THĂM KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THẬN VÀ TIẾT NIỆU - ĐIỀU DƯỠNG NỘI KHOA TẬP 2

 

Bài 1

THĂM KHÁM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG THẬN VÀ TIẾT NIỆU

 

MỤC TIÊU

 

1.       Trình bày được các triệu chứng cơ năng của thận và hệ tiết niệu

2.       Thực hiện được cách khám lâm sàng thận và tiết niệu

 

 

1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

1.1. Thận

- Bình thường ở người có hai thận nằm ở hố sườn thắt lưng, sau phúc mạc. Thận người lớn hình bầu dục, dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng 130-150 gram.

- Thận có liên quan cực trên với xương sườn 11-12, phía trước liên quan tới phúc mạc và các tạng trong phúc mạc.

- Thận được bọc trong một bao sợi, cấu tạo thận gồm hơn một triệu đơn vị Nephron. Mỗi Nephron bắt đầu từ cuộn mao mạch trong bao Bowman.

- Cầu thận có chức năng lọc, các ống lượn và quai Henle có chức năng tái hấp thu và bài tiết. Các ống này họp lại đo vào ống góp, cuối cùng đo vào tiểu đài thận.

- Thận ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không thể cô đặc nước tiểu một cách có hiệu quả. Vì vậy màu sắc nước tiểu có màu vàng nhạt hay trong.

- Trẻ sơ sinh và trẻ em bài tiết một lượng nước tiểu 400 đến 500 ml mỗi ngày. Trẻ lớn và ngưòi lớn thường tiểu khoảng 1500-1600 ml một ngày. Thận cô đặc nước tiểu rất hiệu quả nên nước tiểu có màu hổ phách.

- Đài bể thận:

+ Đài bể thận tạo thành khoang hứng và chứa nước tiểu liên quan với cuống thận.

+ Hệ thống đài thận: các đài nhỏ tiếp từ hai hay nhiều gai thận và đổ vào 2-3 đài lớn trên, giữa và dưới. Các đài lớn đo vào bể thận.

+ Bể thận hình phễu nằm một phần trong thận, một phần ngoài thận, liên quan trực tiếp với cuống thận ở phía trước.

+ Hệ thống đài bể thận có cấu trúc phần lớn là lớp cơ vòng chạy theo hướng từ đài bể thận xuống niệu quản tạo thành nhu động thuận chiều cho sự bài tiết nước tiểu.

 

1.2. Niệu quản

Niệu quản tiếp từ bể thận tới bàng quang dài chừng 25cm. Niệu quản nằm ép sau thành bụng đi thắng xuống eo trên bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đo vào mặt sau bàng quang. Niệu quản có ba chỗ hẹp:

- Đoạn nối tiếp bể thận niệu quản 2 cm.

- Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4 mm.

- Đoạn nối niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 3-4 mm.

Các đoạn khác niệu quản có đường kính lớn hơn.

Niệu quản chia làm 4 đoạn có liên quan với các bộ phận lân cận.

 

1.2.1. Đoạn thắt lưng

Liên quan phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ. Niệu quản đoạn này cùng đi song song xuống hố chậu cùng động tĩnh mạch sinh dục.

 

1.2.2. Đoạn chậu

Bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ chia nhánh 1,5 cm.

 

1.2.3. Đoạn chậu hông

Ở nam, niệu quản lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.

Ở nữ giới, niệu quản khi đi qua đáy dây chằng rộng từ trên xuống bắt chéo động mạch tử cung.

Hình 1.1. Các điểm niệu quản trên và giữa

1.2.4. Đoạn bàng quang (niệu quản thành)

Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống dưới vào trong thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang niệu quản.

Niệu quản có cấu trúc: các lớp cơ dọc ở ngoài cơ vòng ở trong tạo thành nhu động thuận chiều của niệu quản từ trên thận xuống bàng quang.

Về lâm sàng người ta chia làm 3 đoạn:

- Niệu quản trên: có 2 điểm, nằm ở bờ ngoài cơ thắng bụng và đưòng ngang rốn.

- Niệu quản giữa: có 2 điểm, nằm ở bờ ngoài cơ thẳng bụng và đường nối qua 2 gai chậu trước trên.

- Niệu quản dưới (niệu quản thành): nằm ở thành bàng quang.

 

1.3. Bàng quang

Là một tạng rỗng hình chỏm cầu nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng.

