LIỆU PHÁP CORTICOID - ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP 1
Bài
19
LIỆU
PHÁP CORTICOID
MỤC TIÊU
1. Trình bày được dược học lâm sàng của liệu pháp
corticoid.
2. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định và tác dụng phụ
của glucocorticoid ứng dụng lâm sàng liệu pháp
corticoid.
1. LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOID
Glucocorticoid là một
trong những hormon được tổng hợp tại tuyến vỏ thượng thận, trong đó quan trọng
nhất đó là cortisol. Đây là hormon chuyển hóa chất đường được thượng thận tiết
hàng ngày khoảng 15-30 mg, trong đó 50% số lượng được tiết cao nhất lúc 6-8 giờ
sáng. Thời gian nửa đời huyết tương của cortisol khoảng 70-90 phút. Nồng độ
cortisol sinh lý như sau:
-
Lúc 8 giờ: 3-20qg/dl (80-540 nmol/l), trung bình 10-12qg/dl (276-331 nmol/l).
-
Lúc 16 giờ: còn một nửa so với lúc 8 giờ.
-
Lúc 22 giờ đến 2 giờ sáng: dưới 3qg /dl (80 nmol/l).
-
Trong stress: tăng lên 40-60qg /dl (1100-1600 nmol/l).
Liệu pháp corticoid dựa
trên tác dụng sinh học của các thành phần glucocorticoid tổng hợp để áp dụng
trong lĩnh vực điều trị nhằm mục đích kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn
dịch. Corticoid dạng tổng hợp có tác dụng mạnh hơn so với corticoid nội sinh.
Vì thế nếu sử dụng về lâu dài không những gây nên một số tác dụng phụ mà còn có
thể gây ức chế trục đồi - yên - thượng thận, gây suy vỏ thượng thận. Liệu pháp
corticoid nhằm góp phần hướng dẫn sử dụng các glucocorticoid tổng hợp được hiệu
quả.
1.2. Dược học lâm sàng của liệu pháp
glucocorticoid
Cần phân biệt liệu pháp
corticoid toàn thân trực tiếp hay gián tiếp và liệu pháp corticoid tại chỗ.
1.2.1. Liệu pháp glucocorticoid toàn thân
trực tiếp
-
Glucocorticoid tổng hợp được chia làm 3 nhóm dựa theo thời gian tác dụng sinh
học.
+ Loại tác dụng ngắn, thời
gian sinh học nửa đời 8-12 giờ.
+ Loại trung gian khoảng
18-36 giờ.
+ Loại kéo dài 36-54 giờ.
-
Thường được sử dụng là dẫn xuất của cortisol với tác dụng kháng viêm và tác
dụng corticoid khoáng. Thuốc hấp thụ tốt qua đường uống, tác dụng sinh học
khoảng 90%. Các tổ chức liên kết, da, chất hoạt dịch đều hấp thu tốt các chất
này. Sử dụng dạng ester tan trong nước dùng đưòng tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt
với tác dụng kéo dài hơn.
-
Các phân tử liên kết với protein huyết tương: phụ thuộc vào liều corticoid và
mức độ giảm albumin huyết tương là nguyên nhân của tác dụng phụ. Ngay cả thai
nghén và sử dụng estrogen có thể ảnh hưởng trên sự liên kết protein.
-
Chuyển hóa chủ yếu ở gan và tạo thành dạng ester hoặc glucuronid không hoạt hóa
và thải trong nước tiểu. Chuyển hóa chậm trong trường hợp thai nghén, xơ gan, tăng
hoạt giáp.
-
Thời gian nửa đời trong huyết tương của các dẫn chất tổng hợp thường dài hơn so
với cortisol nội sinh nhưng tác dụng sinh học thì không liên quan đến thời gian
nửa đời (cơ chế tác dụng nội bào).
+ Prednisolon có cấu trúc
cortisol với cầu nối đôi giữa C-1 và C-2, làm tăng tác dụng glucocorticoid và
giảm tác dụng corticoid khoáng. Thêm nhóm alpha -fluoro ở C-9 làm tăng tác dụng
cả hai, ngược lại thêm nhóm hydroxyl hoặc methyl ở C-16 làm giảm tác dụng
corticoid khoáng.
