CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH BASEDOW - ĐIỀU DƯỠNG NỘI TẬP 1
Bài
18
CHĂM
SÓC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH BASEDOW
MỤC TIÊU
1. Mô tả được các dấu chứng thần kinh dễ kích thích và phân
độ tổn thương mắt ở bệnh nhân bị bệnh Basedow.
1. BỆNH HỌC CỦA
BỆNH BASEDOW
Basedow là một trong
những bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng với các biểu hiện chính:
nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt và tổn thương ở ngoại biên.
Bệnh Basedow mang nhiều tên gọi khác nhau: bệnh Graves, bệnh Parry, bướu giáp
độc lan tỏa hay bệnh cường giáp tự miễn. Nhò sự tiến bộ của miễn dịch học, ngày
càng nhiều kháng thể hiện diện trong huyết tương người bệnh được phát hiện, vì
thế hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh liên quan tự miễn.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân gây ra chưa
rõ, nhưng sự tăng tiết hormon tuyến giáp T3 và T4 được cho là do rối loạn miễn
dịch gây kích thích bất thường tuyến giáp.
Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi,
nhất là độ tuôì 20-40, ở phụ nữ chiếm ưu thế. Tỉ lệ nam /nữ từ 1/5 đến 1/7 ở
vùng không bị bướu co địa phương. Tuy nhiên, ở vùng dịch tễ tỉ lệ này thấp hơn.
Theo Volpé có lẽ liên quan đến sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế, là
yếu tố cơ bản trong bệnh lí tự miễn ở tuyến giáp. Một vài yếu tố ghi nhận có
thể gây đáp ứng miễn dịch trong bệnh Basedow như:
-
Thai nghén nhất là giai đoạn chu sinh.
-
Dùng nhiều iod, đặc biệt dân cư sống trong vùng thiếu iod, có thể iod làm khởi
phát bệnh Basedow tiềm tàng.
-
Dùng lithium làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.
-
Người có HLA B8-DR3, HLA BW 46-B5 (Trung Quốc) và HLA-B17 (da đen).
-
Vai trò stress: những stress tinh thần, chấn động thể chất, nhiễm khuẩn.
-
Liên quan di truyền với 15% bệnh nhân có người thân mắc bệnh tương tự và khoảng
chừng 50% ngưòi thân của bệnh nhân có tự kháng thể kháng giáp trong máu.
Yếu tố thuận lợi là những
stress tinh thần, chấn động thể chất, nhiễm khuẩn.
Trong bệnh Basedow người
ta thấy có sự khiếm khuyết của tế bào lympho T ức chế (Ts, T8), cho phép tế bào
lympho T hỗ trợ, kích thích tế bào lympho B tổng hợp các kháng thể chống lại
tuyến giáp. Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI: Thyroid stimulating
immunoglobulin hoặc TSH. R Ab: kháng thể kích thích thụ thể TSH) gây tình trạng
nhiễm độc giáp. Ngoài ra còn tìm thấy nhiều loại kháng thể kháng thyroglobulin,
kháng thể kháng enzym peroxydase giáp hoặc kháng thể kháng tiêu thể. Ngoài ra tiến
trình viêm nhiễm cơ hốc mắt do sự nhạy cảm của các tế bào lympho T độc tế bào
(cytotoxic T lymphocyte) hoặc các tế bào diệt (killer cell) đối với kháng
nguyên hốc mắt trong sự kết hợp với các kháng thể độc tế bào. Tuyến giáp và mắt
có thể có liên quan bởi một kháng nguyên chung giữa tuyến giáp và nguyên bào
hốc mắt. Tuy nhiên vẫn chưa rõ là làm sao gây ra dòng miễn dịch này.
Thể điển hình có đủ 3
biểu hiện lâm sàng chính: bướu giáp, hội chứng cường giáp và lồi mắt, nhưng độ trầm
trọng của mỗi biểu hiện khác nhau tuỳ từng bệnh nhân.
Bệnh có khi xảy ra rất
nhanh chỉ trong vòng vài tuần hay ít hơn nữa, nhưng thường tăng dần trong nhiều
tháng thậm chí nhiều năm trước khi bệnh nhân thấy.