Bàng quang có cấu trúc của cơ gồm thớ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa, cơ chéo ở trong tạo nên chức năng bàng quang chứa đựng, mở tháo nước tiểu một cách sinh lý, chủ động. Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo tạo thành ba góc của tam giác bàng quang.

 

1.4. Niệu đạo

Niệu đạo nữ giới đi từ cổ bàng quang ra đáy chậu ở âm hộ. Đưòng đi hơi chếch xuống dưới ra trước song song với âm đạo. Niệu đạo nam giới từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới dương vật, dài 17cm gồm:

- Niệu đạo tuyến tiền liệt ngay dưới cổ bàng quang có tuyến tiền liệt bao quanh.

- Niệu đạo màng xuyên qua cân đáy chậu giữa có cơ thắt vân bao quanh

- Niệu đạo dương vật đi trong vật xốp.

 

1.5. Tuyến tiền liệt

Tiền liệt tuyến là một tuyến tiết tinh dịch dưới cổ bàng quang, quanh niệu đạo. Tuyến tiền liệt ở tuổi hoạt động sinh dục nặng khoảng 20-25 gram, có vỏ xơ mỏng bọc quanh tuyến.

Hình 1.2. Hình ảnh thận và hệ tiết niệu (Medical-Surgical Nursing, Priscilla Lemone-Karen M. Burke, 1996)

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Khám lâm sàng hệ tiết niệu bao gồm khám thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo, ở nam giới còn khám thêm tiền liệt tuyến. Khám hệ tiết niệu cần khám có hệ thống từ trên xuống dưới theo thứ tự giải phẫu. Ngoài ra, cũng như các cơ quan khác khi khám hệ tiết niệu phải phối hợp thăm khám toàn thân.

 

2.1. Triệu chứng cơ năng

2.1.1. Cơn đau quặn thận

Đặc điểm cơn đau xuất phát thường ở vùng thắt lưng, vùng sườn lưng khởi phát đột ngột từng cơn dễ nhận biết. Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh nhân lao động nặng, gánh vác, đi xa (khi gắng sức). Mức độ có thể đau dữ dội vã mồ hôi, co chân gập người, hay ưỡn người tỳ lên thành giường. Cơn đau sườn lưng, thắt lưng lan xuống hố chậu ra bộ phận sinh dục ngoài.

Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ, cơn đau dịu đi khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau. Cơn đau cũng thường tái diễn.

Những dấu hiệu kèm theo cơn đau thận: bệnh nhân thường mót rặn, buồn đái, đái dắt, nôn hay buồn nôn, bụng trướng không trung tiện được.

Khi đang có cơn đau khám vùng thắt lưng thấy: co cứng cơ cột sống, thắt lưng. Khám bụng: phản ứng thành bụng nửa bụng bên đau.

Thể không điển hình: trường hợp bệnh nhân chỉ đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ hàng ngày, hàng tuần.

Đau lưng: phân biệt đau cột sống, đau bụng dưới sườn như đau hố chậu phải, phân biệt viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ.

Cơn đau thận cần được xác định bằng các phương pháp cận lâm sàng: X quang, siêu âm, chụp niệu quản ngược dòng ...

Nguyên nhân: 2/3 trường hợp do sỏi tiết niệu, trong đó chủ yếu là sỏi niệu quản. Dị dạng bẩm sinh là nguyên nhân thứ hai sau sỏi tiết niệu, hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, ứ nước đài bể thận. Nguyên nhân khác như cục máu đông ở niệu quản do ung thư, khối u đưòng tiết niệu, u ngoài đường tiết niệu (u tử cung). Cơn đau quặn thận cần chẩn đoán phân biệt với:

+ Cơn đau quặn gan.

+ Viêm ruột thừa ở bên phải.

+ Thai ngoài tử cung.

+ Thủng tạng rỗng, tắc ruột.

+ Viêm tụy cấp.

 

2.1.2. Cơn đau vùng tiểu khung và bộ phân sinh dục

Bệnh nhân đau ở vùng dưới rốn, vùng bàng quang và vùng tiểu khung, các cơn đau có nguồn gốc tiết niệu có đặc điểm như sau:

- Cơn đau âm ỉ, nặng nề khởi phát và diễn biến thường kèm theo các rối loạn tiểu tiện: đái dắt, đái buốt, đái ra máu.

- Cơn đau bàng quang liên quan đến tiểu tiện khẩn cấp thường nhận thấy ở bệnh nhân có sỏi niệu đạo, u tiền liệt tuyến.

- Đau do u tiền liệt tuyến là những cơn đau ở vùng hậu môn trực tràng, vùng đáy chậu. Cơn đau thường táng lên khi ngồi hay đi ngoài.

- Đau tinh hoàn, mào tinh hoàn thường rất dữ dội từ bìu lan lên tới bẹn, hố chậu, thắt lưng.

 

2.1.3. Hội chứng kích thích

2.1.3.1. Đái dắt

Bình thường đi tiểu tiện chỉ khoảng 4-6 lần /ngày và không đái đêm. Đái dắt là hiện tượng luôn cần đi tiểu mặc dù vừa mới đi tiểu xong, đái nhiều lần trong ngày mỗi lần ít nước tiểu và nhất là đi tiểu về đêm, đôi khi cần tiểu gấp.

Nguyên nhân đái dắt rất đa dạng:

- Kích thích bàng quang do viêm bàng quang, dị vật, u tiểu khung.

- Ứ đọng nước tiểu trong bàng quang do u phì tiền liệt tuyến, túi thừa.

- Thay đổi thành phần nước tiểu (kiềm tính), đái ra phosphat.

- Do nguyên nhân thần kinh (cảm động) hay nội tiết (trong giai đoạn dậy thì).

 

2.1.3.2. Đái buốt

Là cảm giác đau rát khi đi tiểu, biểu hiện lâm sàng từ cảm giác đau, tức, nóng rát đến cảm giác buốt như châm trong bàng quang và lan theo niệu đạo khi đi tiểu.

Đái buốt luôn kèm theo đái rắt nguyên nhân hay gặp:

- Viêm bàng quang, thành bàng quang phù nề nên có cảm giác đái buốt cuối bãi.

- Viêm niệu đạo đái buốt khi dòng nước tiểu đi qua niệu đạo: đái buốt đầu bãi.

- Sỏi bàng quang: đái buốt cuối bãi dữ dội lan theo niệu đạo và dương vật.

 

2.1.4. Hội chứng tắc nghẽn

2.1.4.1. Đái khó

Đái khó là sự đái ra không hết nước tiểu trong bàng quang nên tiểu tiện phải rặn, tia nhỏ không mạnh, không thành tia và nước tiểu giỏ giọt xuống chân, đái lâu vẫn còn cảm giác không hết nước tiểu. Đái khó là hậu quả của sự mất cân bằng của lực đay cơ bàng quang và động tác mở cổ bàng quang cơ thắt vân niệu đạo. Ngoài ra còn có nguyên nhân niệu đạo không lưu thông.

Biểu hiện lâm sàng đái khó khi có ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, nhưng không căng: sau mỗi lần đi tiểu lượng nước tiểu còn ứ đọng dưới 100ml, hiện tượng này diễn ra rất lặng lẽ, nhưng thường có nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Đái khó bàng quang căng (nước tiểu ứ đọng trên 300ml) bệnh nhân cảm thấy khó chịu, tính tình thay đổi hay lo âu, cáu gắt, mệt mỏi, không dám ăn uống.

 

2.1.4.2. Bí tiểu

Bí tiểu là hiện tương ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, bệnh nhân mót đái dữ dội mà không đái được, nước tiểu tiếp tục được thu thập ở bàng quang làm thành bàng quang giãn ra và gây nên cảm giác tức, khó chịu. Bí đái khác với vô niệu, vô niệu là không có nước tiểu trong bàng quang, theo dõi trong hàng giờ/ngày, thông bàng quang không có nước tiểu (bình thường 40-60 ml/h) do thận ngừng bài tiết. Bí đái hoàn toàn diễn ra cấp tính, bệnh nhân mót tiểu dữ dội, đau vùng dưới rốn dãy dụa có rặn nhưng không đi được. Cầu bàng quang căng to sò nắn căng làm tăng cảm giác đau tức, khó chịu và buồn đái.

Bí đái không hoàn toàn là các trường hợp sau mỗi lần đi tiểu vẫn còn ứ đọng nước tiểu trong bàng quang trên 300ml, luôn sờ thấy cầu bàng quang.

Các dấu hiệu chính của bí tiểu cấp là: không có nước tiểu trong nhiều giờ và bàng quang căng. Những bệnh nhân đang chịu ảnh hưởng của thuốc tê và thuốc giảm đau có thể chỉ cảm thấy tức vùng hạ vị, nhưng những bệnh nhân tỉnh táo có thể thấy đau rất nhiều khi bàng quang căng. Khi bí tiểu dữ dội, bàng quang có thể giữ khoảng 2000 đến 3000 ml nước tiểu.

Bí tiểu có thể là hậu quả của sự tắc nghẽn niệu đạo, tổn thương do phẫu thuật, tổn thương thần kinh cảm giác và vận động của bàng quang, tác dụng phụ của thuốc và sự lo lắng của bệnh nhân.

 

2.1.4.3. Đái không chủ động (đái rỉ)

Đó là hiện tượng nước tiểu chảy ra, bệnh nhân không tự chủ được có thể bệnh nhân biết hay không biết. Đái rỉ còn xảy ra khi gắng sức, hoặc rỉ nước tiểu liên tục ở trẻ em gái do niệu quản lạc chỗ đổ thấp. Rỉ nước tiểu liên tục ở người già do rối loạn chức náng bàng quang cơ thắt bởi các tổn thương ở não (khối u, tai biến mạch máu não, hội chứng Parkinson).

 

2.1.4.4. Những dạng lâm sàng khác

- Đái vội

- Đái dầm về ban đêm ...

 

2.1.5. Đái ra máu

Đái ra máu là khi đi tiểu nước tiểu màu đỏ có hồng cầu, đếm cặn Addis số lượng hồng cầu > 500.000 hc/phút. Phân biệt nước tiểu đỏ nhưng không phải đái ra máu: mầu đỏ của thức ăn đồ uống, do thuốc rifampicin, phenothiazin, hay các trường hợp đái ra huyết sắc tố do các bệnh vỡ hồng cầu.

Nhìn bằng mắt thường nước tiểu đỏ, đái ra máu tươi và máu cục. Diễn biến tăng lên khi bệnh nhân đái ra máu có kèm theo cơn đau thắt lưng. Khi đái ra máu thẫm màu đổi dần thành màu nâu, sau đó màu vàng là thương tổn chảy máu tự cầm và đã ổn định.

Cách khởi phát: đột ngột không có triệu chứng gì báo trước hay đái ra máu xuất hiện sau cơn đau quặn thận, sau đợt lao động, đi xa, sau chấn thương thận bàng quang niệu đạo.

Với nghiệm pháp 3 cốc có thể nhận định được vị trí các thương tổn.

- Ba cốc đỏ như nhau: đái ra máu toàn bãi, thương tổn ở niệu quản, thận.

- Cốc thứ nhất đỏ: đái ra máu đầu bãi, thương tổn ở niệu đạo, bàng quang.

- Cốc thứ ba đỏ: đái ra máu cuối bãi, tổn thương ở bàng quang.

Đái ra máu nguyên nhân tiết niệu thưòng biểu hiện đái ra máu đỏ tươi và máu cục tuy không thường xuyên nhưng rất đặc hiệu.

 

Bảng 1.1. Một số nguyên nhân chính thường gây đái ra máu

Cơ quan	Tổn thương	Lâm sàng
Thận, niệu quản	Ung thư thận Các khối u thận niệu quản Sỏi thận, niệu quản Lao thận	Đái ra máu toàn bãi Đái ra máu toàn bãi khi vận động Đái ra máu kéo dài, từng đợt
Bàng quang	U, ung thư bàng quang	Đái ra máu cuối bãi, toàn bãi Đái ra máu cuố'i bãi, đái buố't, đái dắt
Tuyến tiền liệt	U tuyến tiền liệt Sỏi, viêm tuyến tiền liệt	Hội chứng đường tiết niệu thấp Đái ra máu đầu bãi
Niệu đạo	Sỏi niệu đạo Viêm niệu đạo	Đái ra máu đầu bãi, đái buốt, đái dắt

 

 

2.1.6. Đái ra mủ

Quan sát nước tiểu đựng trong cốc thủy tinh trong: nước tiểu đục (nước tiểu vẩn đục hay nước tiểu đục như nước vo gạo, như sữa).

- Phân biệt nước tiểu đục trắng do đái ra cặn phosphat: khi nhỏ acid acetic nước tiểu sẽ trong và lắng cặn.

- Nước tiểu đục trắng do đái ra albumin: khi hơ nóng albumin sẽ đông vón.

- Đái ra Urat: khi đun nóng nước tiểu sẽ trong.

- Đái ra mủ khi nước tiểu vẩn đục, mủ trắng có bạch cầu thoái hoá, đếm cặn Addis số lượng bạch cầu 5000 bc /phút.

- Nhiễm khuẩn tiết niệu với các vi khuẩn gây bệnh chỉ xác định khi các xét nghiệm vi sinh vật có số lượng vi khuẩn trên 105/ml. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở đường tiết niệu như E Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.

- Đái ra mủ và nhiễm khuẩn tiết niệu không phải bao giờ cũng đi đôi với nhau. Đái ra mủ không có nhiễm khuẩn (không có vi khuẩn trong nước tiểu) chiếm 20-25% các trường hợp bệnh lý tiết niệu thường gặp do sỏi, do dị dạng bẩm sinh.

 

2.2. Triệu chứng toàn thân

- Cơ thể gầy sút nhanh, thể trạng suy sụp thường gặp ở bệnh nhân bị bệnh tiết niệu. Chủ quan người bệnh biết giảm cân, mỏi mệt chán ăn, mất ngủ.

- Thiếu máu, mất nước điện giải như trong các bệnh viêm đài bể thận ứ nước, ứ mủ thận, suy thận, ure máu cao, ung thư.

- Sốt cao kéo dài 38-39,50C. Những cơn sốt hay đợt sốt kéo dài không giải thích được nguyên nhân cũng có thể là dấu hiệu của ung thư thận.

- Phù: đặc điểm của phù do bệnh thận là phù mặt trước, sau đó phù chân, cuối cùng là phù toàn thân, nghĩ ngơi không hết phù.

- Tim mạch: nghe tiếng tim nhỏ, nhanh hoặc tiếng cọ màng ngoài tim khi tăng ure máu. Tăng huyết áp thường gặp trong các bệnh lý cầu thận...

- Soi đáy mắt: tổn thương trong bệnh thận mạn có tăng huyết áp.

 

2.3. Triệu chứng thực thể

Khám hệ tiết niệu: nguyên tắc khám toàn diện, khám cả hệ tiết niệu và sinh dục. Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa đùi hơi thấp.

Nhìn nhịp thở bụng, hình dạng bụng, hố chậu, dưới rốn, so sánh cả hai bên, nhận xét sự thay đổi.

Sò nắn là chủ yếu, đánh giá thành bụng, phát hiện điểm đau, phát hiện khối u vùng thắt lưng với các tính chất: kích thước, hình dáng, mật độ, bề mặt, bờ, di động theo nhịp thở và các bộ phận xung quanh.

 

2.4. Các nghiệm pháp khám thận to

2.4.1. Nghiệm pháp chạm thắt lưng

Cách khám: khám bên nào thì người thầy thuốc đứng cùng bên với người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận (góc sườn lưng). Bàn tay kia đặt phía trên bụng song song với bò sườn hay dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to. Bàn tay dưới áp sát vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống, bình thường không có cảm giác gì. Nếu thận to sẽ có cảm giác môt khối u chạm xuống bàn tay dưới: dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính.

Hình 1.3. Nghiệm pháp chạm thắt lưng

2.4.2. Nghiệm pháp bập bềnh thận

Bàn tay đặt dưới vùng sườn lưng hất nhẹ lên từng đợt và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống. Nếu thận to sẽ thấy thận bập bềnh giữa hai bàn tay: được gọi là dấu hiệu bập bềnh thận dương tính.

Có thể khám một bàn tay: ngón tay cái phía trước, bốn ngón kia phía sau ép vào vùng sườn lưng. Nếu thận to khi bệnh nhân thở sẽ thấy thận di động lên xuống trong lòng bàn tay. Thường áp dụng khi khám thận trẻ em.

Thận to định nghĩa theo lâm sàng là có dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính, hoặc X-quang, siêu âm phát hiện một vùng thận hay toàn bộ thận tăng khối lượng.

Khám thực thể dấu hiệu chạm thận dương tính cần phân biệt với thận sa (thận không to), các khối u thượng thận, u sau phúc mạc, bên phải phân thùy gan to, bên trái lách to. Ngược lại khám thực thể cũng có khi khó phát hiện thận to vì khối cơ thắt lưng dày ở người béo.

Thận to được chú ý phát hiện từ triệu chứng tiết niệu (đái máu, đau thắt lưng thể trạng toàn thân suy sụp) hay cũng có thể qua khám X-quang, siêu âm phát hiện thận to nhờ khám sức khoẻ hàng loạt.

Hình 1.4. Nghiệm pháp bập bềnh thận

2.5. Khám cầu bàng quang

Khi bệnh nhân bí đái có hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu thấp. Bàng quang cáng ở ngay trên xương mu, dưới rốn và nổi lên một khối u tròn bằng quả cam ở vùng hạ vị hay lên tận rốn.