+ Dexamethason có nối đôi
ở C-1 và C-2, nhóm fluoro ở C-9, và nhóm alpha methyl ở C-16, có tác dụng
glucocorticoid gấp 25-50 lần.
+ Cầu nối đôi ở C-2 và
C-3 và methyl hóa ở C-2 và C-16 kéo dài thời gian nửa đời trong huyết tương.
1.2.2. Liệu pháp glucocorticoid toàn thân
gián tiếp
-
Thường dùng ACTH tổng hợp trong đó thành phần C tận cùng ở 25-39 hoặc 26-39 bị
loại bỏ, đã có tác dụng cải thiện dung nạp.
-
Các chất ACTH tổng hợp này làm tăng phóng thích các steroid thượng thận,
cortisol tăng tối đa trong vòng 30-60 phút đối với loại trung gian và táng sau
4 giờ và kéo dài 24-36 giờ đối với loại chậm.
-
Dạng polypeptidic chỉ dùng bang đường tiêm.
Bảng 19. 1. Phân
loại glucocorticoid tổng hợp
|
Đặc tính Loại |
Thời gian 1/2 đời sinh học (giờ) |
Tương đương (mg) |
Tiềm nâng glucocorticoid |
Tiềm nâng corticoid khoáng |
Thời gian huyết tương (phút) |
|
Nhóm glucocorticoid |
|||||
|
Tác dụng ngắn |
|||||
|
Cortisol |
20 |
1 |
2 |
90 |
8-12 |
|
Cortison |
25 |
0.8 |
2 |
80-118 |
8-12 |
|
Tác dụng trung gian |
|||||
|
Prednison |
5 |
4 |
1 |
60 |
18-36 |
|
Prednisolon |
5 |
4 |
1 |
115-200 |
18-36 |
|
Triamcinolon |
4 |
5 |
0 |
30 |
18-36 |
|
Methyl prednisolon |
4 |
5 |
0 |
180 |
18-36 |
|
Tác dụng kéo dài |
|||||
|
Dexamethason |
0.5 |
25-50 |
0 |
200 |
36-54 |
|
Betamethason |
0.6 |
25-50 |
0 |
300 |
36-54 |
|
Nhóm corticoid khoáng |
|||||
|
Aldosteron |
- |
0,3 |
300 |
15-20 |
8-12 |
|
Florocortison |
2 |
15 |
150 |
200 |
18-36 |
|
Desoxycorticosteron acetat |
- |
0 |
20 |
70 |
- |
-
Tác dụng tại chỗ: không gây độc nếu dùng ngắn ngày. Nhóm steroid chứa fluorinat
(dexamethason, triamcinolon acetonid, betamethason và beclomethason) xuyên qua
da tốt hơn nhóm không chứa thành phần này như là hydrocortison.
-
Glucocorticoid dùng cho mắt: tổn thương tự miễn hoặc vô căn ở phần trước của
mắt, viêm nhiễm sau phẫu thuật hoặc do chấn thương nhằm hạn chế phù nề.
-
Glucocorticoid dạng hít: sử dụng trong hen phế quản và bạch hầu thanh quản.
-
Glucocorticoid đường mũi: dùng ở dạng khí dung trong viêm mũi dị ứng.
-
Glucocorticoid bệnh khớp cần vô trùng tuyệt đối.
1.3. Tác dụng của glucocorticoid
-
Corticoid dạng tự do tác động lên thụ thể đặc hiệu ở nội bào.
-
Phức hợp steroid -thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa và di chuyển vào nhân tế bào,
kích thích sao chép ARN và tăng tổng hợp protein.
Corticoid làm tăng thoái
biến và ức chế đồng hóa protein (tại gan tăng tổng hợp protein và RNA). Tăng
thoái biến lipid thường xuyên đồng thời biến đổi chuyển hóa protid theo hướng
chuyển hóa chất đường (tăng tân sinh đường, tăng đường máu, đề kháng insulin ở
ngoại biên).
Corticoid làm bilan
phosphat - calci âm tính bằng cách giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải
phosphat ở thận bằng cách ức chế hoạt động của tạo cốt bào, có tác dụng kháng
vitamin D.