Tuyến giáp thường lan tỏa
tương đối đều, mềm hoặc chắc. Nghe tại bướu có thể phát hiện được tiếng thổi
liên tục hay trội hơn ở thì tâm thu. Bướu giáp lớn đôi khi gây chèn ép các cơ
quan lân cận. Khoảng 7,4 % trường hợp không có bướu.
1.3.2.1. Dấu dễ kích
thích thần kinh
-
Bệnh nhân dễ nóng giận, dễ xúc cảm, nói nhiều, vận động nhiều nhưng mau mệt, dễ
lo âu sợ sệt đôi khi không tập trung được tư tưởng, mất ngủ, phản xạ gân xương
đôi khi tăng.
-
Run tay, yếu cơ và teo cơ là những dấu chứng thuộc thần kinh cơ do nhiễm độc
giáp, run thường ưu thế ỏ đầu ngón tay. Run thường xuyên, gia tăng khi xúc động
hoặc lúc ít hoạt động, thường kết hợp với vụng về. Teo cơ thường gặp ỏ cơ gốc,
kết hợp với yếu cơ.
1.3.2.2. Rối loạn thần
kinh thực vật
Mặt
phừng đỏ, da nóng và ẩm, có cơn tiết mồ hôi thường xảy ra, rối loạn nhiệt về
mùa đông và khát nước bất thường.
+ Ăn nhiều, ăn ngon miệng
hoặc đôi lúc chán ăn.
+ Buồn nôn hay nôn.
+ Tăng nhu động ruột gây
tiêu chảy hay đại tiện nhiều lần.
+ Gầy, khó chịu nóng và
dễ chịu lạnh.
+ Chuyển hoá cơ bản táng.
+ Thường mạch nhanh, tăng
hơn khi gắng sức hoặc xúc động mạnh.
+ Có khi loạn nhịp.
+ Suy tim có thể xuất
hiện: hồi hộp, mệt ngực...
+ Phụ nữ có thể rối loạn
kinh nguyệt.
+ Đàn ông có thể liệt
dương.
+ Da mỏng mịn và hồng,
nóng ẩm; có hồng ban.
+ Lông tóc mảnh, khô, dễ
gãy.
+ Móng tay dễ gãy.
+ Phù niêm trước xương
chày.
- Có thể giả lồi mắt do
cường giáp. Lồi mắt thật sự còn gọi là bệnh mắt tẩm nhuận nội tiết có khi trỏ
thành ác tính làm hỏng mắt, mắt lồi không khép kín dễ nhiễm khuẩn, loét giác
mạc, đôi khi mắt lồi hẳn ra ngoài hốc mắt. Lồi mắt không liên quan đến cường
giáp, đôi lúc xảy ra sau quá trình điều trị nhất là phẫu thuật hoặc điều trị
phóng xạ. Cần phân biệt biểu hiện mắt trong bệnh Basedow liên quan:
-
Tổn thương không thâm nhiễm liên quan đến bất thường về chức náng do tăng hoạt
động của hệ thần kinh giao cảm.
- Tổn thương thâm nhiễm
liên quan đến các thành phần hốc mắt gây bệnh mắt nội tiết trong bối cảnh tự
miễn trong bệnh Basedow gây thương tổn cơ vận nhãn và tổ chức sau hốc mắt. Bệnh
lí mắt thường phối hợp gia tăng nồng độ kháng thể kháng thụ thể TSH (kích
thích). Theo phân loại của Hội giáp trạng Mỹ (American Thyroid Association) các
biểu hiện ở mắt được phân độ như sau:
+ Độ 0: không có dấu hiệu và triệu
chứng.
+ Độ I: không có triệu
chứng, có dấu co kéo mi trên, mất đồng vận giữa nhãn cầu và trán, giữa nhãn cầu
và mi trên.
+ Độ II: ngoài các dấu
hiệu của độ I, còn có cảm giác dị vật ở trong mắt, sợ ánh sáng (photophobie),
chảy nước mắt, phù mí mắt, sung huyết và sưng kết mạc... (thâm nhiễm cơ và tổ
chức hốc mắt, nhất là tổ chức quanh hốc mắt).
