + hệ thống lọc = trị số bình thường hoặc gần
bình thường).
Chức năng thận trở về mức cơ bản trước khi vào suy thận: có thể ngưng mà
không cần chế độ giảm dần (weaning).
Bệnh nhân hồi phục chức năng thận một phần có thể áp dụng qui trình cai
chậm.
V. CÁC SỰ CỐ
Nguy cơ: Bệnh nhân cần hỗ trợ huyết động, sốc -> cần ổn định huyết động
với dịch, vận mạch trước khi điều trị thay thế thận.
Rối loạn chuyển hóa liên quan tổn thương thận cấp, đặc biệt toan chuyển
hóa nặng làm huyết động không ổn định -> cần phải điều trị thay thế thận.
Có thể hạn chế tụt huyết áp bằng cách:
+ Tăng huyết áp trung bình bằng vận mạch trước khi lọc máu.
+ Bù dịch trước và trong vài phút đầu tiên khi lọc máu.
+ Kết nối đường ra và vào catheter với hệ thống cùng lúc.
+ Lưu lượng máu để mức thấp 20-30 ml/phút.
+ Tránh lấy dịch ở giai đoạn đầu.
5.2. Áp lực đường
ra quá âm
Binh thường: -50 đến -100 mmHg.
Khi áp lực <-250mmHg có thể lỗi cảm biến hoặc tăng kháng lực yAn phía
bơm do tư thế bệnh nhân, vị trí catheter hoặc catheter bị Irti (|ộp, kẹp, giảm
thể tích.
Nếu không tìm được nguyên nhân thử đổi đường ra và vào catheter.
5.3. Áp lực quả lọc
cao
Bình thường 100 - 250 mmHg.
Có thể do tắc quả lọc, tốc độ dịch thay thế quá nhanh, tắc đường về của hệ
thống.
5.4. Áp lực qua
màng cao (transmembrane pressure -TMP)
Tối đa 450 mmHg.
TMP = (Áp lực trước quả lọc + áp lực đường về)/2 - áp lực dịch thải.
Giảm tính thấm màng lọc hậu quả do protein/máu bám trên màng lọc.
Do tốc độ siêu lọc cao so với lưu lượng máu hoặc tốc độ dịch thay thế cao
so với kích thước quả lọc.
5.5. Áp lực đường
về (tĩnh mạch) cao
Bình thường 50 - 150 mmHg.
5.6. Tắc nghẽn thường
xuyên
Áp lực đường ra quá âm, áp lực đường về quá cao.
Máu quá đặc do tốc độ siêu lọc quá cao so với lưu lượng máu.
Kháng đông hệ thống không đạt.
5.7. Áp lực dịch
thải quá âm
Do tắc quả lọc.
5.8. Báo động cân
bằng dịch quá âm
5.9. Bọt khí trong
máu
Kết nối dây không chặt.
Quá trình priming trước sử dụng không đúng.
Đường về kết nối không đúng.
Rách, vỡ màng lọc -> ngưng lọc máu và thay quả lọc.
Theo dõi huyết áp trung bình mỗi 5-10 phút sau khi bắt đầu lọo máu liên
tục.
Duy trì huyết áp trung bình > 70 mmHg với dịch và vận mạch.
pH và Kali theo dõi mỗi giờ ở bệnh nhân nặng có toan chuyển hóa và rối
loạn điện giải nặng.
Chú ý hạ hay tăng natri máu.
Theo dõi thân nhiệt.
Xét nghiệm máu hàng ngày: Na, K, urea và creatinin, Ca, PO4, Mg.
Kiểm tra vị trí đặt catheter có nhiễm trùng hay không.
1. Acute Dialysis Quality
Initiative. Available at: http://www.adqi.net. European Si I ciety of
Cardiology Clinical Practice Guidelines Section. Available at:
http://www.escui'ihn org/guidelines.
2. Ronco c, Bellomo R, Kellum
J. Critical care nephrology, 2nd edition.. Philadelphia Saunders
Elsevlers;2008.
3. Ronco c, Bellomo R,
McCullough PA. Cardiorenal syndromes in critical care, Mil sei: Karger 2010.
4. Intensive Care Nephrology:
Beyond Basic. Jointly developed by the BASIC cd III boration and the European
Society of Intensive Care Medicine. October 2016.
*** Bạn có thể Đọc
thêm:
-
Phác đồ 25. Điều trị thay thế thận
-
Phác đồ 26. Chẩn đoán và điều trị hạ Natri máu
-
Phác đồ 27. Xử trí đột quị
