Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 26) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẠ NATRI MÁU
Phác đồ 26
NaCl 0,45 % (500 mL, 1000 mL)
NaCl 0,9 % (100 mL, 500 mL, 1000 mL)
NaCl 3 % (500 mL, 1000 mL)
NaCl 20 % (250 mL)
NaCl 10 % (100 mL)
BƯỚC I: CHẨN ĐOÁN
HẠ NATRI MÁU
1.1. Dựa trên nồng
độ Natri trong máu
Nhẹ 130 < Natri/máu < 135 mmol/L
Trung bình: 125 < Natri/máu <129 mmol/L
Nặng: Natri/máu < 125 mmol/L
1.2. Dựa trên thời
gian
Cấp: hạ Natri máu được ghi nhận < 48 giờ.
Mạn: hạ Natri máu được ghi nhận > 48 giờ.
1.3. Dựa trên triệu chứng
Vơi bất cứ mức độ hạ Natri/máu kèm theo.
Triệu chứng trung bình: buồn nôn (không nôn), lú lẫn, đau đầu
Triệu chứng nặng: nôn, rối loạn hô hấp – tuần hoàn, lơ mơ, co giật, hôn
mê (Glasgow < 8)
Cần loại trừ hạ Natri máu tăng đường huyết bằng cách đo nồng độ đường
huyết và điều chỉnh nồng độ Natri đo được theo nồng độ đường huyết nếu đường
huyết tăng.
Công thức này cộng 2,4 mmol/L vào mức Natri máu đo được tương ứng với mỗi
5,5 mmol/L đường huyết tăng trên mức đường huyết cơ bản là 5,5 mmol/L (100
mg/dL).
1. Hạ Natri máu với áp lực thẩm thấu <275 mOsm/kg luôn luôn phản ánh
hạ Natri máu nhược trương.
2. Chấp nhận “hạ Natri máu nhược trương” là hạ Natri máu không có bằng
chứng của các nguyên nhân gây hạ Natri máu không nhược trương.
Trong trường hợp chưa có kết quả xét nghiệm áp lực thẩm thấu huyết thanh
ngay, có thể dự đoán áp lực thẩm thấu bằng công thức
Áp lực thẩm thấu = 2Na (mEq/L) + Glucose (mmol/L) + Urn (mmol/L)
Bảng 1: Nguyên nhân gây hạ Na máu không nhược trương.
Tình huống
|
Áp lực thẩm thấu huyết thanh
|
Ví dụ
|
Hiện diện của chất thẩm thấu “có hiệu quả” làm tăng áp lực thẩm thấu
huyết thanh và gây hạ Natri máu
|
Đẳng trương
hoặc ưu trương
|
Glucose
Mannitol
Glycine
Histidine-tryptophane-ketoglutarate
Chất cản quang áp lực thẩm thấu cao Maltose
|
Hiện diện của chất thẩm thấu “không hiệu quả” làm tăng áp lực thẩm thấu
huyết thanh nhưng không gây hạ Natri máu
|
Đẳng trương hoặc tăng thẩm thấu
|
Urea
Alcohol
Ethylene-glycol
|
Hiện diện của các chất tan nội sinh gây giả hạ Natri máu
|
Đẳng trương
|
Triglyceride
Cholesterol
Protein immunoglobulin tĩnh mạch Bệnh lý gamma đơn dòng
|
BƯỚC 3: DÙNG THAM SỐ NÀO CHO
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HẠ NATRI MÁU NHƯỢC TRƯONG KHÁC NHAU?
Đầu tiên phân tích thông số áp lực thẩm thấu nước tiểu trên một mẫu nước
tiểu bất kỳ.
1. Nếu áp lực thẩm thấu nước tiểu < 100 mOsm/kg, nghĩ đến nguyên nhân
tăng lượng nước nhập.
2. Nếu áp lực thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg, xét nghiệm nồng độ
Natri nước tiểu kết hợp với xét nghiệm máu:
+ Nếu Natri nước tiểu < 30 mmol/L, nghĩ đến nguyên nhân giảm thể tích
lòng mạch.