+ Độ III: lồi mắt thật sự,
dựa vào độ lồi nhãn cầu của mắt mà chia ra:
Cần lưu ý: về phương diện
lâm sàng nên dựa vào yếu tố chủng tộc để đánh giá vì độ lồi nhãn cầu bình thường
đánh giá qua thước Hertel của người da vàng là 16-18mm, da trắng 18-20mm và da
đen 20-22mm.
+ Độ IV: thương tổn cơ
vận nhãn.
+ Độ V: thương tổn giác
mạc.
+ Độ VI: giảm hoặc mất
thị lực do thương tổn thần kinh thị.
+ Để đánh giá một cách
tương đối trung thực về sự tẩm nhuận sau hốc mắt cũng như đánh giá điều trị cần
siêu âm nhãn cầu.
Tỉ lệ gặp 2-3%, thường
định vị ở mặt trước cẳng chân, dưới đầu gối, có tính chất đối xứng. Da vùng
thương tổn hồng, bóng, thâm nhiễm cứng (da heo), lỗ chân lông nổi lên, lông mọc
thưa và dựng đứng, bài tiết nhiều mồ hôi. Đôi khi thương tổn lan tỏa từ chi
dưới đến bàn chân.
Đầu các ngón tay và các
ngón chân biến dạng hình dùi trống, liên quan đến màng xương, có thể có phản
ứng tổ chức mềm. Ngoài ra có dấu chứng tiêu móng tay.
Ngoài các biểu hiện trên
còn tìm thấy môt số dấu hiệu của các bệnh lí tự miễn phối hợp khác đi kèm như
suy vỏ thượng thận, suy phó giáp, tiểu đường, nhược cơ nặng, trong bối cảnh
bệnh đa nội tiết tự miễn.
-
Xét nghiệm máu: nồng độ T3, T4 táng và TSH giảm
+ T3: (95-190 ng/dl =
1,5-2,9 nmol/l): táng.
+ T4: (5-12 pg/dl =
64-154 nmol/l): táng.
+ Tỷ T3 (ng %)/T4
(microgam %): trên 20 (đánh giá bệnh đang tiến triển).
+ TSH siêu nhạy (0,5-4,5
pU/ml): giảm.
+ Độ tập trung I131
tại tuyến giáp sau 24 giờ tăng cao hơn bình thường, giai đoạn bệnh toàn phát có
góc thoát (góc chạy). Lưu ý một số thuốc kháng giáp cũng gây hiện tượng này
(nhóm carbimazol). Nên đánh giá vào các thời điểm 4, 6 và 24 giờ.
-
Siêu âm tuyến giáp: tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc không đồng nhất,
giảm âm. Siêu âm Doppler năng lượng có thể thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp
hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kì tâm thu và tâm trương với các mạch
máu giãn trong tuyến giáp, động mạch cảnh nhất là động mạch cảnh ngoài nảy
mạnh. Trong nhiều trường hơp không điển hình (khởi đầu hoặc điều trị) khó phân
biệt với hình ảnh của Hashimoto.
-
Giải phẫu bệnh: tuyến giáp lớn đều cả hai thùy, tính chất lan tỏa, mềm và tân
sinh nhiều mạch máu. Nhu mô giáp phì đại và tăng sản, gia tăng chiều cao của tế
bào thượng bì và vách nang tuyến, tạo ra các nếp gấp dạng nhú phản ánh tế bào tăng
hoạt động. Sự loạn sản như trên thường kèm thâm nhiễm tế bào lympho, điều này
phản ánh bản chất miễn dịch của bệnh và liên quan đến nồng độ kháng thể kháng
giáp trong máu.
-
Một số các xét nghiệm khác: xạ hình, chụp phim xương chày, ST scan, MRI...
2. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BASEDOW
2.1. Nhận định tình trạng bệnh nhân
2.1.1. Nhân định tình trạng bệnh nhân qua
hỏi bệnh
-
Những triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow, đặc biệt là dấu hiệu cường giáp:
+ Bệnh nhân dễ nóng giận,
dễ xúc cảm, nói nhiều, vận động nhiều nhưng mau mệt.
