Báo cáo khảo sát rối loạn nhịp thất
Bài báo cáo nghiên cứu khoa học của nhóm Bác sĩ khoa Tim mạch Lão học - Bệnh viện Tim Mạch An Giang thực hiện vào năm 2014.
BƯỚC ĐẦU KHẢO SÁT RỐI LOẠN NHỊP THẤT
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG
Điêu Thanh Hùng, Ngô Sĩ Ngọc, Trần Thị Thúy Phượng, Chau Sol Kunh
Khoa Tim mạch Lão học - Bệnh viện Tim mạch An Giang.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Bước đầu đánh giá tỷ lệ rối loạn nhịp thất (RLNT), mối liên quan giữa RLNT với một số yếu tố, tỷ lệ điều trị thành công RLNT trên người bệnh suy tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Nghiên cứu 43 người bệnh suy tim có RLNT tại Bệnh viện Tim mạch An Giang. Kết quả: Tuổi trung bình 67.4 + 16.5, tuổi cao nhất 116 tuổi, thấp nhất 30 tuổi. Tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất( NTTT) lần lượt là: 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Mối liên quan giữa bệnh tim thiếu máu cục bộ( BTTMCB) với rung thất có OR = 13.16( p = 0.02). Tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị RLNT: 100%. Kết luận: Tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT trên bệnh nhân suy tim lần lượt là : 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Có mối liên quan giữa BTTMCB với rối loạn nhịp rung thất (OR=13.16, P = 0.02). Các phương pháp điều trị RLNT đều thành công 100%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 - 400.000 người đột tử, 80% có liên quan đến bệnh tim mạch trong đó đột tử do rối loạn nhịp tim chiếm khoảng 30-50%. [1].
Ở Việt Nam, tử vong có liên quan đến RLNT tại Viện Tim TPHCM là 32,85%.[2].
Cơ chế phát sinh rối loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim bao gồm: sự mất ổn định về điện học xảy ra ở ranh giới giữa vùng sẹo sau nhồi máu cơ tim và vùng cơ tim bình thường, mất thăng bằng hệ thần kinh tự động, những thay đổi điện học của tổ chức, sự hình thành tổ chức của xơ sẹo, mất liên kết giữa các tế bào với với sự xuất hiện của các block một chiều và dẫn truyền chậm.
Theo như nghiên cứu của Francsis, NTTT nhịp đôi, đa dạng chiếm khoảng 71- 95% bệnh nhân suy tim và 28- 80 % bệnh nhân suy tim có cơn nhịp nhanh thất không dai dẵng [ 3]. Rối loạn nhịp thất không có triệu chứng và có triệu chứng là một biến chứng thường xuyên và đây cũng là yếu tố tiên lượng đột tử do tim trên bệnh nhân suy tim.
RLNT cũng thường gặp trên những bệnh nhân có rối loạn điện giải do sự mất cân bằng trong hoạt động điện sinh lý của tế bào cơ tim, nhất là đối với các ion kali và magie[9].
Việc phát hiện sớm cũng như xử trí đúng rối loạn nhịp thất sẽ giúp hạn chế biến chứng và tử vong trên người bệnh suy tim . Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Bước đầu đánh giá tỷ lệ xuất hiện RLNT, mối liên quan giữa RLNT với một số yếu tố, tỷ lệ điều trị thành công RLNT trên bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Tim mạch An Giang
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Đối tượng:
Tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán suy tim có RLNT được ghi nhận trên điện tim ( ECG) 12 chuyển đạo hoặc Holter ECG 24giờ.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu :
Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều được khám lâm sàng; thực hiện ECG 12 chuyển đạo lúc mới vào viện, lúc phát hiện rối loạn nhịp và sau khi xóa RLNT; mắc holter ECG 24giờ ; mắc monitor theo dõi suốt quá trình điều trị rối loạn nhịp; thực hiện các cận lâm sàng cần thiết khác để chẩn đoán và theo dõi cho từng người bệnh.
Các biến số :
1. Tuổi, giới
2. Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện.