+ Nếu Natri nước tiểu > 30 mmol/L, đánh giá tình trạng dịch cơ thể và
dùng lợi tiểu để phân biệt các nguyên nhân có thể gây hạ Natri máu
Không đo nồng độ Vasopressin để chẩn đoán SiADH
BƯỚC 4: ĐIỀU TRỊ HẠ
NATRI MÁU NHƯỢC TRƯƠNG:
Lưu đồ 2: Xử trí bệnh nhân hạ Natri máu.
4.1.1. Xử trí giờ đầu tiên, bất
kể hạ Natri máu này là cấp hay mạn
Truyền tĩnh mạch 150 mL Natri 3 % hoặc tương đương trong 20 phút.
Kiểm tra nồng độ Natri máu sau 20 phút trong khi lặp lại truyền tĩnh mạch
150 ml Natri 3 % hoặc tương đương trong 20 phút tiếp theo.
Tiếp tục truyền lặp lại cho đến khi nồng độ Natri máu tăng 5 mmol/L.
Bệnh nhân cần được theo dõi ở khu vực có monitor và gần nơi có 1 khả
năng xét nghiệm.
4.1.2. Xử trí
tiếp theo trong trường hợp bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau khi tăng nồng độ
Natri máu huyết thanh 5 mmol/L trong giờ đầu tiên, bất kể hạ Natri máu cấp hay
mạn
Ngưng truyền tĩnh mạch Natri ưu trương.
Giữ đường truyền bằng Natri 0,9 % tốc độ chậm nhất cho đến khi bắt đầu điều
trị nguyên nhân đặc hiệu.
Bắt đầu tìm nguyên nhân đặc hiệu nếu có thể, nhằm ít nhất ổn định nồng độ
Natri máu.
Tăng nồng độ Natri máu tối đa 10 mmol/L trong 24 giờ đầu và thêm 8 mmol/L
mỗi 24h tiếp theo cho đến khi đạt nồng độ Natri máu 130 mmol/L.
Kiểm tra nồng độ Natri máu mỗi 6 và 12 giờ và mỗi ngày tiếp theo cho đến
khi nồng độ Natri máu ổn định kèm với điều trị ổn định.
4.1.3. Xử trí trên bệnh nhân
không cải thiện triệu chứng sau khi đạt mục tiêu tăng 5
mmol/L Natri máu trong giờ đầu tiên, bất kể hạ Natri máu cấp hay mạn
Tiếp tục truyền tĩnh mạch Natri 3 % hoặc tương đương nhằm tăng thêm 1
mmol/L Natri máu.
Ngưng truyền Natri 3 % hoặc tương đương khi triệu chứng cải thiện hoặc
khi nồng độ Natri máu tăng tổng = 10 mmol/L hay nồng độ Natri máu đạt 130
mmol/L.
Lưu ý tìm nguyên nhân khác gây ra triệu chứng bên cạnh nguyên nhân hạ
Natri máu.
Kiểm tra nồng độ Natri máu mỗi 4 giờ trong lúc duy trì Natri 3 % tĩnh mạch
hoặc tương đương.
Tiến hành chẩn đoán xác định ngay.
Ngưng, nếu có thể, thuốc và yếu tố khác làm nặng tình trạng hạ Natri
máu.
Điều trị nguyên nhân đặc hiệu.
Truyền 1 lần 150 ml Natri 3 % hoặc tương đương trong 20 phút
Tăng nồng độ Natri máu 5 mmol/L/24 giờ.
Giới hạn tăng tổng bằng 10 mmol/L trong 24 giờ đầu và 8 mmol/l trong mỗi
24 giờ tiếp theo cho đến khi nồng độ Natri máu đạt 130 mmol/L.
Kiểm tra nồng độ Natri máu mỗi 1, 6 và 12 giờ.
Tìm nguyên nhân khác có thể nếu triệu chứng không cải thiện mặc dù đã
tăng nồng độ Natri máu.
Cần xem bệnh nhân như trường hợp hạ natri máu có triệu chứng nặng nếu nồng
độ Natri máu tiếp tục giảm mặc dù đã điều trị cơ bản.
Xác định lại xét nghiệm.
Nếu có thể, ngưng dịch truyền, thuốc và yếu tố khác có thể làm nặng tình
trạng hạ Natri máu.
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân đặc hiệu.
Nếu hạ Natri máu cấp hơn 10 mmol/L, truyền tĩnh mạch 1 lần 150 ml Natri
3 % hoặc tương đương trong 20 phút.
Kiểm tra nồng độ Natri máu sau 4 giờ.
4.4.1. Xử trí chung:
Ngưng dịch truyền, thuốc và yếu tố khác có thể làm nặng hạ Natri máu.
Điều trị nguyên nhân đặc hiệu.
Trong trường hợp hạ Natri máu nhẹ, không cần thiết điều trị làm tăng nồng
độ Natri máu.
Trong trường hợp hạ Natri máu trung bình hoặc nặng, cần tránh tăng nồng
độ Natri máu >10 mmol/L trong 24 giờ đầu và >8 mmol/L trong mỗi 24 giờ tiếp
theo.
Trong trường hợp hạ Natri máu trung bình hoặc nặng, cần kiểm tra nồng độ
Natri máu mỗi 6 giờ cho đến khi nồng độ ổn định kèm với điều trị ổn định.
4.4.2. Tăng thể tích dịch ngoại
bào
Không cần thiết điều trị làm tăng natri máu trong trường hợp hạ Natri
máu nhẹ hay trung bình.
Hạn chế dịch truyền để tránh quá tải dịch.
Không cần thiết dùng demeclocycline.
4.4.3. Hội chứng tăng tiết ADH
không thích hợp
Trong trường hợp hạ Natri máu trung bình hoặc nặng, hạn chế dịch truyền là
điều trị đầu tiên.
Trong trường hợp hạ Natri máu trung bình hoặc nặng, điều trị thứ hai là:
tăng ure nhập 0,25 - 0,5 g/kg/ngày hoặc kết hợp lọi tiểu quai liều thấp với ăn
muối.
Trong trường hợp hạ Natri máu trung bình hoặc nặng, không cần thiết dùng
lithium hoặc demeclocycline.
Trong trường hợp hạ Natri máu trung bình hoặc nặng, không cần thiết thiết
kháng thụ thể vasopressin.
4.4.4. Giảm thể tích tuần hoàn
Phục hồi thể tích dịch ngoại bào bằng Natri 0,9% truyền tĩnh mạch hoặc dịch
tinh thể cân bằng với tốc độ 0,5 - 1ml/kg/giờ.
Theo dõi bệnh nhân huyết động không ổn định tại nơi có monitor và gần
nơi có thể xét nghiệm.
Trong trường hợp huyết động không ổn định, bù dịch nhanh cần thiết hơn
là tăng nhanh nồng độ Natri máu.
4.4.5. Trường hợp hạ Natri máu
phục hồi quá nhanh
Cần can thiệp để làm giảm nồng độ natri máu nếu làm tăng nồng độ >10
mmol/L trong 24 giờ đầu hay >8 mmol/L trong 24 giờ tiếp theo.
Ngưng điều trị hiện tại.
Tham khảo ý kiến chuyên gia để truyền một lượng dịch phù hợp 10 ml/kg
cân nặng gồm điện giải - nước tự do (ví dụ dung dịch glucose) trong 1 giờ dưới
sự giám sát chặt chẽ lượng nước tiểu và cân bằng dịch.
Tham khảo ý kiến chuyên gia để tiêm tĩnh mạch 2ug desmopressin, không
nên lặp lại thường xuyên hơn mỗi 8 giờ.
Khởi đầu với tối ưu hóa điều trị suy tim, tăng lợi tiểu, hạn chế lượng dịch
trong khoảng 1200 - 1500 ml/ngày
Nếu không đáp ứng với điều trị tối ưu suy tim, có thể cân nhắc thuốc
kháng vasopressin (Tolvaptan) bao gồm:
+ Ngưng hạn chế dịch
+ Theo dõi nồng độ natri huyết thanh mỗi 6h cho đến khi nồng độ ổn định
+ Liều khởi đầu 15 mg một lần mỗi ngày
+ Có thể gấp đôi liều cho đến khi đáp ứng
+ Liều tối đa mỗi ngày là 60 mg
1. Goce Spasovski, et al.
Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.
Intensive Care Med 2014;40:320-331.
2. Mohan RC, Mehta HS, Heywood
JT. Hyponatremia in heart failure. Algorithms in Heart Failure 2017:119-129.
