CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN CẤP - ĐIỀU DƯỠNG NỘI KHOA TẬP 2
Bài 2
CHĂM SÓC BỆNH
NHÂN VIÊM CẦU THẬN CẤP
MỤC TIÊU
1.
Trình bày được các đặc điểm về lâm sàng,
cơ chế bệnh sinh và biến chứng của viêm cầu thận cấp
1. BỆNH HỌC VIÊM CẦU
THẬN CẤP
Viêm cầu
thận cấp là biểu hiện lâm sàng của một thương tổn viêm cấp của những cầu thận,
đặc trưng với sự xuất hiện đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù và tăng
huyết áp. Viêm cầu thận cấp rất hiếm xảy ra trước hai tuổi, thường gặp ở trẻ
con từ 3 đến 8 tuổi, trẻ nam thường gặp hơn nữ. Tỷ lệ nam /nữ khoảng 2/1. Viêm
cầu thận cấp không chỉ là một bệnh đơn thuần mà là một hội chứng gọi là hội chứng
cầu thận cấp. Lý do là vì bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương
mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát sinh không chỉ do sau nhiễm liên cầu mà có
thể sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virus hay do dị ứng một số chất. Hội chứng viêm
cầu thận cấp còn biểu hiện thứ phát ở các bệnh như lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng
thấp, viêm quanh nút động mạch.
Viêm cầu
thận cấp ác tính trước kia còn được gọi là viêm cầu thận tiến triển nhanh. Tên
gọi này đặc trưng có quá trình tiến triển của bệnh là nhanh, tử vong sớm do suy
thận, ít khi qua khỏi trong vòng 6 tháng.
Viêm cầu
thận sau nhiễm liên cầu khuẩn được coi là mẫu hình của hội chứng viêm cầu thận
cấp. Bệnh thường xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn ở họng, hoặc ngoài da, cơ chế'
miễn dịch phức tạp. Vi khuẩn gây bệnh là liên cầu tan huyết bêta nhóm A, chủng
(type) 12. Các chủng khác (1, 2, 4, 18, 25, 49, 55, 57, 60) cũng có thể gây bệnh
nhưng hiếm gặp hơn. Thường chủng 4, 12, 24 nếu là nhiễm khuẩn ở họng. Chủng 14,
19, 50, 55, 57 nếu là nhiễm khuẩn ngoài da (khác với thấp khớp cấp chủng liên cầu
nào cũng có thể gây bệnh). Kháng nguyên là protein M của màng tế bào liên cầu.
Để lý giải sự khác biệt này nhiều tác giả cho rằng chỉ có một số chủng liên cầu
là kháng nguyên có tính ái thận hoặc là do người bệnh có sự nhạy cảm đặc hiệu.
Viêm cầu
thận cấp sau nhiễm liên cầu không được biết một cách tuyệt đối vì nhiều trường
hợp bệnh được giữ điều trị ngay tuyến trước. Tần suất bệnh giảm dần ở các nước
công nghiệp hiện đại, nhưng vẫn còn thường gặp ở các nước nhiệt đới (Châu Phi,
vùng Caraibes, Nam Mỹ). Bệnh xuất hiện dưới dạng tản phát, hoặc thành từng vụ dịch,
đặc biệt ở những nơi đời sống vệ sinh thấp kém.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Nhiễm liên cầu tan huyết beta nhóm A, thường xảy ra sau khi
bị nhiễm liên cầu ở da và họng.
- Một số vi khuẩn khác cũng có thể gây bệnh như tụ cầu, phế cầu.
- Do dị ứng với thuốc, các thức ăn.
Về cơ chế
của viêm cầu thận cấp có thể tóm tắt theo sơ đồ sau:
 |
Hình 2.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của viêm cầu
thận cấp |
1.3. Biểu hiện lâm
sàng và cận lâm sàng
Bệnh
thường gặp ở trẻ em và xuất hiện sau một đợt nhiễm khuẩn ở họng hoặc ngoài da từ
7-15 ngày. Nhiễm khuẩn ngoài da thường ủ bệnh dài ngày hơn. Các bệnh nhiễm khuẩn
ở răng cũng có thể dẫn đến viêm cầu thận cấp. Viêm cầu thận cấp cũng có thể xảy
ra ở nhiễm virut, tụ cầu hoặc do các bệnh khác.