- Khối u tròn đỉnh lồi lên trên, ranh giới rõ, gõ đục, khối u căng và không di động.

- Ấn vào gây cảm giác buồn đi tiểu.

- Khi thông nước tiểu chảy ra và khối u đó mất.

- Thăm trực tràng hay âm đạo thấy khối u tròn căng và nhẵn.

- Phân biệt với khối u vùng tiểu khung: có thai, u xơ tử cung, u nang buồng trứng

 

2.6. Khám tuyến tiền liệt

Chủ yếu thám trực tràng tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng và gấp. Ngưòi khám đứng giữa hai đùi hay bên phải. Dùng ngón tay trỏ có gáng và bôi nhiều dầu trơn để thăm khám.

- Bình thường tiền liệt tuyến trên dưới 20 gam, mật độ mềm, căng như cao su, có rãnh giữa phân biệt hai thuỳ, ranh giới rõ, ấn không đau.

- U phì đại lành tính tiền liệt tuyến: sờ thấy khối u to đường kính trên 3-4cm, hay to bằng quả chanh trên 30 gam mật độ mềm căng, mất rãnh, ranh giới không rõ.

- Ung thư tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến rắn hay là một khối u rắn chắc không cân đối, ranh giới không rõ, không di động.

 

2.7. Khám vùng bìu bẹn

Chủ yếu là khi bệnh nhân có bìu to. Bình thường cả khối chỉ to bằng nắm tay, cân đối hai bên, da rất chun, mềm mại.

Những thay đổi trông thấy được: biến dạng bìu to hẳn lên, mất cân đối có khi to một bên, da thay đổi về màu sắc phù nề, sưng đỏ hay có ổ loét ở một vùng.

Sờ nắn chủ yếu bằng ngón tay cái và đối chiếu với 3 hay 4 ngón tay khác của một bàn tay hay hai bàn tay cầm cả hai bên.

- Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn: bình thường lớp da màng tinh hoàn có thể kẹp được giữa hai ngón tay. Khi có nước trong màng tinh hoàn hay khi tinh hoàn quá to ta không thể làm được dấu hiệu này.

- Sờ mào tinh hoàn và tinh hoàn: bình thường sờ được mào tinh hoàn như cái mũ chụp lên mào tinh hoàn. Mào tinh hoàn mềm nhẵn không đau, tinh hoàn mềm hình bầu dục nhẵn không đau.

- Sờ thừng tinh: như một sợi dây chắc chắn, lán dưới tay và các mạch máu tĩnh mạch cũng mềm dễ bóp dẹt.

- Soi ánh sáng: dùng đèn pin chiếu ánh sáng xuyên qua hay không chứng tỏ chứa tổ chức đặc hay lỏng.

 

2.8. Một số yếu tố cần thiết khi khám hệ thống thận tiết niệu

- Hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng: bệnh sử có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán, nhiều khi nhờ bệnh sử người khám có các dữ kiện cần cho phát hiện bệnh. Cần nhấn mạnh các điểm sau:

- Yếu tố gia đình: có những bệnh lý có tính chất gia đình như thận đa nang, sỏi niệu nhất là sỏi Cystin, Xanthin, các dị tật bẩm sinh như tinh hoàn ẩn, bất thường lỗ tiểu.

- Yếu tố tiền sử: có những bệnh hiện tại là dạng tái phát của một bệnh trước đó như sỏi thận, lao thận, tinh hoàn teo do quai bị.

- Yếu tố nghề nghiệp: một số bệnh lý có liên quan với nghề nghiệp như u độc bàng quang ở những người tiếp xúc với hóa chất độc.

 

3. GIỚI THIÊU MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM BẰNG DỤNG CỤ

Thăm khám hệ tiết niệu có phần yêu cầu thăm khám bằng dụng cụ chuyên khoa: các ống thám dò, các máy nội soi.

 

3.1. Thăm khám niệu đạo bàng quang

3.1.1. Dụng cụ

Các ống thông (sonde) niệu đạo bàng quang: ống thông mềm bằng cao su (màu vàng hay đỏ), hoặc chất dẻo tong hợp (màu trắng).

- Ống thông đầu thẳng, ống thông Nelaton có lổ bên, ống thông Harris, Robinson đầu thẳng có hai lổ bên.

- Ống thông đầu cong: ống thông Tieman dùng để thông bàng quang trong các trường hợp bí đái do u phì đại lành tính tiền liệt tuyến, hẹp cổ bàng quang.

- Ống thông Foley đầu thẳng và đầu cong có bóng ở đầu để giữ ống thông tại bàng quang. Ống thông Folley có loại một dòng hoặc loại hai dòng để truyền dung dịch rửa bàng quang và dẫn lưu.

- Các loại ống thông: Pezzer đầu có quả cầu dẹt có lô ở bên. Ông thông Malecot đầu phình có rãnh bên.

Kích thước các ống thông:

- Ống thông niệu đạo bàng quang có chiều dài 40 cm.

- Ống dẫn lưu có chiều dài 35 cm.

- Đường kính các ống thông tương đương 1/3 mm.

Que nong thường dùng để thám khám niệu đạo, làm bằng thép không gỉ hay mạ kền. Que nong có hình cong 1/3 đường tròn hay chỉ cong ở đầu, thuận theo chiều cong chủ yếu của niệu đạo nam giới. Chiều dài que nong khoảng 35cm. Đường kính 1/6 mm.

 

3.1.2. Thông bàng quang

Sau khi khám bệnh nhân cần đánh giá sự lưu thông của niệu đạo bàng quang phải tiếp tục thám dò niệu đạo bàng quang.

- Dụng cụ: phải chuẩn bị trước dụng cụ vô khuẩn. Các ống thông cao su chất dẻo có thể hấp ẩm hoặc luộc sôi 1000C trong 15 phút. Một số ống thông niệu đạo có tráng Silicon phải được tiệt khuẩn, bảo quản trong tủ oxyde ethylen hay dung dịch Cidex. Hiện nay ống thông có tráng Silicon được đặt kín trong bao nylon hai lần tiệt khuẩn bằng tia gamma dùng một lần, tránh nhiễm khuẩn, AIDS.

- Khi thám khám ngưòi khám hay phụ khám đi găng tay, sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài, lật bao qui đầu (hoặc tách môi lớn) sát khuẩn rồi bơm gel vào niệu đạo.

- Lấy ống thông đã chọn, rút từ bao nylon bôi trơn gel vào ống thông.

Tay trái dựng đứng dương vật (tách môi lớn âm hộ ở nữ).

Tay phải đưa ống thông vào miệng sáo, đẩy nhẹ vào niệu đạo cho đến khi thấy nước tiểu chảy ra, bình thường nước tiểu vàng trong. Sau đó hạ thấp ống thông và bỏ vài ml nước tiểu đầu bãi, lấy nước tiểu giữa dòng để xét nghiệm.

- Thông bàng quang không chạm tay vào ống thông: dùng kìm cặp đẩy ống thông vào bàng quang.

- Các trường hợp thông bàng quang khó nên cho một ngón tay trỏ bàn tay trái vào trực tràng để xác định vị trí đầu ống thông và đẩy đầu ống thông về phía thành trước niệu đạo tránh gây tổn thương cho niệu đạo màng, niệu đạo tiền liệt tuyến.

- Thông bàng quang bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt: dùng ống thông dầu cong Tieman.

 

3.1.3. Nong niệu đạo

Nong niệu đạo vẫn còn có chỉ định trong các trường hợp hẹp niệu đạo sau chấn thương, di chứng hẹp niệu đạo do viêm, mo chít hẹp niệu đạo.

- Dụng cụ: dùng que nong Beniquee chọn số nòng từ 12-40B.

- Nguyên tắc: vô khuẩn và không gây sang chấn thêm niệu đạo.

- Kỹ thuật: tay trái giữ dựng đứng dương vật, tay phải làm thủ thuật đưa que nong vào miệng sáo, cho que nong trượt qua niệu đạo trước, hạ dần que nong xuống thấp vượt qua niệu đạo sau vào co bàng quang.

Trường hợp chít hẹp niệu đạo dùng que nong hình chỉ dẫn đường hoặc đặt ống thông Council như một que nong để nong rộng niệu đạo.

 

3.2. Nội soi tiết niệu

Từ đầu thế kỷ 20, M. Nitze đã sử dụng thiết bị soi sáng để soi bàng quang: máy soi bàng quang. Máy soi bàng quang gồm:

Hệ thống thấu kính, hệ thống chiếu sáng, đầu ống soi có bóng đèn nhỏ 6V, hệ thống ống dẫn. Hệ thống máy soi được lồng trong ống thông kim loại có thể đưa qua niệu đạo vào bàng quang và đưa các ống thông niệu quản, các dụng cụ can thiệp vào bàng quang như dao đốt, kìm sinh thiết, kìm gắp dị vật.

Máy soi thế hệ mới phát hiện các thương tổn ở bàng quang, lỗ niệu quản qua đó can thiệp các thương tổn thuận lợi hơn. Các máy soi thông dụng hiện nay: Karl Storz, Wolf, Olympus.

 

3.2.1. Các ống thông niệu quản

Các ống thông niệu quản bằng chất dẻo có nhiều loại. Các ống thông đều có vạch chia từng cm để biết độ dài đưa lên niệu quản. Ống thông đều cản quang.

Các ống thông đặt trong niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên bể thận: Ống thông chữ J hay ống thông cong cả hai đầu.

Ống thông đưa lên niệu quản để lấy sỏi niệu quản có lưới kim loại để hứng sỏi: Ống thông Dormia, Zeiss.

 

3.2.2. Soi niệu đạo bàng quang

Là phương pháp khám qua máy soi niệu đạo hay máy soi bàng quang nhìn thấy trực tiếp các thương tổn của niệu đạo hay bàng quang. Có thể gián tiếp biết các thương tổn ở bàng quang do khối u, chảy máu, viêm cấp hoặc mãn tính.

 

3.2.3. Nội soi can thiệp

Các phương pháp nội soi tiết niệu đã được mở rộng để can thiệp điều trị có hiệu quả cao: soi niệu đạo bằng máy để cắt hẹp niệu đạo, van niệu đạo bẩm sinh. Cắt nội soi u phì đại lành tính tiền liệt tuyến là một bước phát triển kỹ thuật nội soi.

- Nội soi niệu quản thận:

Với máy soi niệu quản kim loại 9,5-12,5 inch hoặc các soi mềm 7-9 inch có thể tiến hành soi niệu quản thận để chẩn đoán các thương tổn và chảy máu đưòng tiết niệu trên (đài bể thận và niệu quản) cũng như điều trị chít hẹp niệu quản mắc phải hay bẩm sinh và đặc biệt là tán sỏi niệu quản, cắt đốt khối u bể thận niệu quản.

- Nội soi qua da:

Khác với nội soi ngược dòng, nội soi qua da cho phép đi xuôi dòng để chẩn đoán và điều trị can thiệp các bệnh trong đài bể thận và đoạn trên của niệu quản.

Bước quan trọng là dưới sự hướng dẫn của siêu âm và X-quang định vị nhờ tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch hai ống thông niệu quản đặt trước rồi chọc kim chính xác vào đài dưới, bể thận, luồn nòng kim loại vào bể thận và nong rộng dần đến 28-30 inch. Đặt máy soi bể thận Nephroscope cùng hệ thống tán sỏi với đầu dò siêu âm để tán sỏi lớn đài bể thận, đầu dò nhỏ tán sỏi kẹt niệu quản hay dao cắt đoạn hẹp khúc nối niệu quản.

 

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày được các triệu chứng cơ năng của thận và hệ tiết niệu.

2. Thăm khám được các cơ quan thuộc hệ thống thận và tiết niệu.

 

* Trong Quyển sách Điều dưỡng nội tập 2, có 22 bài chăm sóc sẽ được cập nhật đầy đủ. Tài liệu là sách đã cũ, Blog Học Chia sẻ  chỉ cập nhật bài viết nguyên bản chưa cập nhật mới về các số liệu. Hy vọng chỉ giúp các bạn về kiến thức nền cơ bản. Chúng ta cần tìm hiểu bài trên mục lục hãy chọn vào tên bài, sẽ chuyển đến bài chăm sóc cần đọc.

* Bạn có thể Đọc thêm:

- Điều dưỡng nội tập 1. - Điều dưỡng nội tập 2. - Phác đồ điều trị bệnh tim mạch năm 2018 (Toàn tập 86 Phác đồ điều trị tim mạch 2018) - Danh mục dược lý của thuốc đầy đủ của Blog Học Chia sẻ. - Thuốc Taxotere (Docetaxel) - Thông tư số 51/2017/TT-BYT Ngày 29/12/2017 Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ. - Bài 1.Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng thận và tiết niệu - Bài 2. Chămsóc bệnh nhân viêm cầu thận cấp - Bài 3. Chăm sóc bệnh nhân hội chứng thận hư