3. Ion đồ, hs- troponinT, NT- proBNP
4. Các RLNT ghi nhận trên ECG 12 chuyển đạo ngoại biên, Hoter ECG 24 giờ.
5. Kết quả chụp X quang tim phổi thẳng, siêu âm tim.
6. Phương pháp điều trị và thời gian xóa được RLNT.
Phương pháp thống kê
Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows. Các biến liên tục được trình bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ. So sánh các tỷ lệ bằng bằng phép kiểm Chi bình phương. So sánh giá trị trung bình bằng phép kiểm t. Tìm mối liên quan giữa các biến bằng phép phân tích hồi qui logistic đa biến. Ngưỡng có ý nghĩa thông kê của phép kiểm là p < 0.05.
KẾT QUẢ
- Tuổi trung bình: 67.4 + 16.5, tuổi cao nhất: 116, tuổi thấp nhất: 30
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tỉ lệ ( % )
| |
- Nữ
|
22/21 ( 51.2)
|
- Phân độ suy tim ( NYHA )
+ Độ 1
+ Độ 2
+ Độ 3
|
7/43 (16.3)
16/43 (37.2)
20/43 ( 46.5)
|
- Nguyên nhân suy tim
| |
1. Tăng huyết áp
- Độ 1
- Độ 2
- Độ 3
|
14/43 (32.6)
4/43 (9.3)
6/43 (14.0)
|
2. Bệnh van tim hậu thấp
|
8/43 (18.6)
|
3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ
( BTTMCB)
- BTTMCB mạn tính
- Nhồi máu cơ tim cấp
|
26/43 (60.5)
8/43 (18.6)
|
Bảng 2. Đặc điểm rối loạn nhịp thất của mẫu nghiên cứu
Tỉ lệ
| |
- Rung thất
|
7/43 ( 16.3)
|
- Xoắn đỉnh
|
6/43 ( 14.0)
|
- Nhanh thất
+ Dai dẳng
|
5/43 (11.7)
3/43 ( 6.4)
|
- Ngoại tâm thu thất
+ nhịp đôi
+ nhịp ba
+ chuỗi ( 2 phức bộ QRS đi liền nhau)
+ Đơn dạng
+ Đa dạng
|
31/43 (72.1)
13/43 (30.2)
2/43 (4.7)
4/43 (9.3)
21/43 (25.6)
5/43 (11.7)
|
- NTTT chiếm tỉ lệ cao nhất : 72.1%. Trong nhóm NTTT, NTTT nhịp đôi chiếm tỉ lệ cao nhất ( 30.2%).
- 6 trường hợp có xoắn đỉnh có nồng độ kali máu lần lượt là 3.2 ; 3.1 ; 3.5 ; 3.6 ; 2.7 ; 2.9 (mmol/L).
Yếu tố
|
OR
|
95%CI
|
p
|
- Giới
- Tuổi
- THA
- Bệnh van tim hậu thấp
- BTTMCB
- Kali máu
|
0.56
0.97
0.12
0.83
13.16
0.13
|
0.04 – 6.79
0.91 – 1.04
0.01 – 2.02
0.05 – 14.14
1.51 – 119.90
0.01 – 3.36
|
0.64
0.37
0.14
0.89
0.02
0.23
|
- OR: Odds ratio : tỉ suất chênh
- 95% CI : khoảng tin cậy 95%
- Có mối liên quan giữa BTTMCB và rung thất( OR= 13.16, p= 0.02).
- Phân tích hồi qui logistic đa biến: mối liên quan giữa xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT với các yếu tố theo bảng 3: không có ý nghĩa thống kê ( p>0.05).
Rung thất
|
Xoắn đỉnh
|
Nhanh thất
|
NTTT
| |
- Tỷ lệ sốc điện
- Tỷlệ sử dụng Lidocain
- Tỷ lệ sử dụng Amiodaron
- Tỷ lệ sử dụng biện pháp khác(*)
|
9/9(100%)
|
6/6(100%)
|
1/5(20%)
3/5(60%)
1/5(20%)
|
13/28(46%)
13/28(46%)
2/28(8%)
|
(*) Biện pháp khác : sử dụng Magnesium sulfate và kali clorua truyền tĩnh mạch.
Bảng 5. Thời gian xóa được rối loạn nhịp thất
Rối loạn nhịp
|
Thời gian trung bình
|
Thời gian ngắn nhất
( phút)
|
Thời gian dài nhất
( phút )
|
Rung thất (n:9)
|
14.8 +/- 12.7
|
03
|
45
|
Xoắn đỉnh (n:6)
|
3.0 +/- 1.6
|
01
|
05
|
Nhanh thất (n:5)
|
62.4 +/- 57.1
|
02
|
12
|
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 43 người bệnh suy tim có rối loạn nhịp thất, tuổi trung bình là 67.4 + 16.5, cao nhất: 116 tuổi, thấp nhất : 30 tuổi. Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ suy tim độ 3 theo NYHA chiếm tỷ lệ cao nhất: 46.5%, suy tim độ 1 chiếm tỷ lệ thấp nhất: 16.3 %. Trong các nguyên nhân gây suy tim, BTTMCB chiếm tỷ lệ cao nhất, với tỷ lệ lần lượt của BTTMCB mạn tính và nhồi máu cơ tim cấp là 60.5% và 18.6% ; tiếp theo là nguyên nhân tăng huyết áp đứng hàng thứ hai: 55.9%, thấp nhất là nguyên nhân bệnh van tim: 18.6% ( bảng 1).
NTTT xuất hiện ở 70-95% người bệnh suy tim [5,6,7,8], NTTT là yếu tố dự báo đột tử do tim. Trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cũ, NTTT là một nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong [9]. Trong nghiên cứu này, NTTT chiếm tỷ lệ cao nhất 72.1%, phù hợp với các nghiên cứu trên, trong đó NTTT nhịp đôi chiếm tỷ lệ cao nhất 30.2% (bảng 2).
Nhịp nhanh thất không dai dẳng ( cơn kéo dài dưới 30 giây) xuất hiện ở 50-80% ngưởi bệnh suy tim[5,8,11] cũng là một yếu tố dự báo rối loạn nhịp nặng hơn và tử vong. Tỷ lệ nhịp nhanh thất không dai dẳng trong nghiên cứu là 4.6% thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Tỷ lệ nhịp nhanh thất dai dẳng (NNTDD) thường xuất hiện < 5% người bệnh suy tim [5,8,11], chỉ số này trong nghiên cứu của chúng tôi là 6.4% (bảng 2). Người bệnh suy tim có NNTDD đi kèm sẽ có nguy cơ cao bị đột tử do tim[12,13].
Rung thất và xoắn đỉnh trong nghiên cứu này chiếm ti lệ khá cao lần lượt là 16.3% và 14%. Đây là hai loại rối loạn nhịp nguy hiểm cần điều trị cấp cứu ngay. Trong đó, 6 trường hợp có xoắn đỉnh đều có nồng độ K+ trong huyết thanh thấp hoặc gần giới hạn dưới của mức bình thường.
BTTMCB làm thay đổi hoạt động điện sinh lý màng tế bào cơ tim, làm thay đổi thời gian hồi cực, làm tăng tính tự động của tế bào cơ tim, từ đó dẫn đến tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử [11]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mối liên quan giữa rung thất và BTTMCB có ý nghĩa thống kê với OR = 13.16 (p= 0.02 (bảng 3).
Khi rung thất xuất hiện cần sốc điện không đồng bộ ngay. 9 trường hợp trong nghiên cứu này đều được sốc điện không đồng bộ ngay và tỉ lệ thành công là 100%. Thời gian xóa được rung thất dài nhất là 45 phút do phải sốc điện nhiều lần xen kẽ với xoa bóp tim ngoài lồng ngực (bảng 4-5).
6 trường hợp xoắn đỉnh trong nghiên cứu này đều đi kèm với nồng độ K+ huyết thanh thấp hoặc cận kề với giới hạn dưới, nên điều trị bằng tiêm mạch magnesium sulfate đi kèm truyền tĩnh mạch magnesium sulfate và kali clorua. 100% xoắn đỉnh đều được xóa , tái lập nhịp xoang. Thời gian trung bình xóa xoắn đỉnh trong nghiên cứu là 3.0 + 1.6 phút (bảng 2,3).
Nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc làm tình trạng suy tim, đau ngực nặng thêm, cần sốc điện đồng bộ ngay. Ngoài ra, hầu hết các thuốc chống loạn nhịp đều có đặc tính inotrop âm, có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim và tự thân các thuốc này có khả năng sinh ra rối loạn nhịp. Riêng Amiodaron có thể cải thiện tỉ lệ sống còn của người bệnh suy tim có RLNT [ 6,8,9,10]. Trong nghiên cứu này có 5 người bệnh có nhịp nhanh thất trong đó có 3 người được dùng Lidocain, một người được dùng Amiodaron đường tĩnh mạch, một người được sốc điện đồng bộ do có rối loạn huyết động. Kết quả xóa được nhịp nhanh thất 100%. Thời gian xóa được nhịp nhanh thất dài nhất là 120 phút (bảng 4,5).
Điều trị NTTT trên người bệnh suy tim cần điều trị suy tim bằng các biện pháp cơ bản: thuốc ức chế bêta, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và thuốc kháng aldosteron. Nếu thuốc ức chế bêta làm xấu đi các triệu chứng suy tim, có thể dùng Amiodaron để thay thế. Các thuốc chống loạn nhịp khác không nên dùng thường qui do có thể làm nặng thêm tình trạng RLNT [5,6,7,8]. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ sử dụng Lidocain và Amiodaron trong điều trị ngoại tâm thu thất đều là 46%, kết quả đều xóa được 100% NTTT ( bảng 4,5). Riêng hai trường hợp có NTTT đi kèm giảm K+ huyết thanh, khi được bù K+ qua đường tĩnh mạch vẫn xóa được NTTT.
Bước đầu nghiên cứu 43 trường hợp suy tim có RLNT, kết quả nghiên cứu cho thất tỷ lệ rung thất, xoắn đỉnh, nhịp nhanh thất, NTTT lần lượt là : 16.3%, 14%, 11.7% và 72.1%. Có mối liên quan giữa BTTMCB với rối loạn nhịp rung thất (OR=13.16, P = 0.02). Các phương pháp điều trị rối loạn nhịp thất đều thành công 100%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Crawford MH, Bernstein SJ , Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for Ambulatory Electrocardiography. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ( Committee to revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography ). Developed in collaboration winh the North American Society for Pacing an Electrophysiology. Journal of the American College of Cardiology 1999,35
2. Phạm Thái Giang. Nghiên cứu rối loạn nhịp tim. Luận văn tiến sỹ Y học. Viện nghiên cứu Khao học Y Dược Lâm sàng 108.2011
3. Claire. E . Sommargren ( 2002). Electrocardiographic adnormalities in patiebts with subarachnoid haemorrhage American Joundal of erictical care, Junuarg 2002 Volume 11. No.1
4. Sinh lý hệ tim mạch, Sinh lý học y khoa tập I, Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Bộ môn sinh lý nhà xuất bản Y học năm 2005.tr.5-8.
5. Teerlink JR, Jalaluddin M, Anderson S, et al. Ambulatory ventricular arrhythmias in patients with heart failure do not specifically predict an increased risk of sudden death. PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation) Investigators. Circulation 2000; 101:40.
11. Nguyễn Thanh Hiền, Trương Vệ Quyên. Chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp thất trong suy tim. Chuyên đề Tim mạch học tháng 1-2013
13. Milner PG, Dimarco JP, Lerman BB. Electrophysiological evaluation of sustained ventricular tachyarrhythmias in idiopathic dilated cardiomyopathy. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11:562.