+ Lo âu sơ sệt, mất ngủ.
+ Run tay, yếu cơ và teo
cơ.
+ Tăng tiết mồ hôi tay.
-
Dấu hiệu tiêu hoá: ăn nhiều, hoặc chán ăn, buồn nôn hay nôn, tiêu chảy hay đại
tiện nhiều lần?
-
Bệnh nhân có hồi hộp, tức ngực không?
-
Gầy, khó chịu nóng và dễ chịu lạnh?
-
Rốỉ loạn sinh dục: phụ nữ có thể rốỉ loạn kinh nguyệt, đàn ông có thể liệt
dương?
-
Tiến triển của bệnh nhân bị bệnh Basedow.
-
Hỏi tiền sử bản thân và gia đình:
+ Tiền sử gia đình về
bướu giáp, cường giáp và suy giáp.
+ Các bệnh tự miễn miễn
khác.
-
Các san chấn về tình cảm và thể chất.
-
Các thuốc đã sử dụng có liên quan đến mắc bệnh.
2.1.2. Nhận định bằng cách quan sát
-
Tình trạng tinh thần bệnh nhân: hay kích thích, hay vận động.
-
Quan sát tuyến giáp: thường tuyến giáp lớn.
-
Quan sát tuyến mắt: thường mắt lồi.
2.1.3. Nhận định bằng cách thăm khám
-
Đo dấu hiệu sống, chú ý mạch và huyết áp bệnh nhân. Thưòng mạch nhanh, tăng hơn
khi gắng sức hoặc xúc động mạnh.
-
Khám tuyến giáp: tuyến giáp lớn cả 2 thuỳ, chắc và mật độ đều, có thể nghe được
tiếng thổi.
-
Khám dấu hiệu run tay, bàn tay ẩm và ướt.
-
Khám tim: tim nhanh, đều có thể có loạn nhịp.
-
Da mỏng mịn và hồng, nóng ẩm, có hồng ban.
-
Khám dấu hiệu lồi mắt do cường giáp: mắt nhắm không khít, song thị hoặc sa mi
mắt và bệnh nhân phàn nàn vì yếu cơ mắt hoặc khô, ngứa mắt ...
-
Thám khám bằng các xét nghiệm: T3, T4, TSH, siêu âm tuyến giáp...
2.1.4. Nhận định bằng cách thu thập các dữ
kiện khác
-
Thu thập qua gia đình bệnh nhân.
-
Qua hồ sơ bệnh án và các thuốc đã sử dụng.
Một số chẩn đoán điều
dưỡng có thể có ở bệnh nhân Basedow như sau:
-
Bệnh nhân dễ nóng giận, dễ xúc cảm do nhiễm độc giáp.
-
Tăng thân nhiệt do tăng chuyển hoá.
-
Run tay, yếu cơ do nhiễm độc giáp.
-
Mặt phừng đỏ, da nóng và ẩm do rối loạn thần kinh thực vật.
-
Nguy cơ xuất hiện cơn bão giáp do điều trị không hiệu quả.
-
Bệnh nhân cần nghỉ ngơi thích hợp và ngủ đầy đủ.
-
Cho ăn uống thức ăn đủ chất dinh dưỡng, dễ tiêu để đạt được hoặc duy trì trọng
lượng cơ thể theo yêu cầu.
-
Chăm sóc về rối loạn tiêu hóa nếu có bất thường.
-
Biết cách chăm sóc và bảo vệ mắt tránh tổn thương giác mạc.
-
Thực hiện các y lệnh đầy đủ và chính xác.
-
Giáo dục súc khoẻ cho bệnh nhân:
+ Bệnh nhân cần biết được
các yếu tố thuận lợi có thể gây bệnh.
+ Biết được diễn tiến và
biến chứng của bệnh.
+ Biết được các phương
pháp điều trị và phương pháp nào là điều trị thích hợp.
2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Không có biện pháp điều
trị nào lành bệnh ngay lập tức, mà sự điều trị thành công có lẽ cần đến việc
điều chỉnh chế độ điều trị theo thời gian.
-
Người điều dưỡng hợp tác với bệnh nhân và gia đình trong việc lập kế hoạch chăm
sóc. Những can thiệp nói chung liên quan đến việc tăng cảm giác thoải mái cho
bệnh nhân trong đời sống hàng ngày. Môi trường yên tĩnh, thuận tiện và mát mẻ
là lý tưởng. Đối với những bệnh nhân nằm viện thì thích hợp hơn là dùng phòng
tách biệt.
-
Bệnh nhân nhập viện nên được tắm rửa thường xuyên, thay ra và được giúp đỡ khi
cần thiết để giữ trạng thái thoải mái và mát mẻ. Giúp bệnh nhân trong những
hoạt động tự chăm sóc, đi lại và giặt giũ sẽ giúp bệnh nhân tiết kiệm được năng
lượng. Những biện pháp làm bệnh nhân thoải mái cũng giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn
mặc dù thuốc giảm đau hoặc an thần cũng cần thiết giúp cho bệnh nhân nghỉ ngơi.
-
Bệnh nhân nên ăn chế độ ăn giàu năng lượng, protein, carbohydrat và nên uống
nhiều nước, nên cung cấp thêm vitamin và chất khoáng đặc biệt vitamin tan trong
nước do khả năng hấp thu bình thường các vitamin này giảm.
- Nếu tiêu chảy, co thắt hoặc tăng nhu động ruột thì nên ăn nhiều bữa với lượng ít
thức ăn. Bệnh nhân tránh ăn thức ăn có nhiều chất xơ và chất tạo hơi. Nên theo
dõi trọng lượng cơ thể đều đặn.
-
Những hoạt động giải trí thích hợp là cần thiết để giúp bệnh nhân giảm lo lắng
và nỗi chán chường vì bị buộc hạn chế hoạt động. Đọc sách, xem ti vi, nghe nhạc
và chơi game sẽ tránh được tình trạng mỏi cơ. Viết thư, may vá và những công
việc tỉ mỉ khác có thể rất khó hoặc làm chán nản nếu bệnh nhân đang gặp những
chấn động chưa ổn định.
-
Nên làm cho bệnh nhân và gia đình yên tâm rang những triệu chứng về tâm lý liên
quan đến bệnh và mất đi khi bệnh giảm. Quá kích thích và cải vã nên được tránh.
Cần giới hạn người đến thăm cũng như thời gian đến thăm. Thông cảm với cách cư
xử của bệnh nhân có thể giúp bệnh nhân tự kiểm soát mình.
-
Hạn chế muối trong chế độ ăn và nằm đầu cao khi ngủ có thể giúp giảm tình trạng
phù quanh mắt. Sử dụng dịch nhỏ mắt sinh lý để tránh bị khô mắt, dùng thuốc mỡ
vào ban đêm, dùng kính màu tránh tình trạng sợ ánh sáng và dùng kính Wraparound
để phòng tổn thương do gió và bụi.
-
Luyện tập những cơ ngoài mắt có thể phòng được chứng song thị.
-
Đánh giá xem tình trạng nhắm mắt có khít không, nếu cần thì khuyên bệnh nhân
dùng những miếng che mắt ít dị ứng khi ngủ. Nên khám mắt thường xuyên để phát
hiện tình trạng tấy đỏ hoặc loét giác mạc.
-
Thực hiện các xét nghiệm và thuốc uống theo đúng y lệnh, tuy nhiên khi sử dụng
các thuốc kháng giáp, điều dưỡng cần có kiến thức thích hợp.
-
Người điều dưỡng chịu trách nhiệm giảng giải cho bệnh nhân hiểu về thuốc và
theo dõi những phản ứng phụ.
-
Khi thời gian nằm viện ngắn, phải chú trọng đến kiến thức cho việc tự chăm sóc.
-
Bệnh nhân nên nhận được những lời chỉ dẫn bằng lời nói và bằng giấy về tất cả
các loại thuốc và phản ứng phụ liên quan.
- Hầu hết thuốc bị phá
hủy nhanh chóng hơn trong tình trạng cường giáp, nên nếu bệnh nhân phải sử dụng
những thuốc khác thì phải điều chỉnh liều lượng phù hợp. Có thể gặp phải tình
trạng rối loạn đông máu vì vậy cần phải đánh giá và theo dõi.
Sử dụng thuốc kháng
giáp
Bảng 18.1.
Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp
Trách nhiệm chính của người
điều dưỡng trong liệu pháp điều trị bằng sodium I131 là hướng dẫn
cho bệnh nhân về liệu pháp điều trị và làm cho bệnh nhân an tâm về sự an toàn
của liệu pháp điều trị (bảng 18.2).
2.4.3. Theo dõi bệnh nhân Basedow
-
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt là sự trở về bình thường của tần số
mạch.
-
Theo dõi hội chứng nhiễm độc giáp.
-
Theo dõi tình trạng mắt, bướu giáp.
-
Theo dõi việc sử dụng thuốc.
-
Theo dõi các biến chứng của bệnh Basedow và biến chứng của thuốc gây ra.
-
Theo dõi chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi của bệnh nhân.
Bảng 18.2. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng I131
trong điều trị ngoại trú
2.4.4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân
-
Bệnh nhân cần biết được các yếu tố thuận lợi có thể gây nên bệnh.
-
Biết được diễn tiến và biến chứng của bệnh.
-
Biết được các phương pháp điều trị và phương pháp nào là điều trị thích hợp.
-
Tránh nhưng sang chấn về thể chất và tinh thần.
-
Tích cực điều trị khi phát hiện bệnh.
-
Kiểm tra sức khoẻ định kỳ để phát hiện bệnh.
2.5. Đánh giá quá trình chăm sóc
Cần đánh giá toàn diện
sau khi thực hiện kế hoạch điều trị và kế hoạch chăm sóc đối với bệnh nhân bị
bệnh Basedow
-
Đánh giá các dấu hiệu sống, cần chú ý đến mạch của bệnh nhân.
-
Đánh giá tình trạng toàn thân.
-
Đánh giá tình trạng tiêu hóa.
-
Đánh giá việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân.
-
Đánh giá các biến chứng xảy ra.
-
Công tác giáo dục sức khoẻ đối với bệnh nhân.
LƯỢNG
GIÁ
1.
Trình bày phân loại của Hội giáp trạng Mỹ về các biểu hiện ở mắt trong bệnh
Basedow.
2.
Dấu hiệu nào sau đây không phải là biểu hiện của dấu thần kinh dễ kích thích
trong bệnh Basedow:
c.
Hay vận động nhưng nhanh mệt
3.
Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc kháng giáp trong bệnh Basedow:
a.
Dùng thuốc cùng thời gian mỗi ngày
b. Không tự tăng hay giảm
liều thuốc
c.
Báo cáo bác sĩ những biểu hiện bất thường khi dùng thuốc
d.
Theo dõi trọng lượng và các dấu hiệu khác hàng ngày
e.
Tất cả các câu trên đều đúng
4.
Đánh dấu x vào câu trả lời đúng
A.
□ Basedow là một bệnh tự miễn
B.
□ Basedow xảy ra chủ yếu ở nam giới
C.
□ Bệnh nhân bi Basedow thường thích chịu nóng hơn lạnh
5.
Đánh dấu x vào cột trả lời đúng để trả lời các câu sau:
|
5.1. Dấu hiệu tiêu hoá
trong hội chứng cường giáp là: |
Đúng |
Sai |
|
A. Ăn nhiều, ăn ngon
miệng |
□ |
□ |
|
B. Dễ bị táo bón |
□ |
□ |
|
C. Hay nôn và buồn nôn |
□ |
□ |
|
5.2. Dấu hiệu tim mạch
trong hội chứng cường giáp là: |
Đúng |
Sai |
|
A. Mạch thường chậm |
□ |
□ |
|
B. Có thể loạn nhịp |
□ |
□ |
|
C. Hay hồi hộp |
□ |
□ |
|
D. Suy tim nếu không
được điều trị |
□ |
□ |
|
E. Khó thở thường xuyên |
□ |
□ |