Chuyển hóa muối - nước bị
rối loạn nặng nhưng tùy thuộc vào các chất. Thường phối hợp với sự kiềm hóa kèm
mất kali và cũng liên quan đến giảm khối lượng cơ (ảnh hưởng của chống đồng hóa
và thoái biến protein).
Có là các tác dụng kháng
viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Cortisol tác động ở 3 mức cơ bản:
-
Thay đổi di chuyển các thành phần tế bào đến vị trí viêm (giảm lympho bào, giảm
bạch cầu ưa base, ưa acid, mất sự thâm nhập bạch cầu đa nhân, giảm sự di chuyển
các tế bào sản xuất yếu tố hóa hướng động...).
-
Thay đổi sản xuất và hoạt hóa các chất vận mạch (ức chế phóng thích histamin,
ức chế bradykinine, giảm leucotrien C, giảm sản xuất prostaglandin).
-
Thay đổi chức năng thực bào và lympho bào (giảm lympho bào T bởi ức chế
interleukin 2, giảm lymphokin, monokin, giảm sản xuất kháng thể...).
- Chúng ảnh hưởng trên sự
tân sinh nguyên bào sợi, sự tổng hợp collagen cũng như làm quá trình xơ hóa và
kết sẹo.
T-
ác dụng kháng viêm và chống dị ứng thưòng được dùng liều thấp và tùy loại sản
phẩm.
-
Tác dụng ức chế miễn dịch thường đòi hỏi liều cao (1-1,5 mg/kg đối với
prednisolon).
1.3.3.2. Tác dụng liệu
pháp corticoid toàn thân gián tiếp
+ Tác dụng giữ muối và
nước.
+ Tác dụng hảm thương
thận không có đối với ACTH tổng hợp, nhưng về lâu dài cũng có thể có ức chế sản
xuất ACTH.
-
Các peptid này kích thích tạo hắc tố (mélanogenèse) về lâu dài và có thể có tác
dụng thoái biến trực tiếp lipid và thần kinh.
1.4. Ứng dụng lâm sàng liệu pháp corticoid
1.4.1. Thiết lập phương thức điều trị lâu
dài
Ngoài các chỉ định điều
trị triệu chứng kéo dài (điều trị thay thế trong suy thượng thận cấp, mạn, phì
đại bẩm sinh thượng thận với liều sinh lý hàng ngày của hydrocortison hay
cortison), việc điều trị kéo dài corticoid rất quan trọng cần phải đảm bảo an
toàn tối đa cho người bệnh, tuân thủ một số nguyên tắc cơ bản và chọn lựa
phương thức phù hợp cho từng trường hợp.
- Hạn chế chỉ định đối
với điều trị, khi mà không có một phương tiện điều trị tích cực và tốt hơn để
thay thế. Các chỉ định trên lâm sàng:
-
Chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý vỏ thượng thận:
+ Suy vỏ thượng thận mạn
(bệnh Addison), suy vỏ thượng thận cấp.
+ Tăng hoạt vỏ thượng
thận: chứng phì đại bẩm sinh vỏ thượng thận (sử dụng trong thể loại bất thường
về tổng hợp cortisol); hội chứng Cushing (sử dụng sau khi cắt bỏ các tuyến yên,
thượng thận để điều trị); cường aldosteron (sử dụng trong thể thứ phát).
Dùng
trong mục đích thăm dò chẩn đoán: thường sử dụng trong các test dược động học
(xem thăm dò tuyến vỏ thượng thận).
-
Các chỉ định trên lâm sàng thường gặp là:
+ Dị ứng: phù do mạch,
hen, côn trùng cắn, viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, nổi mày
đay.
+ Bệnh khớp: thấp khớp
cấp, viêm khớp mạn, viêm màng hoạt dịch, viêm gân...
+ Bệnh collagen: viêm nút
quanh động mạch, lupus ban đỏ, viêm đa cơ, viêm đa khớp dạng thấp.
+ Viêm động mạch thái
dương.
+ Ghép cơ quan (dùng liều
cao).
+ Ức chế miễn dịch (dùng
liều cao).
+ Nhiễm trùng gram (-),
choáng (phối hợp với kháng sinh).
+ Tăng calci máu: táng
calci máu, carcinoma.
+ Mắt: viêm kết mạc dị
ứng, viêm thần kinh thị.
+ Hô hấp: hen liên tôc,
bệnh phế quản phổi tắc nghẽn.
+ Nội tiết: lồi mắt trong
bệnh Basedow nặng, Hashimoto.
+ Bệnh máu: bệnh Hogdkin,
ung thư máu, thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh bạch
cầu đơn nhân nặng.
+ Da: biểu hiện da của
bệnh máu, hồng ban đa dạng, bong biểu bì cấp, bệnh lưới nội mô, hồng ban nút.
+ Tiêu hóa: viêm gan mạn,
viêm gan hoại tử cấp, viêm đại tràng loét.
+ Bệnh thận: hội chứng
thận hư, viêm cầu thận cấp.
+ Thần kinh: xơ cứng rải
rác.
+ Hội chứng suy hô hấp
cấp tính (SARD) ở người lớn.
Nguyên
tắc thứ hai là tôn trọng các chống chỉ định kinh điển:
+ Loét dạ dày - tá tràng
(liều prednisolon dưới 15 mg /ngày ít gây tai biến này).
+ Đái tháo đường (không ổn
định đường huyết).
+ Tăng huyết áp (do tác dụng
giữ muối).
+ Nhiễm trùng tiến triển.
+ Giảm thị trường rõ.
+ Tiền sử mắc bệnh tâm
thần.
-
Cần kiểm tra trước khi sử dụng glucocorticoid với:
+ Hiện diện lao phổi hay
nhiễm trùng mạn tính khác (X quang phổi, IDR).
+ Có rối loạn dung nạp
glucose hoặc tiền sử đái tháo đường thai kỳ.
+ Có dấu hiện tiền loãng
xương (đậm độ xương ở phụ nữ mãn kinh).
+ Tiền sử loét tá tràng,
viêm dạ dày hoặc viêm thực quản.
+ Có tăng huyết áp hoặc
bệnh tim mạch.
+ Tiền sử rối loạn tâm
thần.
Thường ưu tiên là dạng
trực tiếp hơn là gián tiếp do nhiều lý do: liều chính xác, thích ứng rõ, ít tác
động corticoid khoáng, không tác dụng kích thích hắc tố về lâu dài và có thể
chuyển dùng đường tiêm thay đường uống.
-
Đường uống thường được ưa chuộng nhất.
-
Đường tĩnh mạch dùng trong trường hợp cấp cứu và dùng liều tấn công ngay từ đầu
khi mà đường uống bị hạn chế.
-
Đường tiêm bắp có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng.
-
Nhịp sử dụng nhằm vào cùng lúc đảm bảo hiệu quả điều trị đồng thời phù hợp với
nhịp sinh học ngày đêm về điều hòa cortisol ưu tiên duy trì hoạt động tiết của
thượng thận.
-
Sử dụng một liều buổi sáng loại prednison, triamcinolon và dexamethason. Hoặc
hai liều: sáng 2/3 và chiều 1/3 liều còn lại, loại hydrocortison và cortison
acetat trong ngày thường được khuyến cáo.
-
Sự điều trị không liên tục được đề nghị chuyển sang dùng liều cách nhật nhằm
giảm tác dụng phụ và hạn chế sự ức chế trục đồi-yên-thượng thận.
-
Hiệu quả điều trị đảm bảo trong các trường hợp thương tổn trung bình, nhưng
không đảm bảo đối với vài thể viêm nặng, nhất là ghép cơ quan cần điều trị hằng
ngày
-
Kiểm qua các dẫn chất tổng hợp cortisol chúng ta ghi nhận tác dụng kháng viêm tăng
dần trong khi tác dụng giữ muối ít để ý đến. Vì thế sử dụng các dẫn chất kháng
viêm càng mạnh thì thời gian tác dụng hãm trục đồi-yên-thượng thận càng dài, về
lâu dài đây là yếu tố nguy hại.
-
Ưu tiên chọn một trong những dẫn chất có tác dụng hãm yếu (prednison,
prednisolon, methylprednisolon) mà tác dụng kháng viêm đảm bảo với liều tương
đương và để dành các loại kháng viêm mạnh trong liệu trình ngắn hạn.
-
Các loại cortison, cortisol, prednison và prednisolon qua nhau thai ít. Độ
chênh nồng độ giữa máu mẹ và nhau thai là 10: 1 đối với cortisol và
prednisolon, trong khi 2,5: 1 đối với betamethson và dexamethason.
Liều dùng cần thích ứng
với mức độ trầm trọng bệnh lý và vì thế có sự khác biệt giữa một thương tổn cấp
nặng với liều tấn công từ 1-3 mg/kg/ngày (prednisolon) hoặc một thương tổn tiến
triển mức độ vừa phải vì thế cần chọn liều hiệu quả tối thiểu từng miligram.
1.4.3.1. Theo dõi hiệu
quả điều trị
-
Cần tăng liều và nhịp điều trị trước một kết quả chưa đảm bảo hiệu quả.
-
Trường hợp đạt kết quả tốt có thể chuyển đường tiêm sang uống, giảm liều một
cách thận trọng theo bậc thang hàng tuần để đạt liều tối thiểu có hiệu quả.
-
Liệu pháp corticoid về lâu dài nên sử dụng các dẫn chất gây hãm ít ở liều gần
bằng liều sinh lý.
-
Nhịp sử dụng chủ yếu vào buổi sáng nhằm hạn chế suy vỏ thượng thận về sau.
-
Theo dõi các tác dụng phụ trong quá trình điều trị. Các tác dụng phụ này có thể
là nguyên nhân của các tai biến đôi khi nguy hiểm và đòi hỏi theo dõi thường
xuyên về cân nặng, kích thước, huyết áp, nhiệt độ, da, cơ khớp, tiêu hóa và
phổi.
-
Theo dõi xét nghiệm sinh học ngay đầu liệu trình và nhất là khi sử dụng liều
cao như: glucose máu, kali máu, ure máu, creatinin máu, triglycerid, công thức
máu (bạch cầu táng không han là có nhiễm trùng).
-
Cần phát hiện các tai biến do quá liều, các tai biến do nghiện có thể xảy ra
dưới liệu pháp corticoid khi có stress hoặc do giảm liều quá nhanh, bệnh nhân
cần được báo trước về tình huống này.
-
Một số phương tiện cung cấp hàng ngày cần chú ý để hạn chế rối loạn chuyển hóa
của glucocorticoid.
+ Theo dõi năng lượng
được sử dụng để dự phòng tăng cân.
+ Hạn chế muối đưa vào để
dự phòng phù, tăng huyết áp và mất kali.
+ Cung cấp kali nếu cần.
+ Dùng kháng toan, kháng
tiết.
+ Thiết lập thời gian
biểu sử dụng thuốc corticoid nếu được. Bệnh nhân sử dụng thuốc trong thời gian
dài cần được bảo vệ trong thời kỳ có stress cấp, bằng cách tăng liều gấp đôi
liều hàng ngày.
+ Hạn chế tối thiểu tình
trạng loãng xương bằng cách:
· Thêm hormon sinh dục: 0,625-1,25 mg
estrogen vào chu kỳ của progesteron trừ khi vẫn còn tử cung, testosterone thay
thế cho nam suy sinh dục.
· Dùng calci liều cao: có thể đến 1200
mg /ngày.
· Dùng vitamin D nếu calciferol hoặc
1,25 (OH)2 vitamin D giảm.
· Dùng calcitonin hoặc diphosphat nếu
gãy xương xảy ra ngay cả khi được điều trị như trên.
-
Đây là một chỉ định hết sức thận trọng.
-
Chỉ được đưa ra nếu sự đáp ứng về bệnh lý cho phép thực hiện điều đó. Tuy nhiên
trong một vài biến chứng nặng có thể hướng đến sớm hơn dự định. Sự ngừng thuốc
không nên đột ngột nhằm tránh hiện tượng nghiện thuốc.
- Tránh ngừng thuốc đột
ngột vì sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thương, làm
tái phát bệnh cũ (lao phổi) gây hội chứng suy thượng thận.
- Nếu thời gian điều trị
dưới 3 tuần, có thể không cần giảm liều từ từ, nhất là khi không dùng liều cao.
- Nếu thời gian điều trị
từ 3 tuần đến 2 tháng thì nên giảm 10 mg cho mỗi 3-5 ngày trong 3-4 tuần.