Khởi
phát thường đột ngột, có thể có dấu hiệu báo trước như mệt mỏi, chán ăn, cảm
giác tức mỏi vùng hông cả hai bên. Cũng có bệnh nhân đến còn triệu chứng sốt,
viêm họng, viêm da.
Giai
đoạn toàn phát biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng sau:
- Phù: lúc đầu thường xuất hiện ở mặt như nặng mi mắt, có thể
qua khỏi nhanh nhưng cũng có thể lan xuống chi rồi toàn thân. Phù mềm, trắng, ấn
lõm để lại dấu ấn ngón tay. Phù quanh mắt cá, mặt trước xương chày, mu bàn
chân. Có thể phù toàn thân ở bụng, lưng, bộ phận sinh dục. Nặng hơn có thể co
trướng, tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp, phù não. Phù nhiều hay ít còn phụ
thuộc vào chế độ ăn uống.
- Đái ít hoặc vô niệu: xuất hiện sớm, bệnh nhân thưòng chỉ
đái được 500-600 ml/24 giờ.
- Đái máu: thưòng xuất hiện sớm cùng với phù. Đái máu đại thể,
nước tiểu đỏ hoặc sẫm màu khi hồng cầu niệu trên 300.000/phút. Hoặc đái máu vi
thể, có hồng cầu niệu nhưng không nhiều. Hồng cầu thường méo mó, vỡ thành mảnh,
nhược sắc. Trụ hồng cầu là một dấu hiệu đặc trưng chứng tỏ hồng cầu là từ thận
xuống. Đái máu đại thể thường khỏi sớm nhưng đái máu vi thể thường kéo dài. Hồng
cầu niệu có khi 3 tháng mới hết. Do đó phải theo dõi dài ngày, 3 tháng phải xét
nghiệm lại nước tiểu một lần.
- Cao huyết áp: trên 60% bệnh nhân có tăng huyết áp. Tăng cả
huyết áp tâm thu và tâm trương. Phù phổi cấp là một tai biến thường gặp do tăng
huyết áp.
- Suy tim có thể gặp, nhưng nếu có thì tiên lượng xấu, có thể
suy tim trái do cao huyết áp, hay suy tim toàn bộ do giữ muối và giữ nước.
+ Thường
có thiếu máu nhẹ, bình sắc hoặc nhược sắc.
+ Tốc
độ máu lắng tăng.
- Tăng
các kháng thể:
+
Kháng Streptolysin O (ASLO)
+
Kháng Streptokinase (ASK)
+
Kháng Nicotinyladenin Dinucleotidase (ANADAZA)
+
Kháng Hyaluronidase (AH)
- Tăng
ASLO rất đặc hiệu cho nhiễm khuẩn liên cầu ở họng nhưng ở nhiễm khuẩn ngoài da
thì ít đặc hiệu hơn. ASLO thường tăng trước các men khác, cho nên cần xác định
nhiều men và lập lại nhiều mới đủ khang định chẩn đoán.
- Sản phẩm giáng hóa của fibrin tăng. Có xuất hiện trong nước
tiểu và tăng trong huyết tương là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán, điều trị
và tiên lượng. Cần xét nghiệm sớm và nhiều lần. Là một biểu hiện của quá trình
đông máu trong mạch của cầu thận. Đây là một chỉ tiêu để chỉ định điều trị bằng
heparin. Khi sản phẩm giáng hóa của fibrin giảm là thể hiện quá trình viêm ở cầu
thận đã được hồi phục.
- Urê, creatinin máu tăng, biểu hiện hội chứng tăng urê máu
trên lâm sàng.
- Protein niệu bao giờ cũng có trong nước tiểu, trung bình
2-3 gam/24 giò. Có trường hơp cá biệt protein niệu tăng trên 3,5 gam/24 giờ. Rất
hiếm gặp hội chứng thận hư ở viêm cầu thận cấp.
Viêm cầu
thận cấp sau nhiễm liên cầu thường gặp ở trẻ em và tiên lượng tốt hơn ở người lớn.
- Khỏi hoàn toàn 80% ở trẻ em và ở người lớn là 60%.
- Chỉ sau vài ngày đến một tuần bệnh nhân đái nhiều dần, phù
giảm, nước tiểu táng dần dần, huyết áp trở về bình thường. Tuy nhiên hồng cầu
niệu, protein niệu có thể kéo dài 6 tháng đến 1 nám mới hết.
- Khoảng 10-20% chuyển thành viêm cầu thận mạn tính sau nhiều
nám, 2 thận teo dần. Thời gian dài hay ngắn tùy từng trường hơp và tùy theo từng
nguyên nhân gây bệnh, có thể 10-20 năm mới có suy thận mạn.
- Một số rất ít (1-2%) có thể chết trong đợt cấp do phù phổi
cấp, suy tim cấp, suy thận cấp, nhiễm khuẩn.
 |
Hình 2.2. Sơ đồ tiến triển của viêm cầu thận cấp |
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào
- Tiền sử có nhiễm khuẩn ở họng, ngoài da.
- Phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp.
- Protein niệu (+), hồng cầu niệu (+).
- Tăng sinh tế bào mao mạch lan tỏa.
- Đợt cấp của viêm cầu thận mạn dựa vào:
+ Tiền
sử và bệnh sử.
+ Bơm
hơi sau phúc mạc, chụp UIV, siêu âm hai thận nhỏ hơn bình thường.
- Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu với viêm cầu thận cấp
không do liên cầu:
+ Dựa
vào bệnh sử.
+ Cấy
vi khuẩn dịch mũi họng.
+ ASLO
và các kháng thể kháng liên cầu khác.
- Ăn nhạt và nghỉ ngơi trong thời gian bị bệnh.
- Dùng kháng sinh toàn thân khi còn dấu hiệu nhiễm trùng.
- Vệ sinh răng miệng hằng ngày.
- Sử dụng corticoid tùy từng trường hợp.
- Chăm sóc tốt các ổ nhiễm trùng ở da và họng.
- Giữ ấm về mùa lạnh và điều trị tốt khi bị viêm cầu thận cấp.
2. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN CẤP
Khi bệnh
nhân vào điều trị tại khoa, người điều dưỡng phải quan sát và đánh giá được
tình trạng của bệnh nhân kịp thời và có thái độ tiếp xúc tốt với bệnh nhân.
- Có bị nhiễm khuẩn, bị ho hay bị sốt trước khi bị bệnh
không?
- Có bị rối loạn tiêu hóa không?
- Có bị đau họng hay bị viêm da không?
- Nước tiểu bình thưòng hay ít, nước tiểu màu vàng hay đỏ?
- Trong gia đình đã có ai bị như vậy không?
- Bị như vậy lần đầu hay lần thứ mấy?
- Tình trạng tinh thần bệnh nhân, vấn đề đi lại của bệnh
nhân.
- Quan sát số lượng và màu sắc nước tiểu.
- Có thể quan sát thấy các dấu hiệu ngoài da như nhọt hay các
sẹo cũ.
2.1.3.
Nhận định bằng thăm khám
- Đo số lượng nước tiểu, màu sắc.
- Thực hiện các xét nghiệm cần thiết.
- Khám bụng, hô hấp và tim mạch của bệnh nhân.
2.1.4.
Thu thập các thông tin khác
- Thu nhận thông tin qua hồ sơ và qua gia đình bệnh nhân.
- Thu thập qua các xét nghiệm và cách thức điều trị trước đó.
Một số
chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân viêm cầu thận cấp:
- Số lượng nước tiểu ít do giảm mức lọc cầu thận.
- Tăng thể tích dịch do ứ nước và muối.
- Nguy cơ suy tim trái do táng huyết áp.
- Nguy cơ phù phổi cấp do suy tim.
Qua
khai thác các dấu chứng trên giúp cho người điều dưỡng có được chẩn đoán chăm
sóc. Người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp và đúc kết các dữ kiện để xác định
nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó đưa ra các chẩn đoán và lập ra kế hoạch
chăm sóc. Khi lập kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến toàn trạng bệnh nhân, đề
xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện
sau.
- Để bệnh nhân nghỉ ngơi thích hợp.
- Ăn đầy đủ năng lượng, hạn chế muối và nước uống theo chỉ định.
- Vệ sinh hàng ngày da và tai mũi họng, chú ý vùng da bị nhiễm
khuẩn.
- Cho bệnh nhân uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định.
- Làm các xét nghiệm theo yêu cầu.
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng.
- Theo dõi số lượng nước tiểu và màu sắc.
- Theo dõi một số xét nghiệm như: protein niệu, hồng cầu niệu,
điện tim, siêu âm, ure và creatinin máu, nếu có bất thường phải báo cho bác sĩ ngay.
- Bệnh nhân và gia đình cần phải biết về nguyên nhân, cách
phát hiện bệnh và thái độ xử trí cũng như cách chăm sóc bệnh viêm cầu thận cấp.
- Biết được tiến triển và các biến chứng của viêm cầu thận cấp,
cũng như cách phòng bệnh viêm cầu thận cấp.
2.4. Thực
hiện kế hoạch châm sóc
2.4.1.
Thực hiện chăm sóc cơ bản
- Đặt bệnh nhân nghỉ ngơi, nam đầu ở tư thế đầu cao.
- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động. Các đồ dùng các
nhân của bệnh nhân phải để môt nơi thật thuận tiện để bệnh nhân dễ sử dụng, hạn
chế đi lại nhiều. Việc nghỉ ngơi tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, đặc biệt
căn cứ vào lượng nước tiểu:
+ Dưới
300 ml/24 giờ, cho bệnh nhân nghỉ tuyệt đối tại giường và kê đầu cao.
+ Từ
300-500 ml/24 giờ, bệnh nhân có thể đi lại khi cần thiết.
+ Trên
500 ml/24 giờ, bệnh nhân có thể đi lại và làm những việc nhẹ nhàng.
- Luôn giữ ấm cơ thể bệnh nhân, không dùng nước lạnh tắm hay
rửa tay chân vì ngưòi bệnh có thể dễ bị viêm cầu thận do lạnh khi bệnh nhân
đang bị nhiễm liên cầu.
+ Nước
uống: cần cán cứ vào tình trạng phù, nếu phù ít chỉ xuất hiện ở mắt cá hay ở mi
mắt thì lượng nước đưa vào kể cả án và uống trong ngày khoảng 500 ml và công
thêm với lượng nước tiểu trong 24 giờ. Nếu bệnh nhân bị phù nhiều thì lượng nước
đưa vào kể cả ăn và uống khoảng 300 ml công với lượng nước tiểu trong ngày.
+ Lượng
đạm: cán cứ vào tình trạng ure máu có ở trên bệnh nhân, nếu:
* Ure máu dưới 0,5g/l có thể cho bệnh nhân ăn nhiều đạm thực
vật, ít đạm động vật. Số lượng đạm đưa trong một ngày vào khoảng 0,25g/kg trong
lượng cơ thể.
* Ure máu từ 0, 5 đến 1g/l, nên dùng đạm thực vật, không dùng
đạm động vật và lượng đạm đưa vào trong ngày ít hơn 0,25g/kg trọng lượng.
* Ure máu trên 1g/l chế đô ăn chủ yếu là glucid và môt số acid
amin cần thiết.
+ Muối:
hạn chế lượng muối đưa vào khoảng dưới 1g/ngày, cần chú ý các trường hợp phù
nhiều và tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân. Hạn chế các chất có nhiều kali
nhất là chuối và cam khi bệnh nhân có tình trạng tăng kali máu hay lượng nước
tiểu trong ngày ít hoặc bệnh nhân có suy thận.
+ Vệ
sinh hàng ngày cho bệnh nhân: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da để tránh các ổ
nhiễm khuẩn, phát hiện sớm các ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh
nhân. Áo, quần, vải trải giường và các vật dụng khác phải luôn đươc sạch sẽ. Nếu
có ổ loét trên da phải rửa sạch bằng nước oxy già hoặc xanh methylen.
- Thực
hiện đầy đủ các y lệnh khi dùng thuốc: các thuốc tiêm, thuốc uống hoặc thuốc
bôi. Trong quá trình dùng thuốc nếu có bất thường phải báo bác sĩ.
+ Các
xét nghiệm về máu như: ure, creatinin, điện giải đồ, ASLO.
+ Các
xét nghiệm về điện tim, siêu âm bụng....
+ Các
xét nghiệm về nước tiểu: hàng ngày phải theo dõi kỹ số lượng nước tiểu và màu sắc.
Lấy nước tiểu xét nghiệm phải đảm bảo đúng quy trình. Các xét nghiệm cần làm
là: protein, ure, creatinin, tế bào vi trùng...
- Dấu hiệu sinh tồn: hàng ngày phải theo dõi sát tình trạng mạch,
nhiệt, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân. Chú ý tình trạng huyết áp.
- Theo dõi các triệu chứng khác:
+ Nước
tiểu: theo dõi về số lượng, màu sắc.
+ Cân
nặng để đánh giá tình trạng phù.
+ Điện
tâm đồ, chức năng thận, protein niệu...
- Theo dõi các biến chứng của viêm cầu thận cấp.
- Để bệnh nhân và gia đình biết về tình hình bệnh tật.
- Các biến chứng có thể xảy ra khi bị viêm cầu thận cấp.
- Để bệnh nhân biết về chế độ nghỉ ngơi và sinh hoạt.
- Cần có chế độ ăn, uống thích hơp.
- Có chế độ nghỉ ngơi và làm việc thích hơp.
- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, chú ý răng, miệng, da và tai mũi họng.
- Điều trị triệt để các ổ nhiễm trùng.
- Đăng ký theo dõi và định kỳ tái khám.
Đánh
giá tình trạng bệnh nhân sau khi đã thực hiện y lệnh và thực hiện kế hoạch chăm
sóc so với lúc ban đầu, xem những vấn đề gì tốt, vấn đề gì còn tồn tại, hay vấn
đề gì mới phát sinh của người bệnh để đánh giá và bổ sung vào kế hoạch chăm
sóc, cụ thể:
- Đánh giá tình trạng phù có cải thiện không?
- Đánh giá số lượng, màu sắc của nước tiểu so với ban đầu.
- Các dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt tình trạng tăng huyết áp)
có gì bất thường hay tốt lên không?
- Vấn đề giáo dục sức khoẻ như thế nào?
- Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có được thực hiện và có
đáp ứng đươc với yêu cầu của ngưòi bệnh không.
- Những vấn đề sai sót hoặc thiếu cần bổ sung vào kế hoạch
chăm sóc để thực hiện.
LƯỢNG GIÁ
1. Kể được các nguyên nhân của viêm cầu thận cấp.
2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của viêm cầu thận
cấp.
3. Đánh dấu x vào câu trả lời đúng sau:
A. □ Viêm cầu thận cấp thưòng xảy ra ở tuổi sơ sinh.
B. □ Viêm cầu thận cấp xảy ra sau khi nhiễm liên cầu.
C. □ Viêm cầu thận cấp là bệnh tự miễn.
D. □ Chế đô án thưòng giảm muối trong chăm sóc viêm cầu thận
cấp.
E. □ Viêm cầu thận cấp cần được nghỉ ngơi tuyệt đối khi còn bị
phù.
f. □ Tăng huyết áp thưòng xuất hiện khi viêm cầu thận cấp.
4. Chọn câu trả lời đúng nhất:
4.1. Viêm cầu thận cấp tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn là:
b. 55%
c. 60%
d. 65%
e. 70%
4.2. Lượng muối đưa vào trong các trường hợp phù nhiều ở bệnh
nhân bị viêm cầu thận cấp (g/24h)
a. 0,5
b. 1
c. 1,5
d. 2
e. 2,5
4.3. (A) Viêm cầu thận cấp là môt thương tổn của cầu thận, đặc
trưng với sự xuất hiện hồng cầu niệu, protein niệu, phù và táng huyết áp. Vì Vậy (B) Khi chăm sóc bệnh nhân bị viêm cầu thận
cần cho bệnh nhân ăn lạt và hạn chế nước.
a. A và B đúng, A và B có liên quan nhân quả
b. A và B đúng, A và B không liên quan
* Trong Quyển sách Điều dưỡng nội tập 2, có 22 bài chăm sóc sẽ được cập nhật đầy đủ. Tài liệu là sách đã cũ, Blog Học Chia sẻ chỉ cập nhật bài viết nguyên bản chưa cập nhật mới về các số liệu. Hy vọng chỉ giúp các bạn về kiến thức nền cơ bản. Chúng ta cần tìm hiểu bài trên mục lục hãy chọn vào tên bài, sẽ chuyển đến bài chăm sóc cần đọc.
* Bạn có thể Đọc thêm:
