Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Phác đồ 30) XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN
Phác đồ 30
XỬ TRÍ SỐC NHIỄM KHUẨN
I. ĐỊNH NGHĨA
Một Số định nghĩa mới
Nhiễm khuẩn hệ thống (sepsis): là tình trạng
đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng
của các tạng đe dọa đến tính mạng.
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là tình trạng
nhiễm khuẩn có tụt huyết áp, bất thuờng chuyển hóa / tế bào đe dọa tử vong.
Có thể xác định sốc nhiễm khuẩn khi tình trạng nhiễm khuẩn có tụt huyết
áp mặc dù hồi sức dịch đầy đủ và cần thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung
bình (MAP) > 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L (>18 mg/dL).
Hầu hết các ca sốc nhiễm khuẩn do trực khuẩn Gram (-) hoặc cầu khuẩn Gram
(+), thường trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch hay có bệnh mạn tính nặng. Một số
ít trường hợp do Candida hay các loại nấm khác.
Yếu tố khởi phát: đái tháo đường, xơ gan, giảm bạch cầu (ung thư hoặc do
điều trị thuốc độc tế bào), các dụng cụ xâm lấn (nội khí quản, ca-tê-te mạch
máu, ống thông tiểu, ống dẫn lưu và các vật liệu cấy ghép), tiền sử điều trị
kháng sinh và corticoid.
Vị trí thường gặp nhất là phổi, đường tiểu, đường mật và tiêu hóa
Bảng 1: Quick SOFA
Quick SOFA hay
(qSOFA “HAT”),
với > 2 các triệu
chứng:
|
1. Hypotension - Hạ huyết áp tâm thu < 100 mmHg
2. Alter red mental status - Rối loạn tri giác (GCS dưới 15)
3. Tachypnoea - Thở nhanh, nhịp thở > 22
|
Hinh 1: Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn.
Bảng 2: Thang điểm sofa đánh giá suy tạng do nhiễm khuẩn nặng
(SOFA: Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score)
(SOFA: Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score)
Hệ cơ quan
|
Điểm
|
||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Hô hấp
|
|||||
PaO2/FiO2, mmHg
|
> 400
(53,3)
|
< 400
(53,3)
|
< 300
(40)
|
< 200
(26,7) có hỗ trợ hô hấp
|
<100
(13,3) có hỗ trợ hô hấp
|
Đông máu
|
|||||
Tiểu cầu, X 103/µL
|
> 150
|
<150
|
<100
|
<50
|
<20
|
Gan
|
|||||
Bilirubin, mg/dL (µmol/L)
|
<1,2
(20)
|
1,2-1,9 (20-32)
|
2,0-5,9
(33-101)
|
6,0-11,9
(102-
204)
|
>12,0
(204)
|
Tim mạch
|
|||||
HATB >70
mmHg
|
HATB
<70 mmHg
|
Dopamine
<5 hoặc dobutamine (bất kể liều nào)b
|
Dopamine
5,1-15 hoặc epinephrine <0,1 hoặc norepinephrine <0,1b
|
Dopamine
>15 hoặc epinephrine >0,1 hoặc norepinephrine >0,1b
|
|
TKTW
|
|||||
Thang điểm Glasgow
|
15
|
13-14
|
10-12
|
6-9
|
<6
|
Thận
|
|||||
Creatinine, mg/ dL
(µmol/L)
|
<1,2
(110)
|
1,2-1,9
(110-170)
|
2,0-3,4
(171-299)
|
3,5-4,9
(300-
440)
|
>5,0
(440)
|
Nước tiểu (mL/ ngày)
|
<500
|
<200
|
|||
Viết tắt:
FiO2 fraction
of inspired oxygen: phân suất oxy
thở vào
PaO2 partial pressure of
oxygen: áp lực oxy
riêng phần
HATB: huyết
áp trung bình
aTrích dẫn
và cải biên cho phù hợp từ tài liệu của Vincent và
cộng sự. The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic
Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):801-810.
bLiều catecholamine tính
theo ng/kg/phút trong ít nhất 1giờ.
cThang điểm đánh giá hôn mê Glasgow
Coma Scale, thay đổi
từ 3-15; điểm cao chỉ điểm chức năng thần kinh
tốt hơn.
IV. ĐIỀU TRỊ (Liệu pháp điều trị
sớm theo mục tiêu)
4.1. Mục tiêu điều trị trong
vòng 3 giờ
Đo lactate máu
Cấy máu trước khi dùng kháng sinh: cần lấy tối thiểu 2 mẫu máu ở 2 vị
trí để cấy, một mẫu lấy xuyên da, một mẫu lấy từ ca-tê-te đã được lưu >
48 giờ và thể tích mỗi lần cấy máu > 10ml. Cấy dịch những vị trí khác
tùy theo ổ nhiễm hoặc đường vào (nước tiểu, dịch não tủy, đàm, các vết thương
hoặc những dịch khác của cơ thể), cần cấy trước điều trị kháng sinh nhưng không
làm chậm trễ việc cho kháng sinh.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Truyền dịch điện giải 30 ml/kg khi tụt huyết áp (HA).
4.2. Mục tiêu điều trị trong
vòng 6 giờ
Dùng vận mạch nếu tụt HA không đáp ứng bù dịch (HA trung bình < 65 mmHg).
Nếu HA trung bình < 65 mmHg sau khi bù đủ dịch hoặc lactate >
4 mmol/l cần đánh giá lại thể tích dịch và tình trạng tưới máu mô bằng 2 cách
sau đây:
Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim phổi, thời gian đổ đầy mao mạch,
mạch, dấu hiệu da.
Hoặc
- 2 trong 4 chỉ số sau:
1. CVP
2. ScvO2
3. Siêu âm tim mạch tại giường
4. Đánh giá đáp ứng nghiệm pháp bù dịch
Đo lại lactate máu nếu lactate lần đầu cao
4.3 Điều trị cụ thể
Thông khí cơ học nếu có chỉ định
Duy trì Tidal Volume thấp để P plateau <30 cmH2O
CVP: TIỀN TẢI
• CVP < 8 mmHg
1. Bolus 500 mL normal saline mỗi 30 phút đến khi CVP đạt 8-12 mmHg, duy
trì 150 mL/giờ (tổng lượng dịch bù tối thiểu 30 ml/kg)
2. Dùng Lactate Ringer thay normal saline nếu xuất hiện nhiễm toan do tăng
Cl
3. Có thể dùng albumin bổ sung nếu Bệnh nhân dùng đủ lượng dịch điện giải
cần
4. Dung dịch cao phân tử không được khuyến cáo
• CVP >15 mmHg HA trung bình >110 (HA tâm thu >160)
+ Dùng Nitroglycerin 10-60 mcg/phút đến khi CVP < 12 mmHg hay HA trb <90
(HAtt < 140) mmHg.
HA trung bình (HA trb): HẬU TẢI
• HA trb <65 ( hay HA tt <90) mmHg sau truyền 2 lít (30 ml/kg) normal
saline
+ Dùng vận mạch theo thứ tự bên dưới đến khi HAtrb) >65 (hay HA tt
>90)
1. Norepinephrine 2-20 mcg/phút (ưu tiên)
2. Epinephrine 2-10 mcg/phút có thể dùng chung với Norepinephrine để duy
trì HA theo mục tiêu
3. Dopamin có thể dùng thay thế norepinephrine trong trường hợp đặc biệt:
Bệnh nhân ít nguy cơ loạn nhịp nhanh hoặc bệnh nhân có nhịp chậm. Liều thấp
dopamine để bảo vệ thận không được khuyến cáo.
+ Hydrocortisone tiêm tĩnh mạch 200 mg/ngày chỉ khi bù đủ dịch và các
thuốc vận mạch không thể duy trì huyết động ổn định. Test kiểm tra suy thượng
thận trước dùng corticoid không được khuyến cáo. Không dùng corticoid điều trị
nhiễm khuẩn ở bệnh nhân không sốc.
• HA trb >110 (hay HA tt >160) mmHg.
1. Dùng nitroglycerin 10-60 mcg/phút cho đến khi HA trb <90 hay HAtt <140
mmHg
ScvO2: Co bóp cơ tim và nồng độ ôxy máu.
• ScvO2 <70% và Hb <7 g/dl
1. Truyền HCL
• ScvO2 < 70% và Hb >7 g/dl
1. Dobutamin 2,5-20 mcg/kg/phút nếu rối loạn chức năng tim (tăng áp lực
đổ đầy, giảm cung lượng tim), dấu hiệu giảm tưới máu mô mặc dù bù đủ dịch và HA
trung bình đạt mục tiêu.
• Xem xét thông khí cơ học để giảm công hô hấp.
1. Duy trì Volume Tidal thấp để P plateau <30 cmH2O.
Nhip tim:
• Nhịp tim >120 l/phút :
1. Digoxin 0.25-0.5 mg (tăng co bóp và kiểm soát nhịp khi có bệnh cơ tim
đi kèm)
An thần, giảm đau, dãn cơ: An thần sử dụng liều thấp nhất có thể ở bệnh
nhân thở máy, dãn cơ không được khuyến cáo nếu bệnh hẳn không bị ARDS.
Insulin nếu cần duy trì đường huyết 110-180 mg/dl.
Điều trị thay thế thận có thể xem xét để điều chỉnh cân bằng dịch ở bệnh
nhân huyết động không ổn định.
Bicarbonate không khuyến cáo nếu pH >7,15
Ngừa DVT: Bằng Heparin/Enoxaparin/Fondaparinux hoặc với áp lực ngắt
quãng
Ngừa loét tiêu hóa do stress
Dinh dưỡng trong vòng 48 giờ ưu tiên bằng đường miệng hoặc sonde dạ dày
4.4. Kháng sinh
Kháng sinh tĩnh mạch hiệu quả trong vòng 1 giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán
sốc nhiễm khuẩn.
1. Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm gồm một hoặc nhiều kháng sinh kết
hợp chống lại tác nhân gây bệnh (vi khuấn, virus, nấm ...) có thể ngấm vào mô
nơi nghi ngờ ổ nhiễm
2. Cần đánh giá lại hàng ngày để xuống thang
Procalcitonin có thể giúp ngưng kháng sinh nếu ban đầu nghi ngờ nhiễm
khuẩn nhưng sau đó không có đủ bằng chứng.
Kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm ở bệnh nhân giảm bạch cầu và nhiễm
khuẩn nặng, vi khuẩn đa kháng như Acinetobactoi, Pseudomonas spp. Bệnh nhân suy
hô hấp và sốc nhiễm khuẩn kết hợp kháng sinh beta-lactam phổ rộng với
aminoglycoside hoặc fluoroquinolone chống p. aeruginosa. Beta-lactam kết hợp với
macrolide ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do Streptococcun pneumoniae.
Kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm không nên dùng quá 3-5 ngày, xuống
thang với điều trị một kháng sinh thích hợp nhất khi có kháng sinh đồ.
Thời gian dùng kháng sinh từ 7-10 ngày, có thể lâu hơn nếu bệnh nhân đáp
ứng kém, ổ nhiễm không thể dẫn lưu, nhiổni Staphylococcus aureus, nấm, virus hoặc
bệnh nhân suy giảm miễndịch, giảm bạch cầu.
Bảng 3: Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn
|
Kháng sinh lựa chọn
|
Kháng sinh thay thế
|
Vi khuẩn Gram (-) đường ruột họ Enterobacteriaceae
(không sinh ESBL)
|
Ciprofloxacin 400mg X 2 đến 3 lần/ngày, tối đa không
quá 1200mg/ngày, truyền tĩnh mạch
+ Ceftriaxone 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 12 giờ/lần
|
Các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4 khác.
Các kháng sinh nhóm fluoroquinolon
|
Vi khuẩn Gram (-) đường ruột họ Enterobacteriaceae
(sinh ESBL)
|
Ertapenem 1 g/lần/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3-4
giờ
|
Imipenem-cilastatin 500 mg/lần, truyền tĩnh mạch mỗi
6 giờ/lần
Meropenem 1g/lần
truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần Doripenem 500 mg/lần,
truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần
|
Ceftazidime 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8 giờ/lần
Cefepim 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8h /lần Piperaciliin-tazobactam 4,5
g/ lần, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/ lần
|
Ciprofloxacin X 400-1200 mg/ngày
Imipenem-cilastatin 1 g/ lần, truyền tĩnh mạch moi 6
- 8 giờ/lần
Meropenem 1 g/lần, đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ/lần
|
|
Ceftazidime 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 8 giờ/lần
|
Imipenem-cilastatin 1 g/ lần, truyền tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Meropenem 1 g/ lần, đường tĩnh mạch 8 giò/lần
Levofloxacin ngày
Vancomycin truyền tĩnh mỗi 12 giờ
|
|
Ceftriaxone 2 g/lần, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 12 giờ/lần
Cefotaxime 2 g/lần tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/lần
|
||
Oxacilin 100-200 mg/kg/ngày chia tiêm tĩnh mạch chậm
cách 6 giò/lần
|
Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ
|
|
Vancomycin 1 g/lần truyền tĩnh mạch cách mỗi 12 giờ
|
Daptomycin 4-6 mg/kg/ ngày
|
|
Ampicilin: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ/lần. Trẻ
em 200-250 mg/kg/ngày
|
Ceftriaxon: 2g/lần, tiêm tĩnh mạch12h/lần. Trẻ em
100mg/kg/ngày
|
|
Penicilin 3 - 4 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch cách 4 giờ/lần
Metronidazole truyền tĩnh mạch liều tấn công 15 mg/kg sau đó sử dụng liều duy
trì 7,5 mg/kg trong 1 giờ cách mỗi 6 giỗ/lần
|
Clindamycin truyền tĩnh mạch 6-9 g/ngày chia liều
cách mỗi 8 giờ/lần
|
|
Metronidazole truyền tĩnh mạch liều tấn công 15 mg/kg
sau đó sử dụng liều duy trì 7,5 mg/kg trong 1 giờ cách mỗi 6 giờ/lần
|
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016. Crit
Care Med 2017;45:486-552.
2. Vincent JL et al. The Third
International Consensus Definitions for Sepsis (Phi Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA 2016;315:801-810.
3. Bộ Y Tế. Hướng dẫn sử dụng
kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015).
4. Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012. Intensive Care
Medicine 2013;39:165-228.
5. The STOP Sepsis Bundle
Toolkit (2006) - Loma Linda University.
*** Bạn có thể Đọc
thêm:
-
Phác đồ 32. Hồi sinh tim phổi
và hội chứng sau ngưng tim