- Nếu thời gian điều trị
trên 2 tháng thì nên giảm thành 2 giai đoạn, giai đoạn đầu tương đối nhanh
trong 3-4 tuần, giai đoạn sau chậm hơn, hạ dần cho đến khi thôi hắn. Trước khi
ngừng thuốc nên tiêm ACTH hoặc synacten 3-10 mg/ngày trong vài ngày.
-
Sử dụng glucocorticoid trên liều sinh lý và thời gian trên 2 tuần đều có thể có
nguy cơ suy vỏ thượng thận. Tai biến thường ít xảy ra ở các đối tượng sử dụng
prednisolon dưới liều sinh lý (12-15 mg/m2 da/ngày) và thời gian
dưới 2 tuần.
-
Theo dõi suy vỏ thượng thận tối thiểu trên 1 năm.
-
Trẻ em nhỏ theo dõi mỗi 3 tháng (đến 5 năm), trẻ lớn mỗi 6 tháng.
-
Ngừng điều trị, sự theo dõi không được lơi lỏng vì chức năng vỏ thượng thận tái
lập bình thường nhiều tháng sau khi ngừng điều trị hoàn toàn.
-
Cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ suy thượng thận có thể xảy ra khi gặp
stress và đòi hỏi sử dụng hormon trong vài ngày.
1.5. Tai biến do liệu pháp corticoid
-
Rối loạn tiêu hóa: mức độ trung bình nhưng cũng có thể nặng lên bởi một đợt bộc
phát loét dạ dày hay tá tràng, có thể gây biến chứng xuất huyết hoặc thủng (tăng
tiết acid dạ dày, giảm tân sinh chất nhầy và đổi mới tế bào và ức chế
prostaglandin).
-
Xuất huyết hoặc thủng ruột có thể gặp. Vì thế cần lưu ý trước các đối tượng
nghi ngờ bệnh lý dạ dày - tá tràng.
-
Rối loạn tâm thần kinh: thường xảy ra ở những cá nhân cơ địa có sẵn với biểu
hiện bằng rối loạn giấc ngủ, mất ngủ, sảng khoái hoặc ăn nhiều, có thể dạng mê
sảng, hưng phấn, trầm cảm gần như lú lẫn, có thể gây động kinh (giảm ngưỡng
kích thích vỏ não), chứng giả u tiểu não (tăng áp lực nội sọ).
-
Nguy cơ nhiễm trùng: nhất là khi điều trị kéo dài có thể làm bộc phát bệnh lý
nhiễm trùng tiềm tàng hoặc do nhiễm chéo với vi khuẩn mủ, lao, virus (lưu ý
bệnh đậu mùa, herpes, zona, sởi sẽ nặng lên nếu sử dụng corticoid) và ký sinh
trùng.
- Các tai biến trên rất
khó điều trị, tùy theo độ trầm trọng và thời gian sử dụng thuốc. Tùy trường hơp
có thể ngừng thuốc. Những đối tương bị nghiện thuốc cần điều trị thay thế thì
phải theo dõi kỹ và có thể tăng liều. Trên thực tế cần theo dõi tại môi trường
bệnh viện.
-
Lắng đọng tổ chức mỡ và rối loạn da - cơ: lắng đọng mỡ (100 mg cortisol/ngày
trong 2 tuần) dạng Cushing với quá tải mỡ ở vùng mặt, cổ và thân thường kèm rối
loạn ở da như da mỏng, ban xuất huyết, vết rạn da, sẹo giả hình sao, chậm kết
sẹo, rậm lông, đặc biệt khi dùng ACTH tổng hơp kéo dài.
- Mụn trứng cá thường gặp
ở trẻ vị thành niên, phối hơp với bệnh lý cơ do corticoid ưu thế ở gốc chi, dự
báo cho suy sinh dục chức năng.
-
Rối loạn xương: biểu hiện bởi sự mất khoáng, gây xẹp cột sống và gãy xương dài,
nhất là khi dùng liều cao và kéo dài. Có thể dự phòng chứng này ằng cách dùng
phối hơp 25 OH vitamin D hay phối hơp điều trị fluorure Na và 25 OH vitamin D
và calci có hiệu quả ở người lớn. Hoại tử xương vô trùng do corticoid thường
gặp ở đầu xương đùi với nhiều ổ, cần nghi ngờ biến chứng này trước một đau khớp
không giải thích được.
-
Chứng chậm phát triển ở trẻ em là biến chứng đáng lo ngại, có thể xảy ra ngay
cả liều thấp.
-
Hiện tượng giữ muối: tăng cân, phù, tăng huyết áp vì thế cần có chế độ hạn chế
muối.
-
Rối loạn về mắt: đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp.
-
Rối loạn nội tiết và chuyển hóa: cường insulin, kháng insulin, mất kali, giảm
kali, kiềm hóa, bộc phát đái tháo đường tiềm tàng hoặc làm nặng đái tháo đường
có sẵn. Suy nhược sinh dục (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ), giảm TSH và T3.
-
Tăng bạch cầu đa nhân (ngay khi không có nhiễm trùng), giảm bạch cầu ái toan.
-
Dạng corticoid bôi tại chỗ có thể gây chứng teo biểu bì da, giảm nhiễm sắc tố,
chứng giãn mao mạch, mụn trứng cá, viêm nang lông.
1.5.2. Tai biến do ngừng thuốc
Biểu hiện bằng sự tái
xuất hiện triệu chứng của bệnh chính gây nên. Đây là do giảm liều nhanh, cần
phân biệt với một đợt tiến triển của bệnh ngay khi đang điều trị.
Thường thấy khi dùng liệu
pháp corticoid trực tiếp liên quan đến tác dụng hãm trục đồi-yên-thượng thận do
corticoid, nhất là khi sử dụng liều cao kéo dài, liều cao hơn liều sinh lý.
Suy thượng thận dễ bị mẫn
cảm khi có stress nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, biến chứng cấp, ngừng
thuốc đột ngột. Vì thế để dự phòng cần phải giảm liều dần, chủ yếu ngang mức
sinh lý và nhất là theo dõi trục đồi-yên- thượng thận và điều trị hệ thống khi
có stress với cortison hoặc hydrocortison liều gấp 2 lần so với liều hàng ngày.
1.5.2.3. Hội chứng cai
(syndrome de sevrage)
Cần phải theo dõi trước
một trường hợp suy nhược xuất hiện khi giảm liều thuốc nhưng không đi kèm suy
vỏ thượng thận. Nếu điều này không tương ứng tác dụng trên tâm - thần kinh của
bệnh nhân đối với corticoid, cần phải để ý đến tình trạng đờ thượng thận.
1.5.3. Tai biến do sử dụng tại chỗ
-
Khi sử dụng tại chỗ (khớp, da...) cũng có thể gây tác dụng toàn thân nếu dùng
thường xuyên và liều đáng kể, cũng có thể gây cường cortisol và trơ thượng
thận.
-
Có thể gây nhiễm trùng tại chỗ (hoặc nhiễm trùng trong khớp), teo hoặc hoại tử
tổ chức dưới da (nhất là khi tiêm nông), phản ứng viêm tại chỗ.
Corticoid là một thuốc
tốt có nhiều đóng góp quan trọng trong điều trị rất nhiều bệnh thuộc nhiều
chuyên khoa khác nhau, nhưng bên cạnh đó cũng có nhiều tác dụng phụ và tai
biến. Để phát huy tác dụng tốt của thuốc và hạn chế các tai biến cần tôn trọng
một số nguyên tắc liên quan đến chỉ định thuốc corticoid, theo dõi và ngừng sử
dụng, báo trước các sự cố xảy ra, các biện pháp dự phòng và điều trị tai biến
nhằm hạn chế các tai biến đáng tiếc xảy đến cho người bệnh khi sử dụng liệu
pháp corticoid.
LƯỢNG
GIÁ
1.
Trình bày được những nét chính về dược học lâm sàng của liệu pháp glucocorticoid.
2.
Trình bày tác dụng của glucocorticoid.
4.
Đánh dấu x vào các câu đúng về nguyên tắc sử dụng corticoid:
A.
□ Dị ứng phù do mạch, hen, côn trùng cắn
B.
□ Viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, nổi mày đay
C.
□ Thấp khớp cấp, viêm khớp mạn, viêm màng hoạt dịch, viêm gân...
F.
□ Bệnh phế quản phổi tắc nghẽn
G.
□ Lồi mắt trong bệnh Basedow
5.
Chống chỉ định kinh điển sử dụng corticoid, ngoại trừ:
